Дисфункция ВНЧС как результат хлыстовой травмы. Клинический случай

Хлыстовая травма — распространенное явление, хотя такой диагноз редко ставится пациентам в России [1]. Между тем в США ежегодно данный диагноз ставится более чем 1 миллиону человек [2]. В странах Европы страховые компании выплачивают большие суммы денег пациентам с таким диагнозом [3]. Чаще всего хлыстовая травма является результатом автомобильной аварии. Статистика травм такого рода прямо пропорциональна количеству ДТП [4, 5].

Среди пациентов женщин в 2,5 раза больше, чем мужчин, и средний возраст пострадавших — 30—50 лет [6].

Основной механизм появления хлыстовой травмы связан с резким наклоном головы назад и затем вперед [7]. В результате такого движения происходит травмирование мышечного и связочного аппарата головы и шеи, а в более тяжелых случаях и костных структур [5]. Часть симптомов развивается сразу, в течение нескольких минут или часов: боль в области шеи и плечевого пояса, головная боль (чаще в затылке), ограничение движения шеи и головы, головокружение [8]. Другая часть симптомов возникает позже, через несколько дней или недель: боль и щелчки в ВНЧС, боли в области жевательных мышц [9]. Связано это с возникновением каскада триггерных зон, который поднимается, как правило, от грудино-ключично-сосцевидной (SCM) и/или трапециевидной мышц к жевательным, височным и крыловидным мышцам. Отсроченное появление симптомов, связанных с дисфункцией ВНЧС, в частности щелчка и/или ограничения открывания рта, объясняется тем, что в результате появления триггерных зон в латеральной крыловидной мышце возникает ее спазм, что приводит к смещению артикуляционного диска и возникновению щелчка, если при открывании рта происходит репозиция диска. Если репозиции не происходит, сустав оказывается заблокированным, и рот у пациента не открывается [10].

Данная статья посвящена описанию редкого случая хлыстовой травмы, которая возникла не в результате ДТП, а в результате купания в море, когда пациентку сбила волна.

Клинический случай

Пациентка Камилла, 41 года, обратилась в клинику Бостонского института эстетической стоматологии в феврале 2013 года.

Основные жалобы

На момент обращения в клинику пациентка предъявляла жалобы на сильную ежедневную головную боль, боль в области шеи и правой половины лица. Пациентка отмечала онемение кожного покрова в области правого глаза, постоянную боль, щелчки в области правого ВНЧС и периодическую боль в левом ВНЧС, постоянный шум в ушах. Открывание рта ограничено в пределах 12 мм.

История текущего заболевания

Из анамнеза удалось выяснить, что два года назад, во время купания в море, пациентку сбила волна, в результате чего она получила травму шеи. Симптомом полученной травмы явилась боль в области шеи с иррадиацией в правое ухо. Боль постепенно усиливалась и достигла высокой степени интенсивности. Наблюдалась частичная потеря слуха с правой стороны. Отоларинголог, к которому она обратилась, поставил диагноз «воспаление придаточных пазух носа» и назначил противовоспалительную терапию, в результате проведения которой симптоматика сохранилась. Затем пациентке был поставлен диагноз «киста гайморовой пазухи», но лечение проведено не было. Остеопат диагностировал ротацию в области 5-го шейного позвонка, однако лечение по поводу данной патологии не привело к значительному улучшению состояния. Невролог, к которому пациентка обратилась после посещения остеопата, поставил диагноз «невралгия тройничного нерва» и назначил медикаментозную терапию, которая также не дала результата. Челюстно-лицевой хирург диагностировал парез лицевого нерва, однако лечение не проводилось.

Клинический осмотр

Поскольку на момент первичного обращения состояние пациентки не позволяло провести полное обследование, было проведено симптоматическое лечение. Полный клинический осмотр был осуществлен на следующий день.

1. У пациентки нормальная осанка и симметричное лицо. Левое плечо было немного выше, чем правое (рис. 1).

2. При пальпации мышц пациентка отмечала следующую степень болезненности (по шкале от 0 до 4, где 0 —
самая низкая степень болезненности): в области правой жевательной мышцы — +3, правой медиальной и латеральной крыловидных — +3, правой затылочной и трапециевидной — +2 , правой грудино-ключично-сосцевидной — +4 (особенно в верхней и средней ее трети). С левой стороны пациентка отмечала незначительную чувствительность (+1) при пальпации жевательной и латеральной крыловидной мышц (рис. 2). Пальпация в области правого ВНЧС, угла и нижней трети ветви нижней челюсти резко болезненная (рис. 3).

Также пациентка отмечала наличие нескольких триггерных зон в области мышц головы и шеи справа (рис. 4). Такая клиническая картина при пальпации мышц является типичной для хлыстовой травмы.

3. Клинический осмотр полости рта выявил несколько проблем: наличие повышенной стираемости и скученность зубов на нижней и верхней челюстях во фронтальном отделе, множественные абфракции и генерализованную рецессию десны. Нижний правый первый моляр был ранее удален по поводу осложненного кариеса (рис. 5).

4. Амплитуда вращения головы и шеи была ограничена. Пациентка могла повернуть голову вправо на 20 градусов, влево на 24 градуса.

Диагностические процедуры

Рентгенологическое обследование включало в себя проведение панорамной рентгенографии, получение 4 окклюзионных снимков и периапикальных снимков всех зубов, ранее подверженных эндодонтическому лечению. С целью оценки состояния шейного отдела позвоночника и дыхательных путей были проведены: фронтальная телерентгенография с открытым ртом, латеральная ТРГ и ТРГ с максимально запрокинутой назад и наклоненной вперед головой. Кроме того, была выполнена конусно-лучевая томография. Было проведено пародонтологическое обследование в целях оценки состояния костных структур и мягких тканей пародонта. Обследование на предмет наличия неоплазии было проведено с помощью VelScope-технологии.

Были сняты оттиски и изготовлены диагностические модели, которые были загипсованы по плоскости HIP.

Биометрическое обследование включало в себя электромиографию, компьютерную гнатографию и сонографию.

Анализ диагностических данных

1. Анализ рентгенографических снимков показал, что все премоляры на верхней челюсти были подвергнуты эндодонтическому лечению с полной обтурацией корневых каналов, кроме 14 зуба, канал которого был запломбирован частично. Лечение данного зуба было проведено более 5 лет тому назад, на верхушке корня нет признаков воспаления. Все зубы, прошедшие эндодонтическое лечение, покрыты коронками, краевое прилегание удовлетворительное.

14 зуб имеет большую композитную реставрацию. Зубы фронтальной группы на верхней челюсти имеют множественные композитные реставрации (рис. 6).

КТ показала, что суставная головка левого ВНЧС сглажена и смещена дистально, суставная щель в дистальном отделе сужена и поверхность суставного бугорка деформирована. Суставная головка правого ВНЧС расположена на переднем скате суставного бугорка, суставная щель в дистальном отделе увеличена. Данные признаки могут свидетельствовать о ротации нижней челюсти влево. Анализ трансверзального и латерального срезов КТ показал, что объем дыхательных путей пациентки находится в пределах нормы. Также было выявлено, что первый шейный позвонок (С1) слегка развернут вправо, второй шейный позвонок (С2) имеет признаки, говорящие о возможной его ротации влево (рис. 7).

2. Осмотр зубных рядов не выявил дополнительных деталей.

3. Анализ диагностических моделей показал, что пациентка имеет незначительное снижение высоты прикуса (индекс Шимбачи между 11 и 41 зубами 16,5 мм, между 15 и 45 — 14,1 мм и между 26 и 36 — 11,6 мм). Деформация окклюзионной плоскости была вызвана вертикальным выдвижением 16 зуба из зубной дуги по причине раннего удаления 46 зуба.

4. В целях функционального объективного анализа состояния краниомандибулярной системы во время второго визита было проведено биометрическое обследование с использованием диагностической системы «Миотроникс К7». Электромиография мышц в состоянии физиологического покоя (скан 9) показала низкие значения ЭМГ жевательных, височных и двубрюшных мышц, в то время как грудино-ключично-сосцевидные мышцы (SCM) с обеих сторон имеют очень высокие значения ЭМГ. Это может указывать на хроническую усталость жевательных мышц. Повышенная активность левой SCM и очень высокие значения ЭМГ правой SCM (более 30) говорят о гипертонусе левой SCM и значительном спазме правой SCM. Этот тест был повторен трижды с различной локализацией дуотродов, и трижды ЭМГ показывала одинаковые значения (рис. 8).

ЭМГ при максимальном сжатии челюстей (скан 11) показала, что при накусывании на ватные валики значения ЭМГ незначительно улучшаются. Накусывание на свои собственные зубные ряды характеризуется низкими значениями, но достаточно стабильными, что при учете состояния пациентки говорит об относительно нормальной окклюзии (рис. 9). При проведении обследования было выявлено (сканы 2 и 13), что открывание рта пациентки ограничено как в вертикальной плоскости (20 мм),
так и в трансверзальной. Отклонение траектории открывания и закрывания рта во фронтальной плоскости может быть обусловлено заблокированным правым суставом. Максимальная скорость 139 мм/сек. говорит об ограниченной окклюзии, а резкое замедление скорости и соответствующий этому замедлению дистальный сдвиг нижней челюсти (перекрест траекторий) при открывании рта подтверждают мышечный дисбаланс и наличие суставных проблем (рис. 10).

Расстояние физиологического покоя, которое определено на скане 3, равно 0,5 мм, что говорит о том, что пациентка имеет бруксизм центрального генеза. Это же подтверждает тест, проведенный при глотании (скан 6) (рис. 11).

Электронейростимуляция 5, 7, 11 пар черепно-мозговых нервов (лицевой, тройничный и добавочный) была проведена в течение 60 минут. После чего была повторно проведена ЭМГ в состоянии физиологического покоя. Скан 10 показал значительное снижение активности мышц, в особенности SCM справа, что говорит о том, что при восстановлении правильного положения нижней челюсти и нормальной окклюзии у нас есть все основания рассчитывать на успешную функциональную реабилитацию пациентки и восстановление нейромышечного баланса. При закрывании рта в состоянии привычной окклюзии тонус мышц (особенно справа) увеличивался, что говорит о том, что мышцам приходится приспосабливаться к поддержанию нижней челюсти в привычной окклюзии (рис. 12).После процедуры ТЕНС у пациентки также увеличилась амплитуда движения нижней челюсти по вертикали на 7 мм (рис. 13). При проведении скана 4/5 была определена правильная физиологическая траектория движения нижней челюсти и оптимальное положение нижней челюсти в окклюзии. Было изготовлено три прикусных валика с разными значениями по вертикали. Основная цель регистрации прикуса заключалась в поиске такого положения нижней челюсти, которое может обеспечить максимальную декомпрессию суставов с возможностью репозиции суставного диска, что могло бы привести к увеличению амплитуды движения нижней челюсти (рис. 14).

Скан 10L был проведен для сравнительного анализа трех регистраций прикуса. При легком накусывании на валик № 2 височные мышцы имели наиболее оптимальное значение ЭМГ. Этот валик был выбран для изготовления съемного ортотика с целью дальнейшего лечения пациентки (рис. 15).

Диагноз

Травма, которую пациентка получила около двух лет назад, привела к появлению каскада триггерных зон от правой SCM, результатом чего стал выраженный болевой синдром. Спазм латеральной крыловидной мышцы вместе с дистальным сдвигом суставной головки вызвал смещение суставного диска вперед без его репозиции, что в итоге привело к ограничению открывания рта. Травма и дальнейшее прогрессирование заболевания привели к воспалению шиломандибулярной связки справа в области прикрепления к нижней челюсти. Кроме того, базируясь на данных, полученных в результате клинического осмотра, пальпации и электромиографии мышц, можно заключить, что пациентка страдает невралгией большого и малого окципитальных нервов и/или синдромом воспаления ременных мышц. Совокупность перечисленных патологий привела к мышечно-скелетному дисбалансу, который стал причиной хронических головных болей и мышечного болевого синдрома.

Цели и задачи лечения

1. Основные жалобы пациентки сводились к наличию болевого синдрома и ограниченному открыванию рта, поэтому основной задачей лечения на первом этапе было устранение боли и других симптомов дисфункции ВНЧС и увеличение амплитуды движения головы, шеи и нижней челюсти. Для осуществления этой задачи был назначен курс противовоспалительных инъекций в области триггерных зон правой и левой SCM, трапециевидной, латеральной крыловидной, жевательной и затылочной мышц справа.

2. Перед началом блокад была проведена дифференциальная диагностика с использованием инъекций 1%-ного лидокаина без адреналина в области шиломандибулярной связки.

3. С целью создания нейромышечного баланса и лечения хлыстовой травмы было рекомендовано изготовление нейромышечного ортотика с использованием процедуры ТЕНС и ношение его в течение 90 дней.

4. Поскольку эстетическая реабилитация пациентки не входила в задачи лечения, после окончания активной стадии терапии по устранению симптомов дисфункции ВНЧС было рекомендовано изготовление ортотика для постоянного ношения.

Лечение

1. После подтверждения диагноза пациентке был проведен курс инъекций 1%-ного лидокаина с дексометазоном 4 мг/мл
(0,004) в область перечисленных выше мышц и связок (рис. 16). На следующий день после первых инъекций пациентка отмечала значительное улучшение состояния. Амплитуда движения головы и шеи увеличилась вдвое. Повторные инъекции были проведены через день. После чего пациентка отмечала полное исчезновение болевых симптомов во всех областях головы и шеи, кроме угла нижней челюсти справа. В области шиломандибулярной связки боль значительно уменьшилась, но не исчезла полностью. Пальпация мышц показала отсутствие болезненности. Третья инъекция была проведена только в области прикрепления шиломандибулярной связки.

2. Для снятия болевого синдрома была использована техника охлаждения и растяжения мышц с помощью этилхлоридного спрея (рис. 17).

3. Во время второго визита была использована биометрическая диагностика, электронейростимуляция и дистракция шейного отдела позвоночника при помощи мануального расслабления по методике Рокабадо (рис. 18).

После чего была проведена регистрация прикуса и изготовлен нейромышечный лечебно-диагностический ортотик (рис. 19).

На протяжении лечения в среднем один раз в месяц окклюзия при закрывании на ортотик несколько раз проверялась и корректировалась путем пришлифовки ортотика после ТЕНС-процедуры. При отсутствии значительных симптомов низкие значения ЭМГ височных мышц явились индикатором успешного хода лечения.

4. Во время лечения с применением ортотика пациентка была направлена на консультацию к остеопату. В течение
10 визитов ей был проведен курс лечения.

5. В настоящее время пациентка постоянно носит ортотик, снимая его только во время еды и проведения гигиены полости рта. Окклюзия стабильна, симптомы наличия патологии отсутствуют (рис. 20).

Биометрическое обследование подтверждает тот факт, что основные симптомы, связанные с появлением каскада триггерных зон и дисфункцией ВНЧС, были устранены, восстановлены нейромышечный баланс и амплитуда движения головы, шеи и нижней челюсти.Первоначальный скан 4/5 после постановки ортотика показывал дистальное отклонение траектории, что было связано с наличием преждевременных контактов по первому классу. После устранения этих контактов путем пришлифовки ортотика траектория была восстановлена (рис. 21).

Результаты лечения и их обсуждение

Результаты лечения в первой фазе базируются на проведении инъекций в области триггерных зон и воспаленной шиломандибулярной связки, лечения у остеопата и постоянного использования пациенткой нейромышечного ортотика. По окончании первой фазы лечения пациентка отмечала отсутствие симптомов, свободное открывание рта и отсутствие болевых ощущений при повороте головы. При пальпации мышц отмечалось значительное улучшение, что было подтверждено объективными исследованиями с применением ЭМГ. Изготовленный ортотик способствовал нормальной окклюзии. Анализ биометрического обследования, проведенного по прошествии 90 дней, объективно характеризует результаты лечения.

1. Скан 10, характеризующий состояние мышц в покое, показывает, что тонус SCM восстановлен. Незначительное повышение тонуса при закрывании рта на ортотик говорит о дальнейшем восстановлении тонуса височных мышц и стремлении нижней челюсти сместиться вперед, что приводит к появлению преждевременных контактов, требующих пришлифовки (рис. 22).

2. При максимальном сжатии челюстей 11 скан показывает значительное увеличение вовлечения мышечных волокон в функцию при накусывании на ортотик, что говорит о восстановлении нормального состояния мышечной системы (рис. 23).

3. Жевательный цикл (скан 8) показывает отсутствие преждевременных контактов во время жевания и наличие хороших и стабильных центральных контактов (рис. 24).

4. 12 скан подтверждает симметричность и одновременность контактов при смыкании зубных рядов, что говорит о нормальной окклюзии (рис. 25).

5. Амплитуда движения нижней челюсти теперь характеризуется значительным увеличением амплитуды открывания рта (35,6 мм) и движения челюсти в трансверзальной плоскости.

Заключение

К тому моменту, когда пациентка впервые обратилась к нам в клинику, она практически полностью потеряла надежду на выздоровление. За два года она побывала у многих специалистов, и никто не смог поставить ей правильный диагноз. Основная причина — доктора недостаточно знакомы с клиническими проявлениями хлыстовой травмы и невнимательно собирают анамнез.

Другим важным выводом является то, что диагностика данного состояния должна базироваться на комплексном обследовании, включая электромиографию, компьютерную гнатографию и сонографию. ТЕНС является необходимым методом восстановления мышечного баланса для определения оптимального положения нижней челюсти с целью изготовления лечебно-диагностического ортотика. Противовоспалительные инъекции в области триггерных зон являются эффективным методом лечения при хлыстовой травме.

Междисциплинарный подход к лечению дисфункции ВНЧС, возникшей в результате полученной хлыстовой травмы, является залогом успешного лечения. 

Список литературы находится в редакции.