Еще один довод в пользу герметизации фиссур
д-р Кнут Хафшмидт (Dr. Knut Hufschmidt)
Велс, Австрия
Целесообразность герметизации фиссур моляров, премоляров и молочных зубов — тема постоянных дискуссий. Тем не менее в рамках эффективной профилактики герметизация представляет собой передовой метод защиты от кариеса. Как известно, кариес поражает твердые ткани, постепенно вовлекая пульпу и периодонт, и в худшем случае зуб подлежит удалению. Запечатывание фиссур — безболезненный, доступный и весьма эффективный в долгосрочной перспективе метод.
В данной статье описан клинический случай, который отлично демонстрирует, что герметизация необходима и почему не стоит опасаться так называемого «излишнего профилактического лечения».
Клинический случай
Пациентка впервые обратилась в нашу клинику в возрасте 12 лет в декабре 2013 года с целью обычного профилактического осмотра. Ортопантомограмма выявила смешанный прикус и поражение 36-го зуба (рис. 1). Все постоянные зубы, включая зубы мудрости, были полностью сформированы. В ходе клинического осмотра в области фиссур 36-го зуба было выявлено изменение цвета твердых тканей (рис. 2). Остальные зубы были без кариеса. Стоматолог, который ранее лечил пациента, не запечатал окклюзионные поверхности.
Тест на витальность 36-го зуба положительный, перкуссия отрицательная. Пациентка и ее мать были проинформированы о большом размере кариозной полости и ее близости к пульпе зуба, а также о возможной необходимости лечения корневых каналов. Цели лечения: убрать пораженные участки зуба и запломбировать полость, используя минимально инвазивную технику. Минимально инвазивное лечение кариеса имеет первостепенное значение в терапевтической стоматологии. Адгезивная техника и соответствующие методы пломбирования с использованием таких материалов, как, например, Tetric EvoCeram Bulk Fill, который применялся в конкретной ситуации, обеспечивают клинициста оптимальными инструментами для решения этой задачи.
Рис. 1. Ортопантомограмма до начала лечения. Ясно визуализируется поражение 36-го зуба.
Рис. 2. Клиническая ситуация до начала лечения. Изменение окраски твердых тканей 36-го зуба в области фиссур.
Некрэктомия полости зуба
Поскольку молодая пациентка ранее не подвергалась какому-либо значительному стоматологическому вмешательству, ей была проведена проводниковая анестезия для обеспечения непрерывного и бесстрессового лечения. Для изоляции рабочего поля был установлен раббердам (рис. 3). Из-за большого размера кариозной полости, которая визуализировалась на ортопантомограмме, было создано относительно большое отверстие для доступа (рис. 4, 5). Клиническая картина была типичной для скрытого кариеса: большое количество размягченного дентина и тонкие эмалевые стенки. Когда используется минимально инвазивный подход, область, которую необходимо обработать, часто с трудом визуализируется. Поэтому для обеспечения полного удаления инфицированной ткани отверстие доступа в полость было увеличено, а кариозные ткани окрашены кариес-маркером (рис. 6).
Рис. 3. Вид операционного поля после установки раббердама.
Рис. 4. Создание доступа в кариозную полость.
Рис. 5. Некрэктомия.
Рис. 6. Окраска кариес-маркером.
В данном случае удалось сохранить дистальную эмалевую стенку пораженного зуба. Минимально инвазивное лечение состоит из поэтапного удаления пораженных тканей и пломбирования зуба. Первый этап был направлен на полное удаление кариозной ткани, прилегающей к дистальной стенке эмали. Вся кариозная ткань была аккуратно удалена на стыке эмаль — дентин без перфорации эмалевой стенки. После успешного завершения этого этапа (рис. 7 и 8) ультратонкую эмалевую стенку подвергли кислотному травлению, а затем нанесли адгезив (Syntac Classic) и жидкотекучий композит (Tetric EvoFlow) (рис. 9).
Вторая часть обработки полости заключалась в удалении пораженного дентина вблизи пульпы. Необходимо было проявлять максимальную осторожность, чтобы не вскрыть пульпарную камеру (рис. 10). Кариес-маркер (Pulpa aperta), использованный для окрашивания пораженной ткани, очень тщательно удаляли для предотвращения воздействия на пульпу. Даже минимальное вскрытие пульпы могло поставить под угрозу витальность зуба и повлечь за собой лечение корневых каналов.
Рис. 7. Кариозные ткани удалены с дистальной стенки.
Рис. 8. Интактная тонкая дистальная стенка.
Рис. 9. Дистальная стенка была усилена с помощью жидкотекучего композита.
Рис. 10. Удаление размягченного дентина близко к пульпе.
Bulk-fill-реставрация
Качество лечения зависит не только от правильной обработки зуба, но и от правильного выбора пломбировочного материала и точного исполнения рабочего протокола. После того как некрэктомия была полностью проведена, полость пломбировали с помощью материала Tetric EvoCeram. Этот наногибридный композит легко моделировать и контурировать. Реставрации эстетичны благодаря прозрачности и оттенку материала. Согласно данным производителя, благодаря активатору полимеризации Ivocerin композит толщиной 4 мм может быть полностью полимеризован в течение 10 секунд с минимальной усадкой. Тем не менее bulk-fill-реставрации чувствительны к погрешностям протокола и требуют особого внимания. В данной ситуации расстояние между самой глубокой точкой полости и окклюзионной поверхностью составило 7 мм.
На первом этапе пломбирования полость протравливали фосфорной кислотой. Для этого кислоту наносили по краю эмали (рис. 11). Через 15 секунд вся полость была покрыта травильным гелем. Кислоту оставили еще на 15 секунд. Затем был нанесен адгезив (Syntac Classic), за которым последовал первый композитный слой (Tetric EvoCeram Bulk Fill) в оттенке IVA (универсальный оттенок). Оставшаяся глубина полости теперь составляла около 4 мм. Композит полимеризовали в течение 10 секунд с помощью лампы Bluephase G2. Затем была внесена вторая порция. Полость была заполнена полностью, жевательная поверхность зуба была смоделирована. Реставрацию полимеризовали в течение 10 секунд.
Рис. 11. Протравливание эмали (30 секунд).
Финишная обработка реставрации
Реставрация была обработана, прежде чем удалили раббердам, скальпель использовали для грубого удаления избыточного материала по краю реставрации, а диск Soflex использовался для финишной обработки. Затем поверхность полировали силиконовыми дисками (рис. 12). Раббердам сняли, проверили окклюзию и артикуляцию и произвели необходимую корректировку.
Прямое сравнение предоперационной ситуации (рис. 2) и конечного результата наглядно показывает, что первоначальная форма зуба и анатомические особенности жевательной поверхности были восстановлены в соответствии с первоначальным видом. Рентгенограмма после проведенного лечения показывает расположение реставрации вблизи пульпы (рис. 13). Проксимальные поверхности свободны, не имеют кариозных поражений. Для того чтобы предотвратить кариозное поражение окклюзионной поверхности, все моляры и премоляры были запечатаны с помощью прозрачного силера Helioseal (рис. 14).
Рис. 12. Отреставрированный 36-й зуб.
Рис. 13. Дистальная эмалевая стенка была сохранена.
Рис. 14. Клиническая ситуация после лечения, оставшиеся зубы были запечатаны с помощью силера.
Заключение
Данный клинический случай еще раз подчеркивает важность герметизации фиссур в профилактических целях. Кроме того, прямые композитные реставрации стали незаменимыми при лечении кариозных поражений малоинвазивным методом. Адгезивный подход является сегодня предпочтительным методом для восстановления небольших и даже некоторых крупных дефектов. Адгезивная техника универсальна и позволяет максимально сохранить структуру зуба. В ситуациях, когда значительное количество структур зуба было утрачено, эффективная bulk-fill-техника является оптимальным решением. Активатор полимеризации, содержащийся в материале, использованном для лечения нашего пациента, минимизирует риск неудачи, даже в очень глубоких полостях. С точки зрения внешнего вида современные bulk-fill-материалы так же эстетичны, как и традиционные гибридные композиты.
Источник: dentalworld.hu
Поделитесь с коллегами!
