Дизайн улыбки. Комплексная реставрация по эстетическим показаниям

Эстетические стоматологические вмешательства стали очень важной частью ежедневной работы врача-стоматолога. Все чаще пациенты обращаются в клинику с единственной целью — улучшить внешний вид улыбки. Именно этим объясняется важность понимания врачом-стоматологом базовых принципов эстетической стоматологии. Благодаря этому становится возможным создавать такой план лечения, который изначально нацелен на создание идеальной улыбки пациента.

Тесное взаимодействие принимающих участие в лечении специалистов, каждый из которых порой имеет собственную точку зрения, облегчает достижение отличного результата. При этом важно подчеркнуть ведущую роль в этом процессе врача-стоматолога, который является координатором совместной работы членов команды.

Smile Design

При выполнении эстетических стоматологических вмешательств необходимо обеспечить гармонию и баланс между мягкими и твердыми тканями, т. е. между десной и собственно зубами. Только таким образом можно добиться наилучшего результата с точки зрения эстетики. В статье представлен клинический случай, который иллюстрирует эти положения на практике. Вопросы эстетики мягких тканей хорошо описаны в литературе [1—3]. Что касается характеристик зубов, то при эстетических вмешательствах необходимо обращать пристальное внимание на:

1) форму и размеры зубов;
2) характеризацию их внешнего вида;
3) текстуру поверхности;
4) цвет.

Клинический случай

Пациентка, 27 лет, пришла в клинику в сопровождении родителей с целью улучшения своего внешнего вида. Эстетика улыбки вызывала у нее сильное беспокойство (рис. 1-2).

При осмотре на верхнем зубном ряду выявлены трема и диастема. Диастема между 21 и 11, трема — между 21 и 22. Центральные зубы смещены дистально. Зуб 23 развернут мезиодистально, так же как и 13.
В свою очередь, осмотр нижнего зубного ряда выявил большую диастему между зубами 31 и 41, которые к тому же были несколько развернуты дистально. Также имеются тремы 31—32, 32—33, 41—42, 42—43, 43—44. Уровень гигиены и общее стоматологическое здоровье пациентки на хорошем уровне.

Таким образом, состояние мягких тканей является почти идеальным для выполнения эстетического вмешательства.

План лечения состоял из 3 этапов:

a) Изготовление диагностических моделей, клиническое фотографирование в различных ракурсах, изучение особенностей улыбки пациентки, объективная диагностика, включающая в себя цефалометрическое исследование (Cephanalisis, Steiner-Tweed), постановка диагноза.
b) Проведение эстетического анализа с изготовлением воскового моделирования, демонстрирующего идеальное положение зубов по окончании планируемого вмешательства.
c) Выбор материала, используемого в данном клиническом случае: пациенту предоставляется возможность выбора между керамическими винирами и композитными материалами.

Ход лечения

По окончании профессиональной чистки зубов, проведения профилактических мероприятий и получения пациенткой рекомендаций по поддержанию гигиены полости рта приступили к ортодонтическому этапу лечения.

В данном клиническом случае применялась техника MBT, использовались брекеты Clarity (3M-Unitek).
Продолжительность ортодонтического этапа составила три с половиной месяца, в течение которых регулярно проводились измерения размеров трем — до тех пор пока не были получены межзубные расстояния, запланированные на этапе эстетического анализа (рис. 3).

Эстетический анализ:

a) Диастема 21—11 = 2 мм.
b) Трема 11—12 = 2 мм.
c) Трема 12—13 = 2.75 мм.
d) Межзубное расстояние 11—13 = 9 мм.
e) Межзубное расстояние 21—23 = 9 мм.
f) Пропорциональные размеры центральных зубов.

Форма и размеры

В этом разделе объясняется технология определения параметров передних зубов. Оптимальные пропорции верхних центральных зубов определяют с помощью соотношения их высоты и ширины.

Идеальным соотношением считается такое, когда ширина составляет 86 % от высоты зуба у женщин и 85 % у мужчин.

Оптимальные пропорции зубов нижней челюсти определяются иначе. Идеальная высота нижних резцов рассчитывается как ширина центрального резца плюс половина ширины нижнего латерального резца [5].
Размеры латеральных резцов определяются следующим образом: так как латеральные резцы меньше центральных (2—3 мм), соотношение высота/ширина у них составляет 79 % для женщин и 76 % у мужчин [5].
У клыков это соотношение составляет 81 и 77 % у женщин и мужчин соответственно.

Цвет

Оттенок определен как А1 по шкале Vita, эмаль прозрачна и не имеет никаких специфических цветовых особенностей. Текстура зуба абсолютная гладкая без каких-либо нюансов. Определение цвета зуба проводилось с помощью LED-лампы с цветовой температурой 5500 К (Optilume Trueshade) и цветовой шкалы Vita.

Клинический протокол

1. Профилактическая чистка с использованием пемзосодержащей пасты (Individuals Profi-paste sultam) без содержания фтора и вкусовых добавок. По окончании процедуры паста смыта, поверхность просушена.
2. С помощью тефлоновой ленты проводится изоляция зубов, не участвующих в лечении, от операционного поля.
3. Протравливание эмали 37%-ной фосфорной кислотой в течение 25 секунд (рис. 4).

4. Кислота смывается в течение 15 секунд (рис. 5).

5. Выполняется нанесение адгезива 4-го поколения (all-bond 3). Первый слой наносится 3—4 движениями кисточки по всей протравленной поверхности. Через 20 секунд (после абсорбции раствора твердыми тканями) легким потоком воздуха поверхность подсушивается до фиксации материала. Затем наносится еще один слой того же адгезива, который сушится сильным потоком воздуха (рис. 6).

6. Полимеризация адгезива с помощью LED-лампы G-Light (GC) в течение 10 секунд (1200 мВт/см2) (рис. 7).

7. После получения адгезивного слоя приступают к реставрации с помощью композитов. В данном случае используются материалы различных типов. Сначала наносится Gradia Direct BW (GC). Это оттенок высокой степени опаковости, и чрезвычайно важно, чтобы граница между естественными тканями и композитом не была видна (на плоской пластиковой или бумажной поверхности из опакового композита [BW] создается тонкий цилиндр наподобие нитки спагетти).

С помощью ручного инструмента (Aelmore) материал вносится, оставляя достаточно места для последующих порций (рис. 8). С помощью тонкой кисточки (Cosmedent) материал хорошо адаптируется (рис. 9), при этом кисточка слегка увлажнена Composite Primer (GC).

Полимеризация первого слоя производится в течение 20 секунд (1200 мВт/см2). Аналогичная процедура выполняется на зубе 21. При этом постоянно нужно помнить о размерах, которых мы планируем достичь в результате лечения (рис. 10).

Эти же принципы применяются при нанесении композита на центральные зубы дистально, используется такой же опаковый материал (Gradia Direct, оттенок BW), контролируется соотношение длины и ширины зубов (86 %)
(рис. 11 a, b).

 

На данном этапе можно достичь необходимой длины зуба, добавив два слоя материалов другого типа.Сначала используется прозрачный материал, также с созданием тонкого цилиндра — в данном случае это Gradia Direct, оттенок NT (GC) (рис. 12).

Следующим слоем наносится светопроницаемый материал Gradia Direct оттенка A1 — этот цвет был определен на начальном этапе лечения. Аналогично формируется и помещается тонкий цилиндр, затем следует нанесение материала для фронтального отдела — оттенок NT (Gradia Direct). Таким образом, можно создавать гало-эффект.

Он достигается за счет взаимодействия трех слоев материала: светопроницаемого, прозрачного и снова светопроницаемого (рис. 13).

В течение всего процесса нанесения необходимо продолжать отслеживать соотношение высоты и ширины зуба. Для нанесения финального слоя, имитирующего эмаль, используется прозрачный материал — оттенок WT (Gradia Direct), что позволяет в итоге получить необходимый цвет А1 (рис. 14 a, b). Эти же шаги повторяются на соседних зубах.

После завершения реставрации центральных резцов 21—11 приступают к работе над латеральными резцами, при этом используется аналогичная техника. Фактически единственное, что изменяется, — это соотношение высота/ширина. Идеальной пропорцией для латеральных резцов у женщин является значение, равное 79 % (рис. 15).

Далее восстанавливаются клыки, для которых данное соотношение составляет 81 % (рис. 16 a, b).

После реставрации зубов нижней челюсти, также учитывающей соотношения высоты и ширины, получен окончательный результат. Затем выполняется финальный этап создания реставраций, чтобы добиться запланированных в самом начале лечения идеальных соотношений (рис. 17).

Для полировки композитных материалов применялась следующая техника.

После достижения точной анатомической формы зубов с помощью инструментов с алмазным напылением для обработки композитов (Crosstec) полировка продолжается гибкими дисками (Moore’s FlexiDisc).
При этом последовательно используются грубые (белые), обычные (зеленые) и мелкозернистые (голубые) диски. Завершается процесс экстрамелкозернистыми дисками кофейного цвета. Следующим этапом является обработка зубов полировочной щеткой с силиконовыми щетинками с использованием алмазной пасты.
В завершение с помощью диска FlexiBuff (Cosmedent) наносится финишная паста Enamelize (Cosmedent). Рисунок 18 демонстрирует конечный результат лечения.

Финальный результат лечения

На рисунке 19 (a, b) показана ситуация на контрольном осмотре через 18 месяцев, а на рисунке 20 — через 24 месяца после окончания лечения. Как хорошо видно на фото, достигнутый эффект стабилен, врач-стоматолог и пациентка довольны результатами вмешательства, выполненного исключительно по эстетическим показаниям.

---

 

Cписок литературы находится в редакции.