Диагностические возможности применения конусно- лучевой компьютерной томографии в оториноларингологии и челюстно-лицевой хирургии

А. А. Зубарева
д. м. н., ассистент кафедры оториноларингологии СПбГМУ им. академика И. П. Павлова

М. А. Шавгулидзе
к. м. н., ассистент кафедры оториноларингологии СПбГМУ им. академика И. П. Павлова

М. А. Чибисова
д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии СпбИНСТОМ

А. Л. Дударев
д. м. н., профессор кафедры рентгенологии в стоматологии СПбИНСТОМ

На основании анализа данных комплексного клинико-лучевого исследования (магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, цифровая объемная томография) выделены три клинические формы воспалительных заболеваний лицевого черепа и предложены изменения алгоритмов диагностического обследования пациентов в оториноларингологии, а также сформулированы показания для лучевого исследования пациентов с различными заболеваниями средней зоны лицевого отдела головы.

Отмечена высокая эффективность и информативность применения цифровой объемной томографии (конусно-лучевая компьютерная томография, 3ДКТ) в дифференциальной диагностике различных риногенных и одонтогенных воспалительных заболеваний околоносовых пазух и полости носа, планировании и оценке результатов лечения в челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии.

Актуальность проблемы

Инфекционно-воспалительные заболевания околоносовых пазух и полости носа, несмотря на их активное изучение, являются актуальными и в настоящее время. Они, особенно верхнечелюстные синуситы, часто встречаются среди населения, имеют тенденцию к хронизации, отягощению течения ряда системных заболеваний (эндокардит, инфаркт миокарда, инсульт, бронхиальная астма) и развитию гнойных осложнений (абсцесс головного мозга, тромбоз кавернозного синуса, сепсис, медиастинит) (Вафина Е. А., 2001; Пискунов Г. З. и др., 2003; Пискунов Г. З., Пискунов С. З., 2006; Mygind N., 1995).

Актуальность совершенствования методов профилактики, диагностики и лечения острой и хронической одонтогенной инфекции определяется высокой частотой заболеваний пульпы, периодонта, пародонта, а также тяжестью осложнений, связанных с развитием разлитого гнойного воспаления, микробной интоксикацией и сенсибилизацией организма, повышением риска развития очагово-обусловленной патологии (Соловьев М. М. и соавт., 2004; LiX. Et al., 2000).

Современная диагностика и лечение воспалительных заболеваний лицевого черепа является одной из наиболее сложных проблем оториноларингологии, челюстно-лицевой хирургии и стоматологии. Эта проблема имеет, по меньшей мере, два аспекта.

Во-первых, широкая распространенность очаговой рино-одонтогенной инфекции во всех возрастных и социальных группах и поздняя ее диагностика приводит к серьезным нарушениям здоровья и социального статуса пациентов.

Во-вторых, внедрение в оториноларингологическую и челюстно-лицевую практику новых методов лечения, ориентированных на микрохирургическую технику, и ставящих перед собой цель сохранения функции пораженного органа, требует точного знания, помимо патологии, индивидуальной его анатомии еще перед оперативным вмешательством (Плужников М. С. и др., 2005).

Участие верхней челюсти в формировании полости носа, околоносовых пазух и зубочелюстного аппарата определяет высокую частоту поражения и особенности патогенеза, клиники и лечения больных с инфекционно-воспалительными заболеваниями средней зоны лицевого отдела головы. Входными воротами для возбудителей инфекционно-воспалительных процессов в этих анатомических структурах могут быть как дефекты слизистой оболочки полости носа, верхней челюсти, так и дефекты твердых тканей зуба, зубодесневого прикрепления.

Наличие первичного инфекционно-воспалительного очага в одной из указанных анатомических структур часто сопровождается распространением воспалительного процесса на смежные анатомические структуры: из полости носа — на верхнечелюстной синус; из верхнечелюстного синуса — на костные структуры верхней челюсти, околочелюстные мягкие ткани. Это обстоятельство требует от врача междисциплинарного мышления и междисциплинарного сотрудничества при решении вопросов дифференциальной диагностики, планирования лечения, проведении лечебных и реабилитационных мероприятий (Васильев А. Ю. и соавт., 2007).

Входными воротами для возбудителей инфекционно-воспалительных процессов средней зоны лицевого отдела головы могут быть как дефекты слизистой оболочки полости носа, верхней челюсти, так и дефекты твердых тканей зуба, зубодесневого прикрепления

До настоящего времени не изучены методические подходы и основные этапы комплексного клинико-лучевого исследования больных с очаговой инфекцией полости носа, околоносовых пазух и зубочелюстной области. Не разработаны дифференциально-диагностические критерии (качественный и количественный денситометрический анализ) риногенной, одонтогенной и смешанной формы инфекции. Не проведен сравнительный анализ диагностической информативности современных методов компьютерной лучевой диагностики (МРТ с цифровым анализом изображения и локальной денситометрией, трехмерной рентгеновской компьютерной томографии) при данной патологии. Не разработан диагностический алгоритм обследования больных с рино-одонтогенной инфекцией.

Роль и значение методов лучевой диагностики для консервативного и хирургического лечения больных с инфекционно-воспалительными заболеваниями околоносовых пазух, полости носа и зубочелюстной области до настоящего времени еще изучены недостаточно. Не разработана лечебная тактика в зависимости от локализации, остроты и распространенности инфекционно-воспалительного процесса в структурах средней зоны лицевого отдела головы (Чибисова М. А., Зубарева А. А., 2010, 2011).

Цель исследования

Совершенствование диагностики и лечения рино-одонтогенной инфекции лицевого черепа.

Задачи исследования

  1. Проанализировать новые методические подходы и основные этапы комплексного клинико-лучевого обследования больных с острой и хронической инфекцией околоносовых пазух, полости носа и зубочелюстной области.
  2. Уточнить и систематизировать дифференциально-диагностические критерии и клинико-лучевую симптоматику риногенной, одонтогенной и смешанной инфекции лицевого черепа.
  3. Провести анализ информативности компьютерных методов лучевой диагностики (рентгеновской компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии с локальной оптической денситометрией, цифровой объемной томографии (3ДКТ) при воспалительных заболеваниях средней зоны лицевого отдела головы.
  4. Показать значение методов цифровой лучевой диагностики для консервативного и хирургического лечения больных с инфекционно-воспали­тельной патологией лицевого черепа.
  5. Разработать диагностический алгоритм комплексного клинико-лучевого обследования больных с рино-одонтогенной инфекцией лицевого черепа.
  6. Уточнить методику и тактику (регламенты) лечения больных с очаговой инфекцией средней зоны лицевого отдела головы в зависимости от локализации, остроты и распространенности воспалительного процесса.

Материал и методы исследования

Материалы настоящего исследования являются результатом комплексного клинико-инструментального и лучевого обследования 798 больных с очаговой инфекцией лицевого черепа: 410 больных с очаговой риногенной инфекцией (острые и хронические риносинуситы) и 388 пациентов с воспалительными и кистозно-полипозными заболеваниями зубочелюстной области (одонтогенная и смешанная инфекция).

До сих пор не разработана лечебная тактика в зависимости от локализации, остроты и распространенности инфекционно-воспалительного процесса в структурах средней зоны лицевого отдела головы

В группу исследования были включены больные, проходившие лечение в стационаре и амбулаторно в клиниках оториноларингологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, а также пациенты, лечившиеся амбулаторно (стоматологические клиники ГК «МЕДИ»). Исследование проводилось в период 2001—2008 гг. на следующих базах: кафедра и клиника оториноларингологии, кафедра и клиника хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, кафедра рентгенологии и радиологии СПБГМУ им. акад. И. П. Павлова, кафедра рентгенологии в стоматологии НОУ ДПО «СПбИНСТОМ» ГК «МЕДИ».

При этом выполнен текущий и ретроспективный анализ данных клинического материала (истории болезней стационарных больных, амбулаторные карты пациентов) и лучевого компьютерного архива (CD-диски с результатами КТ, 3ДКТ, МРТ, а также оцифрованные пленочные рентгенотомограммы околоносовых пазух, полости носа и зубочелюстной области). Цифровой анализ изображений выполняли по разработанной стандартизированной программе (негативный снимок, амплитудный рельеф, цветовое раскрашивание, оптическая денситометрия и денситография) на портативных персональных компьютерах Nokia, Asus.

Средний возраст наших пациентов составил 49,4±14,1 года, то есть в основном лица активного, трудового возраста. Мужчин было 54,7 %, женщин — 45,3 %.

Все наблюдавшиеся нами больные с инфекционно-воспалительными заболеваниями средней зоны лицевого отдела головы были распределены на три клинические группы:

  • I. Очаговая риногенная инфекция (риносинуситы, риногенный верхнечелюстной синусит).
  • II. Очаговая одонтогенная инфекция (одонтогенный верхнечелюстной синусит).
  • III. Смешанная форма инфекции (сочетание одонтогенного и риногенного синусита).

Критериями включения больных в группу I (410 наблюдений) были:

  • наличие острого или хронического инфекционно-воспалительного очага в полости носа и/или носоглотке;
  • временное или стойкое нарушение функции соустьев ОНП с полостью носа, приводящее к нарушению аэрации околоносовых синусов;
  • временное или стойкое нарушение носового дыхания;
  • временное (отек) или стойкое (пристеночная гиперплазия, кистозная или полипозная перестройка) изменение эпителиальной выстилки ОНП;
  • отсутствие у больных указанных подгрупп патологии со стороны зубочелюстной области или наличие неосложненного кариеса отдельных зубов верхней челюсти, без наличия обострения хронического околоверхушечного воспалительного процесса.

Критериями включения больных в группу II (258 наблюдений) — больные одонтогенным верхнечелюстным синуситом — были:

  • наличие острого и хронического одонтогенного (деструктивного) инфекционно-воспалительного процесса в субантральном отделе альвеолярного отростка верхней челюсти и прилежащих к ней мягких тканях;
  • наличие пломбированного материала, стержневых инструментов в верхнечелюстной пазухе, проникших туда во время эндодонтического лечения зубов по поводу периодонтита;
  • наличие ороантрального и назоантрального сообщений, возникших после удаления зубов верхней челюсти;
  • наличие в верхнечелюстной пазухе зуба или корня зуба;
  • наличие в верхнечелюстном синусе дентальных имплантатов.

Критериями включения больных в группу III (130 наблюдений) — больные со смешанной инфекцией средней зоны лицевого отдела головы — были:

  • нарушение целостности замыкательной костной пластинки дна верхнечелюстной пазухи и наличие симптомов одонтогенного синусита, в том числе выделения из полости носа с сахарозным (кариозным) запахом;
  • наличие очагов одонтогенной инфекции в субантральном отделе альвеолярного отростка верхней челюсти;
  • наличие симптомов риногенного синусита, в том числе стойкое нарушение носового дыхания (снижение обоняния).

Данные о распределении наблюдавшихся нами больных по патогенезу риногенного, одонтогенного и смешанного синусита проведены в табл. № 1 и 2.

Таблица № 1. Распределение больных риногенными формами синуситов по патогенезу

Нозологические формы риногенной инфекции Количество наблюдений
абс. %
Острый синусит: • катаральный 45 11,0
• гнойный 70 17,1
Хронический синусит: • гнойный 101 24,6
• пристеночно-гиперпластический 47 11,5
• полипозный 60 14,6
• кистозный 87 21,2
ВСЕГО 410 100

Таблица № 2. Распределение больных одонтогенными и смешанными формами синуситов по патогенезу

Нозологические формы одонтогенной и смешанной инфекции Количество
наблюдений
абс. %
Верхушечный периодонтит (гранулирующий, гранулематозный, кистогранулема) 106 27,7
Периостит, остеомиелит лунок зубов верхней челюсти 61 15,7
Кистозные образования (нагноившиеся одонтогенные кисты: корневые, фолликулярные, зубосодержащие) 72 18,6
Абсцедирующий пародонтит (локальный или распространенный) 27 6,9
Ретинированные зубы, абсцессы и флегмоны мягких тканей 26 6,7
Осложнения консервативного и хирургического лечения зубов (наличие ОАС, НАС после удаления зубов верхней челюсти, наличие в пазухе зуба, корня зуба, имплантатов, пломбировочного материала) 96 24,7
ВСЕГО 388 100

Таблица демонстрирует, что возникновению риногенного (чаще всего верхнечелюстного) синусита предшествовали хронические риносинуситы — 295 (72,2 %), в особенности гнойный — 101 (24,6 %) и кистозный — 87 (21,2 %). В 27,8 % наблюдений имел место острый воспалительный процесс.

Как видно из таблицы № 2, возникновению одонтогенного и смешанной формы верхнечелюстного синусита значительно чаще предшествовали хронический верхушечный периодонтит (в стадии ремиссии/обострения) — 106 (27,7 %) и погрешности в технике лечения и удаления зубов (инфицирование верхнечелюстной пазухи при проталкивании в синус масс распада пульпы, пломбировочного материала, корней зуба, перфорации дна пазухи при удалении зуба) — 96 (24,7 %) (p< 0,05), нагноение одонтогенных кист — 72 (18,6 %) и остеомиелит альвеолярных лунок зубов верхней челюсти — 61 (15,7 %). Среди «причинных зубов» превалировали моляры (первый и второй) верхней челюсти.

Клинико-инструментальное обследование больных с патологией средней зоны лицевого отдела головы предусматривало:

  1. Анализ клинического материала (опрос пациентов, сбор данных по амбулаторным и электронным картам, историям болезни, оценка лабораторных исследований).
  2. Инструментальные методы исследования, используемые в практике оториноларинголога, челюстно-лицевого хирурга и стоматолога (передняя и задняя риноскопия, стоматофарингоскопия с составлением зубной формулы, непрямая ларингоскопия, отоскопия).
  3. Эндоскопические методы в ринологии и исследовании ротовой полости пациентов с помощью видеосистем, электроодонтометрия.

Объем проведенных исследований с использованием методов лучевой диагностики представлен в табл. № 3.

Таблица № 3. Сведения о частоте использования методов компьютерной лучевой диагностики

Методы лучевой диагностики Число
больных
Цифровая панорамная зонография (ортопантомография) зубочелюстной области, околоносовых пазух, полости носа 498
Цифровая полипозиционная дентальная рентгенография с компьютерной обработкой изображения по стандартизированному протоколу 405
Магнитно-резонансная томография с цифровым анализом изображения и локальной денситометрией 210
Традиционная КТ и цифровая объемная томография (3ДКТ) 703

Цифровую внутриротовую рентгенографию зубов с компьютерной обработкой изображения по стандартизированному протоколу выполняли на радиовизиографах Heliodent DS (фирма Sirona-Siemens, Германия) и Trophi (Франция).

Цифровую панорамную зонографию зубочелюстной области, околоносовых пазух и полости носа проводили на ортопантомографе Orthophos DS Plus Ceph (фирма Sirona-Siemens, Германия).

Рентгеновскую компьютерную томографию выполняли на компьютерных томографах 3—4-го поколений Xpeed и Asteion (Toshiba, Япония). Получение информативного изображения околоносовых пазух, полости носа и зубочелюстной области обеспечивалось выбором оптимальных физико-технических условий сканирования, правильной укладки больного и применением специальных методов анализа КТ-срезов. Напряжение генерирования излучения 120—125 кВ, шаг сканирования — 2 мм, толщина томографического «среза» — 1 мм. Положение пациента — лежа на спине. Оптимальные укладки: аксиальная и фронтальная.

Мы смогли разработать и внедрить в диагностический процесс оптимальные «органоориентированные» методики 3ДКТ и МРТ лицевого черепа, благодаря которым удавалось получать максимально информативные томограммы как с точки зрения визуального, так и количественного денситометрического анализа.

Модифицированную методику магнитно-резонансного исследования (изобретение — Роспатент RU2210308C2) у пациентов с воспалительными заболеваниями средней зоны лицевого отдела головы выполняли на аппарате Magnetom Impact фирмы «Сименс» (Германия) с высокой (1,0 Т) индукцией магнитного поля. При этом использовали специализированную циркулярно-поляризированную катушку «голова — шея». Обследование параназальных синусов и полости носа начинали с локализирующих томограмм — средние срезы головы больного в трех проекциях. Затем выполняли аксиальные срезы по Т2 — взвешенному типу (TR — 5000 мс, TE — 90 / 22 мс, Аc — 1—2); сагиттальные и фронтальные томограммы T1 (TR — 570/600 мс, Ac — 2).

Для дифференциальной диагностики воспаления с опухолевым процессом дополнительно проводили МРТ околоносовых пазух с контрастным усилением препаратом магневист (Gd-DTPA) фирмы «Шеринг» (Германия) в дозе 0,2 мл на 1 кг веса тела больного, обычно 15—20 мл внутривенно.

Цифровую объемную томографию (3ДКТ) у больных с воспалительными заболеваниями околоносовых пазух, полости носа и зубочелюстной области проводили на трехмерном компьютерном томографе ЗДХ Accuito­mo / FPD, фирма Morita (Япония), и компьютерном 3Д-томографе Galileos, фирма Sirona (Германия), с использованием специального программного обеспечения Galaxis.

Алгоритм анализа трехмерного рентгеновского компьютерного изображения средней зоны лицевого отдела головы включал:

  • изучение анатомических структур полости носа и околоносовых пазух в режиме «Рентгенография» во фронтальной, аксиальной и сагиттальной проекциях;
  • анализ зубочелюстной области в режиме «Ортопантомография» с использованием «окна среза».

У больных, ранее проходивших лечение, оценивали отдаленные результаты (через 1 и 5 лет) комплексной медикаментозной терапии, функциональной эндоскопической и лазерной хирургии, а также традиционных хирургических вмешательств.

Все результаты исследования изучены с помощью статической обработки исходного материала с использованием описательной статистики, частотного анализа таблиц сопряженности, параметрических и непараметрических критериев, корреляционного анализа, дисперсионного анализа и оценки компонентов дисперсии, анализа соответствий, анализа согласия.

Результаты исследования

Анализ данных магнитно-резонансной томографии

МРТ с цифровым анализом изображения и локальной оптической денситометрией выполнена у 210 больных с инфекционно-воспалительными заболеваниями лицевого черепа.

Модифицированная методика позволила изучить мягкотканный компонент воспаления, определить его локализацию, размеры и особенности местного распространения в сложных анатомических структурах лицевого отдела головы, дифференцировать воспалительно-измененную слизистую оболочку и жидкое содержимое параназальных синусов. Магнитно-резонансное изображение околоносовых пазух и полости носа в норме характеризовалось типичной интенсивностью МР-сигнала от различных тканей, обычным расположением, размерами и формой анатомических структур, четкостью их контуров и относительной внутренней однородностью. Самым ярким гиперинтенсивным сигналом обладала жировая клетчатка, мышечные ткани имели промежуточный сигнал, воздух в пазухах не давал МР-сигнала.

При патологических процессах в параназальных синусах в МРТ-изображении характерным было появление очагов измененных МР-сигналов, по степени интенсивности и однородности (или неоднородности) которых в конкретных режимах взвешенности, а также локализации, форме, структуре, контурам очага, состоянию окружающих тканей представлялась возможность высказаться об определенной клинической форме воспаления в пазухе.

МРТ после хирургического лечения по поводу синуситов позволяла оценить состояние оперированной пазухи, а также своевременно обнаружить оставшиеся очаги воспалительного процесса

При этом степень однородности структуры и интенсивности МР-сигнала при воспалительном процессе в синусах зависела от особенностей его течения и фазы развития. Так, острый синусит характеризовался гиперинтенсивным однородным сигналом и плотностью в пределах 128—256 у. е., в то время как хроническое воспаление в пазухах и обострение хронического синусита проявлялось неоднородным (из-за различного содержимого) и разной интенсивности сигналом с оптической плотностью в очаге от 64 до 256 у. е. Чувствительность МРТ при синуситах составила 98,8 %, специфичность — 92,3 %, точность — 89,7 %.

МРТ после хирургического лечения по поводу синуситов позволяла детально оценить состояние оперированной пазухи и взаимосвязь с окружающими анатомическими структурами, а также своевременно обнаружить оставшиеся очаги воспалительного процесса. По изменению интенсивности МР-сигнала представлялась также возможность изучать особенность организации кровяного сгустка и формирование грануляционной ткани на костных структурах (стенках) оперированной пазухи.

Анализ данных рентгеновской компьютерной томографии

У 200 пациентов с очаговой инфекцией лицевого черепа была произведена рентгеновская компьютерная томография с количественным денситометрическим анализом патологических тканей.

Таблица № 4 показывает, что при клинико-лучевом обследовании пациентов с острым насморком и вирусной инфекцией (60 больных) на фоне соответствующей клинической симптоматики в пазухах и полости носа определяли утолщение их мягкотканной оболочки в основном за счет воспалительного или инфекционно-аллергического отека.

Таблица № 4. Денситометрическая характеристика воспалительных заболеваний околоносовых пазух и полости носа

Воспалительные и гиперпластические заболевания околоносовых пазух и полости носа Рентгеновская плотность (HU)
Острое воспаление (острый насморк, вирусная инфекция):• увеличение объема носовых раковин• слизь 24,0±9,415,8±2,0
Хроническое воспаление:• гипертрофия слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи• содержимое лобных пазух• содержимое ячеек решетчатой кости 34,8±9,134,5±8,339,7±8,9
Полипоз (кистовидные изменения):• полипы всей верхнечелюстной пазухи• полипозные разрастания в лобной пазухе• полипозные разрастания в решетчатой кости 25,4±7,326,7±8,228,8±7,0
Полипозно-гнойные воспаления:• полипозно-гнойные массы в лобной пазухе• полипозно-гнойные массы в решетчатой кости 38,5±10,136,8±11,7
Фиброз слизистой оболочки околоносовых пазух:• в верхнечелюстной пазухе• в лобных пазухах• в клетках решетчатой кости 63,7±7,564,3±9,863,6±11,3

У 140 больных по данным компьютерной томографии выявлены морфологические проявления хронического воспалительного процесса, которые включали в себя, прежде всего, денситометрическое исследование измененной мягкотканной оболочки синусов.

Мы смогли распознать не только факт наличия или отсутствия болезни, но и дать прижизненную ориентировочную характеристику этих изменений. Так, при гипертрофии обнаруживалось равномерное, но выраженное утолщение мягкотканой оболочки с плотностью 30—35 НU. На основании данных компьютерной томографии полипы, располагавшиеся в альвеолярных бухтах, практически невозможно было дифференцировать от одонтогенных кист. Если полипы заполняли всю пазуху, то диагностика выполнялась по денситометрическим показателям: плотность их составляла в среднем 25—30 НU. При полипозно-гнойном поражении пазух на компьютерных томограммах выявлялось тотальное заполнение пазух патологическим содержимым с плотностью 30—40 HU.

Часто на фоне этих патологических масс имелись более плотные (45—55 НU) включения (сгустки гноя или крови после неоднократных пункций). При фиброзе рентгеновская плотность повышалась до 50—65 НU, что существенно превышало аналогичные показатели у других форм воспалительной реакции.

Результаты применения цифровой объемной томографии (3ДКТ) (рис. 1—7)

В 703 наблюдениях мы использовали в диагностике и дифференциальной диагностике инфекционно-воспалительных заболеваний лицевого отдела головы многоплоскостную (трехмерную) цифровую объемную компьютерную томографию (конусно-лучевая компьютерная томография, 3ДКТ) (схема. № 1).

Схема № 1. Алгоритм комплексного клинико-лучевого обследования больных с риноодонтогенной инфекцией лицевого черепа.

Схема № 1. Алгоритм комплексного клинико-лучевого обследования больных с риноодонтогенной инфекцией лицевого черепа

При этом благодаря новым высокотехнологичным возможностям этого метода (одновременное изучение на экране монитора истинного рентгеновского изображения любой топографо-анатомической зоны лицевого черепа сразу в трех проекциях — фронтальной, сагиттальной и аксиальной, цифровая обработка изображений по специальным программам) у 528 больных была уточнена рентгенологическая симптоматика воспалительных изменений анатомических структур средней зоны лицевого отдела головы и в корреляции с клиническими данными разработаны дифференциально-диаг­ностические критерии не только риногенного и одонтогенного верхнечелюстного синусита, но и смешанной формы (рис. 8).

Рис. 8

Рис. 8

Кроме того, с помощью ЗДКТ у 175 (25 %) пациентов при малосимптомной клинической картине заболевания или практически при ее отсутствии были диагностированы патологические изменения слизистой оболочки верхнечелюстных и других околоносовых пазух, а также анатомические варианты развития структур лицевого черепа (рис. 9—11):

  • пристеночное утолщение слизистой оболочки синусов (у 26 больных);
  • полипозные разрастания слизистой оболочки в пазухах (у 20);
  • наличие жидкостного содержимого в верхнечелюстных синусах (у 16);
  • солитарные кисты пазух (8);
  • множественные (2—3) кистовидные образования в области дна верхнечелюстной пазухи (28);
  • периапикальные кисты и кистогранулемы зубов верхней челюсти, разрушающие стенку верхнечелюстных пазух и/или прорастающие в них (37);
  • кистовидные образования верхней челюсти, оттесняющие костную пластинку дна верхнечелюстной пазухи (11);
  • рентгеноанатомические особенности расположения верхушек корней премоляров и моляров в просвете верхнечелюстных пазух (у 29 пациентов).

Результаты лечения больных с риноодонтогенной инфекцией лицевого черепа

Все 798 больных с инфекционно-воспалительными заболеваниями средней зоны лицевого отдела головы проходили курсы консервативного и/или оперативного лечения. При этом пациенты с риногенными синуситами (410 больных) лечились в клинике оториноларингологии, 258 пациентов с одонтогенной инфекцией — в клинике хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, при сочетании риногенного и одонтогенного синусита (130 человек) — в одной из указанных клиник в зависимости от особенностей клинической картины заболевания.

Базовая терапия всех клинических форм синуситов включала общее лечение:

  • системная антибактериальная терапия (синтетические пенициллины, цефалоспорины, макролиды, (фторхинолоны) курсом 5—7 дней;
  • дезинтоксикация (пероральная, парентеральная); в зависимости от выраженности симптомов длительность проведения от 3 до 5 дней;
  • десенсибилизация (антигистаминные препараты I—III поколений) курсом 7 дней;
  • ферменты (муколитики), витамины и местное консервативное лечение;
  • сосудосуживающие препараты (капли, спреи, мази) 2—3 раза в день на протяжении всего курса лечения;
  • назальные антисептики, антибиотики (полидекса, изофра, биопарокс) 3 раза в день, длительность применения 5—7 дней;
  • топические назальные кортикостероиды (назонекс, фликсоназе, тафенназаль и др.) использовали в основном при преобладании отечных форм или наличии выраженного аллергического компонента. Непрерывный курс в лечебной концентрации составлял 3—4 недели;
  • ферменты (муколитики, секретолитики — ринофлуимуцил) на стадии разрешения;
  • дренирование полости носа и околоносовых пазух: неинвазивное (промывание, аспирация) было выполнено 153 больным; инвазивное (пункция, катетеризация) — 625 пациентам.

Оперативное лечение при риногенных синуситах было выполнено у 276 больных и предусматривало следующие виды хирургических и эндоскопических вмешательств:

  1. ФЭСС: операции на естественных соустьях, операции на синусах (127 пациентов).
  2. ЛИТТ полипов полости носа (27).
  3. Традиционные санирующие операции на околоносовых пазухах:
  • вскрытие верхнечелюстных пазух по Калдвелу — Люку (49);
  • через верхнечелюстную пазуху (37);
  • трепанопункция лобных пазух (11 больных).

В целях предотвращения рецидивов риногенных синуситов консервативные терапевтические мероприятия сводились к санации очагов инфекции (в полости носа и носоглотке), физиотерапевтическому лечению, ЛФК, закаливанию. Для восстановления носового дыхания и функции естественных соустий с околоносовыми пазухами в периоде ремиссии были произведены следующие оперативные вмешательства:

  • септопластика (32 больным);
  • вазотомии: с использованием лазерных установок (98 пациентов), классические инструментальные (41 вмешательство).

Во всех случаях инфекционно-воспалительного процесса проводилась иммуномодуляция и иммуностимуляция (интерфероновые препараты, гомеопатия, фитотерапия).

Оперативное лечение при одонтогенных и смешанных синуситах было выполнено у 388 больных и предусматривало дренирование гнойно-воспалительных очагов в субантральном отделе альвеолярного отростка верхней челюсти и прилежащих мягких тканях:

  • эндодонтическое лечение при верхушечном периодонтите (39 пациентов);
  • экстракция зубов (67);
  • вскрытие, дренирование периапикальных абсцессов (88);
  • операции при нагноившихся одонтогенных кистах (72);
  • удаление ретенированных зубов (26);
  • вскрытие верхнечелюстных пазух при осложнениях консервативного и хирургического лечения зубов:
  • эндоскопическое (18);
  • радикальная операция с удалением инородных тел (пломбировочного материала, корней зубов, имплантатов и др.);
  • ревизия альвеолярной бухты верхнечелюстной пазухи с пластикой ороантрального соустья (47 пациентов).

Наибольшей эффективности лечебные мероприятия достигли у больных с риногенными синуситами — 95 %. При одонтогенных синуситах положительный результат лечения составил 90 % наблюдений. При сочетании одонтогенного и риногенного синуситов (смешанная форма) положительный результат проведенного лечения был достигнут в 60—70 % случаев.

На основании анализа данных клинико-инструментального и лучевого исследований, результатов консервативного и оперативного лечения больных с воспалительными заболеваниями околоносовых пазух, полости носа и зубочелюстной области нами разработаны варианты тактики лечения риногенной, одонтогенной и смешанной форм инфекции лицевого черепа (рис. 12).

Рис. 12

Рис. 12

Выводы

  1. Участие верхней челюсти в формировании полости носа, околоносовых пазух и зубочелюстного аппарата определяет высокую частоту поражения и особенности патогенеза, клиники и лечения больных с инфекционно-воспалительными заболеваниями средней зоны лицевого отдела головы. Это обстоятельство требует от врача междисциплинарного мышления и междисциплинарного сотрудничества при решении вопросов дифференциальной диагностики, планирования и проведения лечебных и реабилитационных мероприятий.
  2. Результаты комплексного клинико-лучевого обследования и лечения 798 больных с очаговой инфекцией лицевого черепа позволили выделить три клинических формы воспалительных заболеваний: риногенную (51,5 %), одонтогенную (31,0 %), смешанную (17,5 %).
  3. Риногенная инфекция лицевого черепа (риногенный верхнечелюстной синусит) характеризуется как клиническими особенностями (исход острого респираторного заболевания, одномоментное поражение нескольких синусов, слизисто-гнойное отделяемое без запаха), так и данными инструментальных и лучевых методов исследования (воспалительные изменения в полости носа, выраженное затруднение носового дыхания, закрытая форма синусита, локализация патологических изменений по всему объему пазухи).
  4. Одонтогенная инфекция лицевого черепа (одонтогенный верхнечелюстной синусит) характеризуется как особенностями клинической картины (зубная боль или стоматологические вмешательства в анамнезе, изолированное поражение одной верхнечелюстной пазухи, характерный гнилостный запах отделяемого), так и данными инструментальных и лучевых методов исследования (отсутствие или незначительные воспалительные изменения в полости носа, удовлетворительное носовое дыхание, открытая форма синусита, наличие ороантрального соустья или дефект замыкательной костной пластинки синуса, локализация патологических изменений в альвеолярной бухте пазухи).
  5. Для смешанной формы инфекционно-воспалительных заболеваний средней зоны лицевого отдела головы типично сочетание дифференциально-диагностических признаков риногенного и одонтогенного синусита. При этом чаще на фоне ОРВИ, ОРЗ происходит обострение хронических очагов одонтогенной инфекции с распространением воспалительного процесса на другие околоносовые пазухи.
  6. Алгоритм комплексного клинико-лучевого обследования больных с рино-одонтогенной инфекцией лицевого отдела головы включает клинико-инструментальные исследования лор-специалиста, челюстно-лицевого хирурга/стоматолога, при необходимости — смежных специалистов (офтальмолога, невропатолога) и высокотехнологичные методы цифровой объемной томографии: 3ДКТ, МРТ.
  7. Многоплоскостная (трехмерная) рентгеновская компьютерная томография обеспечивает точную характеристику различных морфологических проявлений острых и хронических воспалительных заболеваний полости носа, околоносовых пазух и зубочелюстной области, особенно в сложных клинических ситуациях, при атипичном течении болезни, аномалиях развития, ремоделировании синусов и полости носа вследствие хирургических вмешательств, при осложнениях консервативного и оперативного лечения зубов. Чувствительность 3ДКТ в выявлении патологии средней зоны лицевого отдела головы составляет 93,6 %, специфичность — 82,6 %, точность — 91,1 %.
  8. Модифицированная методика магнитно-резонансного исследования — МРТ с цифровым анализом изображения и локальной денситометрией — является эффективным способом клинической визуализации воспалительных процессов (особенно мягкотканных структур) в околоносовых пазухах, полости носа и зубочелюстной области. Чувствительность МРТ в выявлении патологии средней зоны лица составляет 98,8 %, специфичность — 92,3 %, точность — 89,7 %.
  9. Лечебная тактика при различных клинических формах очаговой инфекции средней зоны лицевого отдела головы определяется локализацией, остротой и распространенностью воспалительного процесса. При риногенных синуситах наряду с базовой общей и местной терапией должна проводиться профилактика хронизации и предотвращение рецидивов воспалительных очагов носоглотки и околоносовых пазух, при одонтогенных и сочетанных синуситах — дополнительное дренирование гнойно-воспалительных очагов в субантральном отделе верхней челюсти и прилежащих мягких тканях.

Практические рекомендации

Междисциплинарное сотрудничество при решении вопросов дифференциальной диагностики и лечения больных с рино-одонтогенной инфекцией лицевого отдела головы предусматривает клинико-инструментальные исследования и совместные консультации лор-специалиста, челюстно-лицевого хирурга/стоматолога, при необходимости смежных специалистов (офтальмолога, невропатолога), а также применение высокотехнологичных методов компьютерной лучевой диагностики (3ДКТ, МРТ).

Компьютерно-томографическое исследование больных с рино-одонтогенной инфекцией планируется с учетом анатомо-топографических особенностей изучаемых зон лицевого черепа, предполагаемого характера (острый или хронический) и распространенности воспалительного процесса. При этом эффективность использования трехмерной рентгеновской и магнитно-резонансной компьютерной томографии обеспечивается применением органоориентированных программ (способов, приемов) исследования и денситометрическим анализом получаемых диагностических изображений.

Основные принципы проведения компьютерной лучевой диагностики у больных рино-одонтогенной инфекцией лицевого отдела головы:

  • совместное исследование и интерпретация данных высокотехнологичных методов лучевой диагностики (3ДКТ, МРТ) наряду с врачом лучевой диагностики оториноларинголога, челюстно-лицевого хирурга/стоматолога, имеющих навыки и базисную подготовку по компьютерной томографии лицевого черепа;
  • строгое топографо-анатомическое сопоставление данных цифровых методов исследования и эндоскопии полости носа, околоносовых пазух и зубочелюстных рядов;
  • ретроспективный совместный анализ полученных результатов лучевых методов исследования с данными клинико-инструментальных исследований, оперативных вмешательств, цитологии и гистологии.

Лечебная тактика при риногенных синуситах зависит от характера (острый или хронический) и распространенности инфекционно-воспалитель­ного процесса. Консервативное лечение должно включать системную антибактериальную, противовоспалительную и десенсибилизирующую терапию, а также местно сосудосуживающие средства на слизистую оболочку полости носа и периодическое промывание полости пазух с использованием растворов антисептиков и антибиотиков. Хирургические вмешательства — функциональная эндомикрохирургия.

Лечебные мероприятия при остром (обострении хронического) одонтогенном верхнечелюстном синусите, возникшем на фоне обострения хронического периодонтита, острого периостита, остеомиелита, околочелюстного абсцесса, флегмоны, должны осуществляться в следующей последовательности:

  • дренирование гнойно-воспалительного очага в челюсти (удаление зуба или через канал его корня) и в околочелюстных мягких тканях;
  • улучшение условий для оттока экссудата из верхнечелюстного синуса через естественные пути назначением сосудосуживающих препаратов;
  • проведение антибактериальной, дезинтоксикационной и десенсебилизирующей терапии.

При неадекватном дренировании верхнечелюстного синуса через естественные пути:

  • жимого, установка катетера.

Особенности методики и тактики лечения смешанной формы очаговой инфекции средней зоны лицевого отдела головы определяются превалированием в клинической картине симптомов риногенного или одонтогенного синусита. На фоне базовой терапии при преобладании в клинической картине риногенного синусита проводится поиск и лечение очагов риногенной инфекции (искривление перегородки носа, хронический ринит, риносинусопатии). При наличии симптомов одонтогенного синусита — оперативное или консервативное лечение одонтогенных очагов воспаления (периодонтит, ретинированные зубы, инородные тела).

comments powered by HyperComments
Похожие статьи
Возможности дентальной объемной томографии в планировании и...
04 апреля 2010
2209
М. А. Чибисова д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии СПбИНСТОМ, председатель секции «Лучевая диагностика в стоматологии» СтАР Ортодонтия —...
Рентгенологическая терминология в лексиконе врача-стоматолога
06 июня 2010
8209
Д. В. Рогацкин врач-рентгенолог стоматологического объединения «ОРТОС» (Смоленск) Назвать вещи своими именами. Как и во всем остальном, в медицине у России...
Возможности дентальной объемной томографии в диагностике ...
09 сентября 2010
1140
М. А. Чибисова д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии СПбИНСТОМ, председатель секции «Лучевая диагностика в стоматологии» СтАР Симптомы...