Дзен и искусство эндодонтического доступа

Данная статья не столько критика, сколько признание того, как зубы и системы корневых каналов научили меня выбирать трудный, но правильный путь и тратить время для создания идеального эндодонтического доступа. Несмотря на 35-летний опыт работы стоматологом, каждый раз перед началом препарирования я задаю себе вопрос: попаду ли в цель, которую наметил?

Во время любой манипуляции постепенно накапливаются ошибки. Вот почему испортить доступ в начале эндодонтического лечения может быть куда опаснее, чем, например, проблемы, которые возникнут из-за несоответствия конусности гуттаперчевого штифта диаметру канала на последнем этапе лечения.

Пропустите канал — и все лечение насмарку, независимо от того, насколько блестяще вы обработали оставшиеся каналы. Перфорируете зуб — и имплантация неизбежна. Создадите доступ большого диаметра — и через 5 лет можете столкнуться с переломами корней зуба. Начнете инструментальную обработку каналов без создания прямого гладкого доступа к каждому устью — и будете наказаны тем, что файлы, ирригационная игла, плаггер, гуттаперчевые и бумажные штифты будут десятки раз попадать мимо нужного канала.

Роберт Персиг в своей книге «Дзен и искусство обслуживания мотоциклов» описал глубокое разочарование, которое он испытал, сорвав болт при снятии боковой крышки с двигателя своего мотоцикла, прежде чем приступить к его реставрации. О дальнейшей работе не могло быть и речи, пока он не решил эту проблему. Он ожидал потратить на это несколько дней и был поражен яростью, которую испытал, столкнувшись с подобной головоломкой. В какой-то момент он понял, что сильно недооценил эту часть реставрации, думая в основном о более масштабных манипуляциях, таких как вскрытие корпуса цилиндра, обточка, замена поршня и последующая сборка. В итоге он сделал снятие этой боковой крышки отдельной и важной миссией, которая может стать настоящим достижением, если завершить ее в течение нескольких часов.

Так и в эндодонтии, когда мы осознаем, насколько важно качество подготовительного этапа для доступа к системе каналов. Аристотель говорил: «Превосходство — это привычка, а не черта характера». Итак, как выглядит превосходный эндодонтический доступ в XXI веке?

Неумение планировать — это планирование неудачи

Атул Гаванде в своей книге «Манифест контрольного списка» пишет, что если ваша цель — идеальный результат, то планирование заключается не только в том, какую процедуру делать, но и в подробном описании каждого этапа этой процедуры. Насколько точно снимок описывает анатомические проблемы? Есть ли у клинициста адекватное увеличение и свет? Адекватно ли подобраны режущие инструменты? Определяются ли местоположения, углы и глубины входа до начала процедуры? Была ли отмечена на боре максимально безопасная глубина? Существуют ли возможности для лечения кальцифицированных каналов, которые не поддаются локализации? И так далее.

Когда каждый из этих критических элементов включен в планирование лечения и создания идеального доступа, остальная часть процедуры становится все более простой по мере приближения к финишу.

Рентгенография

Наверное, мы даже не пытались бы провести эндо без изобретения Рентгена, поэтому нет смысла рассуждать о критической необходимости предоперационной рентгенографии. Идеальное предоперационное рентгеновское изображение должно включать прямой угол, который разделяет мезиальные и дистальные контакты, и по крайней мере один идеальный угол обзора, чтобы захватить щечно-язычное направление причинного зуба.

В моей практике хорошо работает мезиальный угол обзора резцов, клыков и премоляров, потому что его гораздо легче получить, чем дистальный угол, и показывает он столько же радикулярной анатомии, как и дистальный угол. В молярах все иначе: дистальный угол намного предпочтительнее, поскольку мезиальный накладывает тело корня на дистально изогнутую корневую структуру, в то время как дистальный угол отображает апикальный конец корня и его легче увидеть на рентгенографическом изображении.

Конечно, конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) является преимуществом эндодонтической визуализации. Если бы мне сказали, что у меня может быть микроскоп или компьютер, но не оба, я бы каждый раз выбирал трехмерное изображение. Только КЛКТ может захватить мезиальный вид корневой структуры, в котором мы видим «тайную жизнь корневых каналов» — наиболее анатомически сложную букко-лингвальную плоскость. Одной из самых больших радостей использования КТ на практике является обнаружение одного канала в мезио-буккальном корне верхнего моляра. И наоборот, один из негативных моментов — это когда КТ показывает два или три канала в корне, а клиницист при инструментальной диагностике обнаружил только один.

Первым подарком использования КЛКТ в эндодонтии был дар нахождения всех каналов в данном зубе. Вторым подарком является возможность уменьшения размера полости доступа, поскольку она больше не является основным смотровым окном в камеру пульпы. Фактически компьютерная томография является единственным способом визуализации анатомических истин системы корневых каналов, позволяя использовать полости доступа исключительно для лечения, а не в качестве исследовательских порталов. В конечном счете эндодонтический доступ может проводиться с помощью КТ-направляющих для бора, что позволит обрабатывать моляры через 3–4 отверстия шириной 1 мм, в отличие от используемых сегодня диаметров величиной 2–4 мм.

Контуры полости доступа

Итак, какие цели мы учитываем при планировании вторжения в пространство корневого канала? По существу, все самые лучшие пути доступа создаются с учетом баланса формы для сохранения твердых тканей и формы для удобства обработки каналов. Мы препарируем как можно меньше структур зуба, обеспечивая при этом идеальные пути в каждый канал. Это сводится к трем легко запоминаемым правилам:

1. В резцах, клыках и премолярах форма сохранения располагается в мезиально-дистальном направлении. Традиционно форма контура полости доступа во фронтальном отделе была треугольной из-за мезиальных и дистальных рогов пульпы в этих зубах. Логично, пока мы не рассмотрим структурные последствия, такие как ненужное ослабление коронковой части зуба, чтобы обеспечить очистку боковых рогов пульпы. Самого маленького надпила с помощью бора № 2 Mueller или ультразвуковой насадки Buc-1 (Spartan) может быть достаточно. Премоляры имеют пульпарные камеры, подобные форме руки, которая, к счастью, расположена в букко-лингвальном направлении. Направление рекомендуемой щелевидной формы полости доступа также букко-лингвальное, одновременно сочетает формы удобства и сохранения.

В передних зубах создать форму удобства труднее, поскольку края резца следует сохранять, из уважения к эстетике. Наиболее опасной ошибкой доступа во фронтальных зубах является неадекватное препарирование того, что доктор Шильдер назвал «язычным дентинным треугольником». Этого можно избежать, если мезио-дистальный размер сохраняется в пределах ширины 1–1,5 мм (рис. 1).

2. В премолярах и молярах важно помнить, что окклюзионные поверхности не центрированы над корневой структурой, а несколько наклонены (рис. 2).
3. В молярах форма сохранения создается при сохранении дистальной половины окклюзионной плоскости, поскольку идеальные пути входа в дистальные каналы верхних и нижних моляров сильно наклонены к мезиальному. Форма удобства достигается путем создания параллельности между медиальной стенкой полости доступа и медиальной поверхностью зуба (рис. 3).