Диагностика непереносимости конструкционных стоматологических материалов в клинике ортопедической стоматологии

Введение

Под непереносимостью стоматологических конструкционных материалов (НСКМ) подразумевается комплекс патологических реакций тканей протезного ложа и организма в целом на конструкционные материалы, используемые в стоматологии. Это понятие включает в себя все патологические проявления, обусловленные действием материала протезов.

Возможными механизмами НСКМ являются химико-токсическое, аллергическое и электрогальваническое воздействие стоматологических конструкционных материалов (СКМ). Эти механизмы реализуются в результате элиминации компонентов материала из протеза, развития сенсибилизации, появления гальванических токов, возникающих между разнородными металлами.

Реакции на стоматологические конструкционные материалы в полости рта чаще проявляются субъективными ощущениями пациента: жжением слизистой оболочки полости рта (СОР), отечностью, сухостью в полости рта, ухудшением общего самочувствия. Клиническими проявлениями НСКМ являются гиперемия, отек губ, языка и других участков СОР, петехиальные кровоизлияния, эрозии, язвы и папулы на СОР и др. Наряду с местными реакциями возможны общие проявления в виде обострения хронических заболеваний (рис. 1—3).

Рис. 1. Лихеноидные элементы на слизистой оболочке щеки при непереносимости съемных акриловых протезов.

Рис. 2. Локализованная гиперемия и отек слизистой оболочки, ограниченные областью протеза.

Рис. 3. Экзематозный хейлит, контактный дерматит.

Как правило, поражения СОР, сопровождающие явления НСКМ, не имеют специфических проявлений, в связи с чем их диагностика может быть затруднена.

Диагностика непереносимости конструкционных стоматологических материалов в клинике ортопедической стоматологии основывается на анамнезе стоматологического заболевания, учете предрасполагающих факторов и оценке ряда симптомов. Решающее значение в диагностическом процессе, особенно на этапе подбора приемлемых материалов, имеют дополнительные методы исследования.

Целью нашего исследования является оптимизация диагностики непереносимости конструкционных стоматологических материалов.

Материалы и методы исследования

Обследовано 95 пациентов, обратившихся в клинику кафедры ортопедической стоматологии ГОУ ДПО «СПбМАПО» с предварительным диагнозом «НСКМ». Соматический статус установлен по данным анамнеза и материалам амбулаторных карт (учитывались только подтвержденные диагнозы).

Всем больным проведены внутриротовые эпимукозные аллергологические тесты с оценкой результатов методом контактной биомикроскопии. У всех пациентов, обратившихся с жалобами на НСКМ, собраны анамнестические данные по поводу ранее проведенных аллергологических обследований. Из 95 обратившихся у 53 больных имелись заключения о проведении накожных провокационных аллергологических тестов.

В процессе проведения внутриротовых эпимукозных аллергологических тестов состояние микроциркуляторного русла СОР оценивается методом контактной биомикроскопии при помощи микроскопа МЛК-1. При использовании метода компьютерной биомикроскопии осуществляется количественная и качественная оценка микроциркуляторного русла. Для проведения провокационного внутриротового эпимукозного аллергологического теста достаточно одного посещения пациентом клиники.

Перед введением исследуемого образца в полость рта оценивается состояние слизистой оболочки и микроциркуляторного русла внутренней поверхности щеки. В дальнейшем в полость рта вводится образец исследуемого конструкционного стоматологического материала и фиксируется на ранее исследованном участке. Результат теста оценивается спустя два часа.

Образец конструкционного стоматологического материала выводится из полости рта. Проводится повторный осмотр и оценка состояния микроциркуляции в месте контакта слизистой оболочки полости рта с образцом. Полученные результаты сравниваются с первоначальными показателями, полученными до постановки пробы.

При проведении эпимукозных аллергологических тестов с оценкой состояния микроциркуляции возможно только два варианта интерпретации результатов: положительный и отрицательный. Любые изменения со стороны микроциркуляторного русла, а именно структурные и функциональные изменения микрососудов, изменения кровотока, мутность капилляроскопического фона, расцениваются как положительная реакция на исследуемый материал.

Результаты исследования

Из собранного анамнеза выявлено, что появление клинических симптомов НСКМ, как правило, совпадает с последним протезированием СОР (100 %), отечность СОР (17,2 %), гипо- и гиперсаливация (38,9 %), обострение сопутствующей соматической патологии (75 %). Первичные и вторичные морфологические элементы поражения СОР, такие как катаральное воспаление, петехиальные кровоизлияния, эрозии, лихеноидные изменения СОР, выявлены только у 10,68 % пациентов с НСКМ.

Из 95 обследованных пациентов у 78 (82,1 %) обнаружены различные соматические заболевания. Из них у 63 (80,8 %) сочетаются заболевания различных органов и систем. Только 17 (17,9 %) считают себя практически здоровыми и не проходили обследования у специалистов (табл. № 1).

Таблица № 1. Наличие соматической патологии у лиц с непереносимостью акрилатов

Среди соматических заболеваний у лиц с НСКМ преобладают заболевания желудочно-кишечного тракта (68 случаев), включающие хронический гастрит (59 случаев), хронический холецистит (27 случаев), гастродоуденит (26 случаев), дискинезию желчно-выводящих путей, язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка, колиты, энтероколиты, панкреатиты, дисбактериоз кишечника. На втором месте по частоте встречаемости стоит патология опорно-двигательного аппарата — 51 случай (остеохондроз шейного и поясничного отделов позвоночника). Третье место занимают заболевания сердечно-сосудистой системы.

Далее следует патология мочевыводящего аппарата, органов дыхания, заболевания аллергической природы, эндокринной системы, включая сахарный диабет (табл. № 2).

Таблица № 2. Соматическая патология у лиц с непереносимостью акрилатов

Таким образом, в развитии НСКМ важную роль играет наличие сопутствующей соматической патологии, в большей степени заболевания желудочно-кишечного тракта.
Всем пациентам, обратившимся в клинику ортопедической стома­тологии, проведены внутриротовые эпимукозные аллергологические тесты с оценкой результата методом контактной биомикроскопии.

В 63,6 % случаев положительной реакции после введения в полость рта образца исследуемого материала пациенты отмечали чувство дискомфорта, жжение в месте прилегания материала, а также жжение и покалывание языка.

Объективно в области контакта с образцом наблюдалась локализованная или разлитая гиперемия, отек.

В двух случаях исследование было прекращено в связи с появлением резко выраженных явлений непереносимости: жжения СОР, чувства першения в горле, покраснения и зуда кожных покровов.

Как показывают проведенные исследования, при положительной реакции биомикроскопически отслеживается динамика развития воспалительного процесса, который является реакцией организма на контакт с СКМ, оказывающим негативное влияние на ткани и органы полости рта и организм в целом.

Положительная реакция на введение в полость рта СКМ на уровне микроциркуляторного русла характеризуется структурными и функциональными изменениями микрососудов, нарушением кровотока.

После проведения алергологического провокационного теста в зоне контакта с исследуемым образцом наблюдается мутность капилляроскопического фона за счет увеличения проницаемости стенок микрососудов, зернистость кровотока, агрегация эритроцитов. Полученные показатели фиксируются и сравниваются с показателями, полученными до проведения теста (рис. 4, 5).

Рис. 4. Капилляры в области щеки до проведения внутриротового эпимукозного аллергологического теста.

Рис. 5. Капилляры в области щеки после проведения внутриротового эпимукозного аллергологического теста (положительная реакция).

В ряде случаев, при сильной мутности капилляроскопического фона, качественная и количественная оценка микроциркуляторного русла затруднена (рис. 6).

Рис. 6. Микроциркуляторное русло после проведения эпимукозного аллергологического теста (резко положительная реакция).

Во всех случаях при положительной реакции на исследуемый конструкционный стоматологический материал отмечается увеличение диаметра капилляров, особенно выраженное в венулярном отделе (табл. № 3).

Таблица № 3. Показатели микроциркуляции у пациентов с положительной реакцией на стоматологические конструкционные материалы при постановке провокационного эпимукозного аллергологического теста (n=95)

При сравнительном анализе полученных результатов с данными накожных аппликационных тестов установлено, что при постановке внутриротовых эпимукозных аллергологических тестов процент положительных реакций выше, чем в случае аппликационных кожных тестов. Полученный результат обусловлен отсутствием в оценке эпимукозных тестов сомнительных реакций, а также более детальным исследованием реакций микроциркуляторного русла.

При проведении аппликационных тестов следует учитывать наличие противопоказаний к их проведению, а именно:

1. Обострение основного заболевания (при наличии у пациента аллергических заболеваний).
2. Острые инфекционные заболевания (ОРЗ, ангина и др.).
3. Декомпенсированные заболевания внутренних органов (печени, почек, сердечно-сосудистой системы, эндокринной системы, крови и др.).
4. Обострение очагов хронической инфекции.
5. Аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, склеродермия и др.).
6. Психические заболевания.
7. Синдром приобретенного иммунодефицита.
8. Беременность, лактация.
9. Онкологические заболевания.
10. Поражения СОР (при проведении эпимукозных тестов наличие поражений слизистой препятствует визуализации сосудистого русла).

Нарушение техники постановки тестов, пренебрежение противопоказаниями к их проведению и прием пациентом лекарственных препаратов, влияющих на развитие реакции, могут привести к получению недостоверной информации: ложноположительным и ложноотрицательным результатам тестирования.

Выводы

Таким образом, предлагаемая методика внутриротового эпимукозного аллергологического теста позволяет прогнозировать реакцию организма на СКМ с более высокой точностью по сравнению с накожными аппликационными тестами.

Результаты тестирования обязательно должны сопоставляться с клиническими данными. При необходимости (в том числе при наличии противопоказаний к проведению аппликационных тестов) рекомендованы лабораторные методы исследования.

На этапе подбора материалов для дальнейшего ортопедического лечения важную роль играют сбор анамнеза и учет соматического статуса пациента.

Литература

1. Гожая Л. Д. Аллергические заболевания в ортопедической стоматологии / Л. Д. Гожая. — М.: Медицина, 1988. — 160 с.
2. Гожая Л. Д. Аллергические и токсико-химические стоматиты, обусловленные материалами зубных протезов: Метод. пособие для врачей-стоматологов. — М., 2000. — 31 с.
3. Воложин А. И., Бабахин А. А., Цирульников Л. П. Биосовместимость протезных материалов // Стоматология. — 2004. — Т. 83. — № 5. — С. 57—61.
4. Понякина И. Д., Саган Л. Г., Лебедев К. А. Рост аллергенепереносимости протезных материалов и местных анестетиков: иммунофизиология возникновения непереносимости и лабораторная диагностика // Физиология человека. — 2005. — Т. 31. — № 5. — С. 117—124.
5. Жолудев С. Е. Клиника, диагностика, лечение и профилактика явлений непереносимости акриловых зубных протезов: Автореф. дис. д-ра мед. наук: Спец. 14.00.21 / С. Е. Жолудев; Урал. гос. мед. акад. — Екатеринбург, 1998. — 41 с.
6. Пырьков С. Т. Диагностическая ценность эпикутанных проб при непереносимости зубных протезов из нержавеющей стали / С. Т. Пырьков, В. С. Погодин, Ю. С. Подкин // Стоматология. — 1990, № 4. — С. 49—51.
7. Yontchev E. Contact allergy to dental materials in patients with orofacial complaints / E. Yontchev, B. Meding, B. Hedegard // J. Oral Rehabil. — 1986. — Vol. 13, N 2. — P. 183—190.