Dream Team, или Комплексный подход в лечении. Ортодонт + ортопед

С. В. Камалова
врач-ортодонт клиники «Немецкая стоматология» (Киев)

И. Т. Джегус
врач-ортопед клиники «Немецкая стоматология» (Киев)

Мир так стремительно меняется. Подумать только, еще позавчера нашим пациентам нужно было детально объяснять, что такое брекеты, а многие стоматологи рассказывали, что «эти скобки» портят зубы. Вчера больному давался выбор «или ходим два года в брекетах и выравниваем зубы, или «запиливаем» их под керамику». То есть как у М. М. Жванецкого: «выбирай, но осторожно». И, наконец-то, настало сегодня. Сегодня в предложении «ортодонт или ортопед» поменялся союз, теперь это звучит «ортодонт и ортопед», к их взаимному удовольствию, а главное — к удовольствию пациента.

Комплексный подход пришел в стоматологию как веяние времени. Ушли в прошлое те годы, когда стоматолог объединял в себе все специальности: он же и лечил, он же и удалял, он же и двигал зубы, ибо был в поселении одним-единственным и целью его работы было восстановление функции жевания. Это имело свои плюсы. В голове одного человека зарождался план действий, последовательность выполнения, так сказать, стратегия боя, и он же реализовывал этот план. И, главное для пациента, он и только он отвечал за конечный результат. Правда, требования к качеству результата были не столь высоки, да и стоимость была на порядок ниже нынешней.

Современный пациент гораздо более придирчив к эстетике результата, чем его бабушки и дедушки. Да, он не был у стоматолога последние 10—15 лет и во рту у него отсутствует часть зубов и присутствует ряд вторичных деформаций. Но пациент хочет, чтобы ему сделали «Голливуд», желательно быстро и «навечно».

Кто-то соглашается — и попадает в ловушку. Ибо узкий специалист не всегда сможет удовлетворить требования пациента только своими силами, а умный специалист не всегда захочет. «Конечно, отправишь пациента на консультацию к ортодонту, он и потеряется», — может подумать кто-нибудь. Не потеряется, если с пациентом работает команда врачей. А команда — это общая концепция, хорошая коммуникация и умение «подставить плечо».

Часто команда формируется годами. Основная проблема — дефицит времени для общения специалистов и недостаток информации о возможностях смежных специальностей. Даже если с этим порядок, может возникнуть проблема, кто в команде «капитан», а кто — координатор проекта. Помыкавшись достаточно долгое время, я выработала для себя следующее правило. Капитан команды — врач, который завершает лечение, то есть ортопед. Координатор — врач, который дольше всего лечит пациента, то есть ортодонт. Конечно, в этой команде будут и другие специалисты: терапевт, хирург, пародонтолог. Хочется видеть в ней и остеопата, и психолога, а иногда и адвоката. Но от количества участников правила игры практически не меняются. Итак, правила.

Первое. У специалистов должно быть желание играть в командную игру. Несмотря на то, что это хлопотное дело. Врача-одиночку, не желающего менять свое мировоззрение, мол, «я так работаю много лет, и ничего…», не стоит привлекать к этому процессу.

Второе. У членов команды должна быть общая концепция и доверие друг к другу. Мы должны «пересаживать» пациента в чужое кресло, зная, что там не подведут. Иногда меня слегка передергивало от сказанных с легкой ухмылочкой слов: «Ну и как вы собираетесь двигать эти зубы?» Единственный правильный ответ, который приходил в голову, был: «Молча». Да, я буду молча двигать зубы, зная, что вы молча делаете свою работу, ибо каждый из нас занимается своим делом, которое знает и любит.

Третье. Мы должны немного знать о возможностях друг друга. Ортодонт — о винирах, безметалле, имплантации, пародонтохирургии. Коллеги — о возможности выравнивания наклоненных моляров, интрузии антагонистов отсутствующих зубов, ортодонтической костной регенерации и т. д. Для того чтобы понимать, чем каждый из нас может быть полезен коллеге и насколько. «Сложно следить за бурным развитием своей специальности. А тут еще за чужой приходится следить», — может подумать «кто-нибудь». Не хочется — не надо. Каждый может оставаться на своем уровне. Комплексный подход — для «продвинутых пользователей».

Четвертое. Оптимальная последовательность действий. После первичной консультации у любого из специалистов нужна совместная консультация. «Первый врач» заподозрил комплексный подход, назначил пациенту объем необходимых дополнительных данных для диагностики, например фото, ОПТГ, ТРГ, КТ. Хорошо бы сначала предварительно показать пациента коллегам. Здесь незаменим Интернет. Можно обменяться данными и мнениями в онлайн-режиме. Но «очная» совместная консультация все равно необходима. Хотя бы для того, чтобы представить «свою команду» пациенту. Лучше, чтобы большинство вовлекаемых в команду специалистов присутствовало одновременно. Представьте задачу. В команде участвуют 4 специалиста. Пациента нужно записать 4 раза в удобное для него время с учетом того, что каждый врач ведет прием в разные дни. Вопрос: сколько времени пройдет с момента первичной консультации до составления общего плана лечения? И второй вопрос: дождется ли пациент приема всех специалистов или поменяет команду? Завершать совместную консультацию должно обсуждение плана лечения. На этом этапе нужно спорить, задавать вопросы друг другу, рассматривать различные варианты и объемы вмешательства. Потом сформулировать идею и расписать ее с последовательностью действий и объемом вмешательства каждого специалиста на каждом этапе лечения.

Пятое. Быть готовым к изменению плана лечения и информировать об этом коллег. К примеру, невозможность «перелечивания каналов» и последующее удаление зуба может существенно изменить и план работы ортодонта, и план работы ортопеда. Кстати, пациент также должен быть готов к изменениям как в плане лечения, так и в его стоимости.

Шестое. Заручиться поддержкой пациента. Достучаться до сознания пациента — часто задача не из легких. Все члены команды должны принимать в этом участие. В реализации плана заинтересован не тот, кто «больше всех на этом заработает». Заинтересованы все. Зачем ортодонту создавать место под имплантацию, тратить время на интрузию «выдвинувшегося» зуба, если пациент не собирается замещать дефект зубного ряда «в принципе», его, как водится, интересует только линия улыбки. Зачем планировать сверхкрасивые виниры на «фронт», если «бока я делать не планирую» (знакомая цитата?). То есть комплексный подход — для избранных пациентов, которые либо понимают суть своей проблемы, либо принимают позицию врача или врачей, которым доверяют. Надо — значит надо.

Седьмое. Всегда помнить, что мы — команда. Если к вам попадает «комплексный» пациент, не забывайте лишний раз связаться с «предыдущим» доктором, чтобы еще раз согласовать свое вмешательство, и после связаться с «последующим» доктором, так сказать, проследить, что пациента назначили на прием, что он состоялся. Да, это «живая цепочка», «эстафета», кому как больше нравится. Но выигрывает та команда, которая слаженно дойдет до финиша, а не та, в которой есть «звездные» игроки. Хотя «звезды» бывают не такими далекими, как кажется.

Пациентка И. (рис. 1—19) направлена на консультацию к ортодонту ортопедом. Состояние 2.2, 2.4 неудовлетворительное.

Было принято решение об их удалении. Мост с опорой на 1.1 и 2.5 -+ не выход, а в челюсти находится ретинированный 2.3. 1.3 был удален в анамнезе. 1.2 — состояние после резекции верхушки корня.

Ортодонтический диагноз: 2-й скелетный класс, 2-й зубоальвеолярный класс, 2-й подкласс. Глубокий прикус. Ретрузия фронта верхней и нижней челюсти. Имеются вторичные деформации зубных рядов. Страдает поддержка верхней губы. Неудовлетворительная эстетика улыбки.

Ортопед поставил основную задачу — достать ретинированный зуб. И дал полную свободу ортодонту. Было принято решение раскрывать место под протезирование или имплантацию 1.3 и ограничиться компромиссным лечением в объеме устранения глубокого прикуса и перевода 2/2 в 2/1. В процессе лечения произошло самопроизвольное прорезывание 2.3. На этапе лечения была сделана ОПТГ для обсуждения с ортопедом и имплантологом. Ортодонту интересно было услышать замечания по положению зубов от ортопеда, пока брекеты стоят на зубах и возможна коррекция. В свою очередь, ортодонт высказал пожелание, чтобы ортопедическая конструкция являлась ретейнером в области верхних фронтальных зубов. Также был детально обсужден план «переходного» периода. В промежутке между снятием брекетов и постановкой ортопедических конструкций необходимо продумать временную ретенцию. Да такую, чтобы ретейнер, с одной стороны, держал зубы, а с другой — не мешал ортопеду проводить препарирование зубов и снятие оттисков. По завершении работы в качестве ретейнера на нижней челюсти используется OSAMU-ретейнер. Ортодонтическая подготовка заняла 2 года. Результат — оптимальный наклон резцов на верхней челюсти. Более приемлемая окклюзия. Еще один зуб под опору. Улучшение положения опорных зубов. Удобнее ли ортопеду работать в таких условиях? Спросим у него.

Комментарии И. Джегуса (рис. 20—23):

Рис. 20. До ортопедического лечения.

Рис. 20. До ортопедического лечения

 

Рис. 21. После фиксации.

Рис. 21. После фиксации

 

Рис. 22. После фиксации.

Рис. 22. После фиксации

 

Рис. 23. После фиксации.

Рис. 23. После фиксации

«Задачей ортопеда в подобных случаях является оптимизация окклюзии с одновременным достижением эстетической и функциональной реабилитации с соблюдением минимальной инвазивности, требований ортодонта, пожеланий пациента и учетом клинической ситуации. Ортодонт, как указывалось выше, высказал пожелание применения шинирующей конструкции на фронтальных зубах верхней челюсти. Похожий опыт шинирования в нашей врачебной связке уже имелся в прошлом, но тогда резцы и клыки верхней челюсти были покрыты тонкими винирами с фронтальной стороны и лигированы проволокой и жидким композитом с помощью кислотного протравливания эмали на небных поверхностях. В данном случае такой метод оказался бы неприменим из-за того, что имплантаты на 12 и 22 зубы, будь они установлены имплантологом, были бы тотально покрыты керамическими коронками, что затруднило бы протравливание и лигирование. Пациент же пожелал осветлить зубы в линии улыбки и категорически отказался от постановки имплантатов.

Исходя из этой клинической ситуации и новых данных анамнеза, для идеализации окклюзионной плоскости было решено применить цельнокерамические зубные мостовидные несъемные протезы на участках зубных рядов с адентией и минимально инвазивное тотальное винирование остальных зубов «одиночными» конструкциями.

Были последовательно применены воск-ап, мок-ап, временное протезирование с частичным использованием металлокерамики, а затем тотальное безметалловое протезирование: мостовидные протезы с каркасами из оксида циркония, одиночные виниры и полукоронки на каркасах из пресс-керамики.

Этап протезирования занял в общей сложности примерно два месяца. Пациент доволен, врачебный тандем — тоже.

P. S. В контексте лечения пациента не упоминаются еще два члена команды. Первый — стоматолог-терапевт, который осуществляет как инициирующую «предортодонтическую подготовку», так и промежуточную «предортопедическую подготовку».

Работа этого, как правило, «скромного, но надежного» специалиста — фундамент для здания, которое построили ортодонт с ортопедом. Второй — хирург. Резекция верхушки корня, удаление корней безнадежных зубов и готовность раскрыть зачаток ретинированного зуба, когда он не прорезывается: все это — хирургическая поддержка процесса, осуществляемая, как правило, «самым смелым» специалистом. Итак, капитан — ортопед, координатор — ортодонт, «скромный, но надежный» — терапевт, «самый смелый» — хирург.

Чем не команда мечты — Dream Team — в игре под названием «комплексный подход»?

comments powered by HyperComments
Похожие статьи
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ПОЛНОЙ ПОТЕРЕ ЗУБОВ
08 августа 2010
2913
Дагмар Шнабль (Dagmar Schnabl) д. м. н., заведующая отделением ортопедической стоматологии при Университетской стоматологической клинике Инсбрука (Австрия). Директором клиники является...
О ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ПЕРЕКРЫВАЮЩИХ ПРОТЕЗОВ ПРИ...
08 августа 2010
1778
А. П. Матвеев клинический ординатор кафедры факультетской ортопедической стоматологии МГМСУ Н. В. Шарагин к. м. н., доцент кафедры факультетской ортопедической стоматологии МГМСУ В....
ИММЕДИАТ-ПРОТЕЗЫ. СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД
08 августа 2010
6537
Ю. И. Климашин к. м. н., заведующий отделением сложного челюстно-лицевого протезирования ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Росмедтехнологий (Москва) М. С. Котик врач-ординатор отделения...