Дифференциальная трехмерная диагностика кератокист челюстей

М. А. Чибисова

д. м. н., профессор, ректор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии ЧОУ «СПбИНСТОМ» (Санкт-Петербург), председатель секции СтАР «Лучевая диагностика в стоматологии»

А. А. Зубарева

д. м. н., профессор кафедры оториноларингологии с клиникой ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, профессор кафедры рентгенологии в стоматологии СПбИНСТОМ (Санкт-Петербург)

А. Л. Дударев

д. м. н., профессор кафедры рентгенологии в стоматологии СпбИНСТОМ (Санкт-Петербург)

А. В. Холин

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой лучевой диагностики СЗГМУ им. И. И. Мечникова (Санкт-Петербург)

Е. В. Кайзеров

ассистент кафедры лучевой диагностики СЗГМУ им. И. И. Мечникова (Санкт-Петербург)

Р. Х. Чарыев

аспирант кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (Санкт-Петербург)

Резюме

Применение современных методов лучевой диагностики обосновано также в послеоперационном периоде для динамического анализа восстановительного периода пациентов с кератокистами челюстей. Использование современных высокотехнологичных методов лучевой диагностики, таких как цифровая ортопантомография (ОПТ, ОПТГ), спиральная (МСКТ) и конусно-лучевая компьютерная томография с динамической денситометрией (КЛКТ, 3ДКТ, 3DКТ), наряду с детальным анализом клинических и гистологических данных позволяет значительно повысить качество оценки состояния зубочелюстной системы в норме и при выявлении патологических процессов. Трехмерная томография (МСКТ и КЛКТ) позволяет провести дифференциальную диагностику между типами кистозных образований, проанализировать степень распространения патологического процесса на окружающие ткани и определить наиболее походящий способ оперативного вмешательства, в том числе у пациентов с кертокистами челюстей.

Ключевые слова: кератокиста, одонтогенные кисты челюстей, конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ, 3ДКТ, 3DКТ), мультиспиральная рентгеновская компьютерная томография (МСКТ).

Введение

Кератокисты челюстей, по данным различных авторов, составляют от 5.4 до 17.4 % из всех одонтогенных кист [2, 5, 11]. В специализированных стоматологических учреждениях до 10 % пациентов находятся по поводу лечения кератокист челюстей. Кератокисты склонны к рецидивированию, которое возникает в результате неполного удаления эпителиальной оболочки кисты. Причиной рецидивов также является высокая активность коллагеназы в стенке кисты и высокая фибринолитическая активность [1, 2].

Кератокиста относится к группе одонтогенных дизэмбриогенетических кист (международная гистологическая классификация одонтогенных опухолей, кист и других опухолеподобных образований челюстных костей ВОЗ, Женева, 1972), является пороком развития челюстно-лицевой области, образуется в результате нарушения дифференцировки эпителия эмалевого органа в период онтогенеза, гистологически представляет собой костную полость выстланную кератинизированным многослойным эпителием [2, 6, 7, 11].

Несмотря на стремительное развитие методов лучевой диагностики в последние десятилетия, появление спиральной КТ, а также конусно-лучевой дентальной объемной томографии, нет четких дифференциально-диагностических критериев для определения характера кистозного образования челюстей [8, 9]. Основным рутинным методом лучевой диагностики в стоматологии по-прежнему остается ортопантомография и ее цифровое усовершенствование, которые, безусловно, позволяют получить массу полезной информации по состоянию зубочелюстной системы, в том числе и для оценки кистозных образований [10]. Однако, при преимуществах ОПТГ как массового, экономически обоснованного и достаточно информативного метода лучевой диагностики в стоматологии, имеется ряд ограничений и погрешностей данного метода, не позволяющих достоверно интерпретировать все возможные рентгенологические признаки кистозного образования [1—5].

Гистологически существует два варианта строения кератокисты: паракератозный и ортокератозный. Паракератозный вариант является наиболее распространенным, наиболее агрессивным по темпам роста и деструкции костной ткани, а также по частоте рецидивов, представлен 5—7 слоями эпителия с характерным базальным слоем, клетки которого — кубической или цилиндрической формы с вертикальным расположением гиперхромных ядер. Стенка кисты представлена рыхлой соединительной тканью с отеком подэпителиальных отделов без воспалительной инфильтрации. При ортокератозном варианте эпителий более утолщенный, без четко выраженного базального слоя, с обширной зоной поверхностного отдела в состоянии истинного кератоза [11].

Цель исследования

Целью нашего исследования явилась разработка дифференциально-диагностических клинико-рентгенологических критериев для постановки диагноза «кератокиста» с использованием клинических данных стоматологического обследования пациента, а также возможностей методов компьютерной томографии, таких как денситометрия содержимого кистозной полости, окружающей костной ткани и мягких тканей челюстной области в перифокальной зоне, степень деструкции губчатого костного вещества челюстей, кортикальных пластин, метрические показатели кистозной полости в трех измерениях, направление роста кисты, связь с зубами, сосудисто-нервными структурами челюстей. Полученные данные могут быть использованы для оптимального выбора метода лечения, объема хирургического вмешательства с целью максимально возможного сохранения челюстной кости, височно-нижнечелюстного сустава, зубов, предотвращения повреждения сосудисто-нервных образований челюстей.

Материалы и методы

Были проанализированы результаты клинического и компьютерно-томографического обследования (цифровой ОПТГ, МСКТ и дентальной объемной томографии) 46 пациентов с кератокистами челюстей, подтвержденными данными цитогистологического исследования. Анализ проводили по трем формализованным картам: клинической (жалобы, анамнез, данные объективного обследования), 3D-РКТ-кистограмме (рентгеносемиотика кератокист), локальной денситометрии в различных зонах (использование единиц HU для МСКТ и УЕ для дентальной объемной томографии). Данная группа пациентов оценивалась по следующим клиническим и рентгенологическим критериям: распределение частоты встречаемости кератокист в различных возрастных группах, распределение по половому признаку, данные анамнеза заболевания (давность возникновения кисты, темпы ее роста, связь с кариозными зубами, болезненность), локализация в различных отделах нижней челюсти, деформация челюсти, состояние слизистой оболочки, десневых карманов, наличие зубов в проекции кисты и состояние их корней, метрические характеристики кератокист в трех измерениях, денситометрические характеристики содержимого кисты, капсулы и окружающих костных структур и мягких тканей, состояние окружающей костной ткани, наличие дефектов кортикальных пластинок, воздействие на нижнечелюстной канал, височно-нижнечелюстной сустав.

Результаты и обсуждение

Таблица № 1. Распределение кератокист по возрасту у мужчин

Возраст

Абс. (n-25)

%

10—20

4

16

21—30

3

12

31—40

6

24

41—50

3

12

51—60

6

24

61—70

2

8

71—80

1

4

Таблица № 2. Распределение кератокист по возрасту у женщин

Возраст

Абс. (n-21)

%

10—20

1

4.8

21—30

6

28.6

31—40

6

28.6

41—50

1

4.8

51—60

1

4.8

61—70

4

19

71—80

2

9.5

Данные таблиц № 1 и 2 демонстрируют, что кератокисты были диагностированы у мужчин в возрасте от 11 до 74 лет (25 случаев) и у женщин в возрасте от 13 до 76 лет (21 случай). Наибольшая частота встречаемости кератокист у мужчин приходится на возраст 30 до 60 лет — 15 (60 %), у женщин — от 20 до 40 лет — 12 (57.2 %).

Таблица № 3. Клиническая симптоматика кератокист

Симптомы

Количество наблюдений

Абс. (n-46)

%

Жалобы

Отсутствие жалоб, кистозная полость выявлялась при плановом лучевом обследовании

16

34.8

Жалобы на вздутие и деформацию нижней челюсти

30

65.2

Боль при открывании рта

6

13

Данные объективного стоматологического обследования

Вздутие челюсти по переходной складке

30

65.2

Скудное гнойное отделяемое из десневых карманов.

6

13

Адентия в проекции кератокисты

23

50

Патологическая подвижность зубов в проекции кисты

20

43.5

При пальпации истончение кортикальных пластинок нижней челюсти, их крепитация

19

41.3

При пальпации дефекты кортикальных пластинок нижней челюсти

9

19.6

Электроодонтометрия зубов в проекции кисты соответствовала интактным зубам (2—6 мкА)

42

91.3

Показатели электроодонтометрии отклонялись от нормы (6—20 мкА)

4

8.7

Сопутствующая воспалительная патология

Гингивит

1

2.2

Невралгия тройничного нерва

3

6.5

Как показывают данные таблицы № 3, в трети случаев, 16 (34.8 %), жалобы отсутствовали. Диагноз устанавливался при рентгенологическом обследовании. Характерными были жалобы на вздутие и деформацию челюсти — 30 (65.2 %). Жалобы на болевые ощущения предъявляли только 6 (13 %) пациентов. Характерными признаками при стоматологическом обследовании являлись вздутие челюсти по переходной складке — 30 (65.2 %), адентия в проекции кисты — 23 (50 %), патологическая подвижность зубов в проекции кисты — 20 (43.5 %), крепитация — 19 (41.3 %) и дефекты кортикальных пластинок — 9 (19.6 %) при пальпации. Данные электроодонтометрии в 42 (91.3 %) случаях соответствовали нормативным значениям. Не зафиксировано ни одного случая глубокого кариеса зубов в проекции кисты.

На этапе лучевой диагностики с использованием цифровой ОПТГ, спиральной КТ и дентальной объемной томографии получены следующие данные.

Таблица № 4. Синдромно-симптомная рентгеновская компьютерно-томографическая характеристика кератокист челюстей

РКТ-симптомы

Количество наблюдений

Абс. (n-46)

%

Локализация

Тело нижней челюсти на уровне премоляров

4

8.7

Тело нижней челюсти на уровне моляров

6

13

Угол нижней челюсти

8

17.4

Ветвь нижней челюсти

5

10.9

Тело, угол и ветвь нижней челюсти

9

19.6

Тело и угол нижней челюсти

7

15.2

Угол и ветвь нижней челюсти

6

13

Форма

однокамерная

15

32.6

многокамерная

5

10.9

дольчатая

26

56.5

Размеры

<10 мм

5

10.9

10—30 мм

12

26.1

>30 мм

29

63

Контуры

Внутренние:

Ровные

17

37

Неровные

29

63

Четкие

39

84.8

Нечеткие

7

15.2

Внешние:

7

17

Ровные

19

41.3

Неровные

27

58.7

Четкие

39

84.8

Нечеткие

7

15.2

Склерозированные

7

15.2

Структура

Однородная:

21

45.7

Жироподобная ткань

4

8.7

Жидкость

5

10.9

Мягкие ткани

12

26.1

Неоднородная:

25

54.3

Жироподобная ткань + воздух

6

13

Фиброзная ткань + воздух

2

4.3

Мягкие ткани + воздух

8

17.4

Жидкость + воздух

4

8.7

Мягкие ткани + фиброзная ткань + воздух

5

10.9

Состояние окружающих тканей

Оттеснение нижнечелюстного канала

19

41.3

Дефект стенки нижнечелюстного канала

13

28.3

Уплотнение окружающих мягких тканей

5

10.9

Наличие фиброзной капсулы

25

54.3

Адентия в проекции кисты

23

50

Погружение корня в кистозную полость

12

26.1

Лизис корней зубов в проекции кисты

5

10.9

Дивергенция корней зубов в проекции кисты

7

15.2

Вздутие челюсти

30

65.2

Истончение кортикальных пластинок

46

100

Дефект кортикальных пластинок

37

80.4

Направление роста кисты

По длинной оси челюсти с распространением на 1 зуб

5

10.9

По длинной оси челюсти с распространением на 2 зуба

12

26.1

По длинной оси челюсти с распространением на 3 и более зубов

29

63

По длинной оси челюсти с распространением на венечный и мыщелковый отростки

3

6.5

Данные таблицы № 4 демонстрируют, что типичной локализацией кератокист являлись тело нижней челюсти на уровне премоляров и моляров, угол и ветвь нижней челюсти, причем за счет больших размеров кератокиста распространялась на два — 13 (28.3 %) — или три отдела нижней челюсти — 9 (19.6 %), а в трех случаях достигала мыщелкового и венечного отростков (6.5 %).

Для кератокист характерно дольчатое строение кистозной полости — 26 (56.5 %) с псевдоперегородками, которые образованы кератиновыми массами (рис. 1—2). Однокамерное строение наблюдалось при малых размерах кистозной полости (при размерах менее 10 мм в 100 % случаях, при размерах 10—30 мм в 30 % случаев).

В наблюдениях преобладали кератокисты размером более 30 мм — 29 (63 %), размером 10—30 мм — 12 (26.1 %). Кистозная полость размером менее 10 мм встречалась в 5 наблюдениях (10.9 %).

Внутренние контуры кисты и в большинстве случаев четкие — 39 (84.8 %), неровные — 29 (63 %). Внешние контуры кисты также в большинстве случаев были четкими — 39 (84.8 %), неровными — 27 (58.7 %).

Более чем в половине наблюдений выявлено неоднородное содержимое кератокист — 25 (54.3 %). Среди кератокист с однородным содержимым преобладал мягкотканный компонент — 12 (26.1 %) (рис. 34).

Характерным являлось вздутие нижней челюсти, которое наблюдалось у 2/3 обследуемых, — 30 (65.2 %) с истончением — 46 (100 %) и дефектами — 37 (80.4 %) кортикальных пластинок (рис. 5). Часто встречающимся признаком кератокисты нижней челюсти являлось оттеснение — 19 (41.3 %) или частичное разрушение — 13 (28.3 %) — стенки нижнечелюстного канала.

Характерно направление роста кератокисты по длинной оси нижней челюсти с распространением на 3 и более зубов — 29 (63 %). Погружение корня в кистозную полость наблюдалось у 12 (26.1 %) пациентов (рис. 5). В 5 (10.9 %) случаях наблюдался частичный лизис корня, погруженного в кисту. В зоне кератокисты у половины пациентов — 23 (50 %) — определялась вторичная адентия.

Таблица № 5. Денситометрические характеристики содержимого кератокист

Структура

Рентгеновская плотность

Количество наблюдений

HU

у. е.

абс. (n-46)

%

Однородная

21

45.7

Жироподобная ткань

От -30 до -180

13501450

4

8.7

Жидкость

От 13 до 17

13001400

5

10.9

Мягкие ткани

От 25 до 40

13501500

12

26.1

Неоднородная:

25

54.3

Жироподобная ткань + воздух

От -30 до -180,

-1000

13501450, 650950

6

13

Фиброзная ткань + воздух

От 56 до 69,

-1000

650950

2

4.3

Мягкие ткани + воздух

От 25 до 40, -1000

1350—1500,

650—950

8

17.4

Жидкость + воздух

От 13 до 17,

-1000

1300—1400,

650—950

4

8.7

Мягкие ткани + фиброзная ткань + воздух

От 25 до 40, от 56 до 69, -1000

1350—1500,

1400—1550

650—950

5

10.9

Наряду с изучением особенностей 3D-РКТ-изображений кератокист мы проводили изучение количественных денситометрических показателей. В таблице № 5 демонстрируется, что, по данным локальной денситометрии, содержимое кератокист было представлено жироподобным — 4 (8.7 %), жидкостным — 5 (10.9 %) и мягкотканным компонентом — 12 (26.1 %). Более чем в половине случаев содержимое было неоднородным, с примесью воздуха — 25 (54.3 %).

Заключение

Спиральная компьютерная томография и дентальная объемная томография (КЛКТ), с учетом клинических особенностей развития кератокист, позволяют получить более полную информацию о кистозном образовании челюстей за счет возможности трехмерной визуализации, оценки размеров и локализации без погрешностей, связанных с укладкой пациента и проекционными искажениями, более точной оценки состояния кортикальных пластинок на разных уровнях в разных проекциях с целью точного определения кортикальных дефектов. Данные методы позволяют получить детальную информацию о взаимоотношении кистозной полости и таких важных анатомических структур, как нижнечелюстной канал, мыщелковый отросток. Использование локальной денситометрии позволяет количественно оценить содержимое кистозной полости, состояние капсулы, окружающей костной ткани и мягких тканей, признаки наличия остеорепаративных процессов, а также состояние корней зубов, вовлеченных в патологический процесс.

Выводы

Итогом нашего исследования явилась разработка детальной клинико-лучевой семиотики кератокист нижней челюсти с использованием рентгенологических симптомов, денситометрических данных и данных клинического обследования.

В результате исследования можно сделать выводы о том, что кератокисты чаще встречаются в молодом возрасте, локализуются преимущественно в области тела, угла и ветви нижней челюсти на уровне моляров, не имеют ярких клинических проявлений, за исключением постепенно нарастающей деформации челюсти, имеют большие размеры, неправильную форму за счет распространения по длинной оси челюсти и высокой остеолитической активности, не связаны с кариозными зубами, хотя могут вызывать лизис корней зубов, приводят к образованию обширных дефектов кортикальных пластинок, склонны к оттеснению и лизису стенок нижнечелюстного канала.

comments powered by HyperComments
Похожие статьи
Возможности дентальной объемной томографии в планировании и...
04 апреля 2010
1914
М. А. Чибисова д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии СПбИНСТОМ, председатель секции «Лучевая диагностика в стоматологии» СтАР Ортодонтия —...
Рентгенологическая терминология в лексиконе врача-стоматолога
06 июня 2010
7230
Д. В. Рогацкин врач-рентгенолог стоматологического объединения «ОРТОС» (Смоленск) Назвать вещи своими именами. Как и во всем остальном, в медицине у России...
Возможности дентальной объемной томографии в диагностике ...
09 сентября 2010
708
М. А. Чибисова д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии СПбИНСТОМ, председатель секции «Лучевая диагностика в стоматологии» СтАР Симптомы...