Эстетическое реставрирование постоянных зубов при деструктивной форме гипоплазии

ЛуцкаяИ. К. Луцкая

д. м. н., профессор БелМАПО (Минск)

Основной объем работы стоматолога занимает лечение кариеса и его осложнений, развивающихся в процессе жизнедеятельности зубочелюстного аппарата. Однако изменения формы и окраски твердых тканей встречаются также при патологии, возникающей в период закладки и минерализации зубов. К ним относится гипоплазия, характеризующаяся нарушением структуры эмали и дентина и проявляющаяся срезу после прорезывания зубов.

Системная гипоплазия как нарушение формирования и минерализации значительного количества зубов связана с патологическими процессами, протекающими в организме беременной женщины в период развития зубных зачатков. Это могут быть нарушения белкового обмена, баланса минеральных веществ, витаминов, продукции гормонов в результате заболеваний эндокринной системы. К патологии амелогенеза приводят также длительные лихорадочные состояния, диспептические расстройства.

В постоянных зубах гипоплазия развивается под влиянием различных заболеваний, возникших у детей в период формирования и минерализации зубных зачатков (рахит, тетания, острые инфекционные заболевания, болезни ЖКТ, токсическая диспепсия). Признаки гипоплазии чаще определяются в области режущего края резцов и бугров первых постоянных моляров. При повторных или длительно протекающих соматических заболеваниях системной гипоплазией могут поражаться все зубы.

Слабая степень недоразвития эмали обнаруживается в виде пятен белого, реже желтоватого цвета, с четкими границами и одинаковой величины на симметричных зубах.

Более выраженная степень недоразвития эмали клинически проявляется в виде чашеобразных углублений округлой или овальной формы. На дне углублений эмаль истончена, и через нее может просвечивать желтоватого оттенка дентин. Дно, стенки и края углублений гладкие. Бороздчатая форма системной гипоплазии проявляется извитыми линейными дефектами той или иной глубины, локализующимися на некотором расстоянии от режущего края и параллельно ему или жевательной поверхности. Иногда развивается аплазия — полное отсутствие эмали.

Для гипоплазии нехарактерно наличие болевых ощущений. Поражения располагаются строго симметрично, причем в процесс вовлекаются группы зубов, которые развиваются одновременно (например, резцы и первые моляры). Очаги поражения в виде пятен или дефектов локализуются на любых участках зуба от пришеечной области до экватора и режущего края (окклюзионной поверхности), в том числе на буграх жевательных зубов: поражаются иммунные для кариеса зоны. В отличие от кариозных пятен при гипоплазии поверхность эмали сохраняется блестящей. Высушивание поверхности или витальное окрашивание метиленовым синим не усиливает контрастности очагов поражения. При наличии деструктивных форм дефекты не прогрессируют, однако может присоединяться кариозный процесс, и тогда появляются болевые ощущения, не свойственные гипоплазии. Системные поражения чаще бывают на постоянных зубах, но могут встречаться и на молочных.

Такие повреждения относятся к дефектам некариозного происхождения и в большинстве случаев требуют инвазивных методов лечения. Выбор последних бывает весьма проблематичным, что связано с возрастом пациентов и особенностями использования современных стоматологических материалов. Так, стеклоиномерные цементы не обладают достаточной эстетичностью и не показаны для реставрирования фронтальных зубов.

В свою очередь, светоотверждаемые композиты ограничены возрастными показаниями. По мнению ряда авторов, не следует использовать фотополимеры в детском возрасте, поскольку кислотное травление дентина в детских зубах может вызывать раздражение пульпы. Вопреки тому факту, что нижняя возрастная граница применения фотополимеров по-прежнему дискутируется, многие врачи-стоматологи осуществляют реставрирование постоянных зубов у детей современными композиционными материалами. Поводами нередко служат некариозные поражения, в том числе травма и гипоплазия эмали, присущие детскому возрасту. В целях снижения до минимума риска раздражения пульпы производятся малоинвазивное препарирование и щадящее кислотное травление дентина.

Анализ положительного опыта работы сотрудников кафедры терапевтической стоматологии и практических врачей позволяет расширить показания к использованию фотокомпозитов у детей и подростков при условии сочетания их с малоинвазивными манипуляциями.

Клинический случай

Приводим клинический пример эстетического реставрирования фронтальных зубов у ребенка 12 лет с гипоплазией эмали. В младшем школьном возрасте на этапе смены прикуса дефекты некариозного происхождения не вызывали никаких проблем, поскольку болезненности не отмечалось, кроме того, внимание отвлекалось на необходимость лечения временных кариозных зубов.

Формирование постоянного прикуса привело к разочарованию, поскольку передние зубы отличались и цветом, и формой от природных. Ребенок стал замкнутым, неулыбчивым, ограничил общение со сверстниками. Поэтому родители обратились к стоматологу с просьбой выполнить эстетическое реставрирование передних зубов.

При осмотре — множественные чашеобразные дефекты эмали, вовлекающие дентин, на вестибулярной поверхности резцов. Термометрия и зондирование безболезненны. Реакция на перкуссию отрицательна.

Данные анамнеза и клинические симптомы позволили поставить диагноз: гипоплазия, деструктивная форма. Принято решение изготовить виниры из фотоотверждаемого композиционного материала «Амарис». Для кислотного травления и адгезивной подготовки планируется использовать «Солобонд М» (VOCO).

Выбор средств для пломбирования обоснован их характерными свойствами. Основой многокомпонентной реставрационной системы «Амарис®» является рентгеноконтрастный высоконаполненный (80 % по весу) композит нового поколения, который полимеризуется под действием видимого синего света галогеновых, а также светодиодных ламп (рис. 1). «Амарис®» можно совмещать с современными адгезивными системами, включая 6-е и 7-е поколения, что позволяет подобрать наименее инвазивную возможность воздействия.

Дентиновые цвета (базовые) O1, O2, O3, O4, O5, O Bleach обеспечивают окраску, аналогичную натуральному дентину человеческого зуба. Эмалевые оттенки, обозначаемые как TL — cветлая эмаль, TN — нейтральная эмаль и TD — темная эмаль, гарантируют прозрачность, опалесценцию и флуоресценцию, соответствуя естественной эмали постоянных зубов. Специальные оттенки HT (прозрачный) и HO (опаковый) обладают жидкотекучей (Amaris® Flow) консистенцией и позволяют «нейтрализовать» выраженные цветовые акценты твердых тканей.

«Амарис®» имеет широкие показания к применению материала: эстетическая и функциональная реставрация полостей III, IV и V классов зубов фронтальной группы, изготовление композитных облицовок (виниров) прямым, а также лабораторным методом, коррекция формы и эстетики зубов при аномалиях их развития.

В качестве адгезивной системы был избран «Солобонд М» — светоотверждаемый однокомпонентный дентинно-эмалевый бонд, позволяющий осуществить щадящую адгезивную подготовку твердых тканей. «Солобонд М» устойчив к остаточной влажности, является универсальным для всех светоотверждаемых пломбировочных материалов на композитной основе.

В процессе работы строго соблюдаются этапы восстановления зубов с дефектами соответственно инструкции к использованию фотополимера.

Подготовка зуба производится путем очищения поверхности зубов с помощью пасты, не содержащей фторидов («Клинт», VOCO).

Цветоопределение и подбор оттенков реставрационной системы осуществляются с учетом требований по проведению эстетического послойного восстановления обширных дефектов фронтального отдела зубного ряда. Для правильной оценки цвета поверхность зубов увлажняется, как и эталоны расцветки, входящей в стартовый набор системы «Амарис®». Затем производится визуальное сравнение зуба и эталона в условиях естественного освещения с участием ассистента и привлечением родителей, а также самого ребенка.

Чтобы не ошибиться в подборе оттенка дентинового (базового) слоя «Амарис®», за основу принимается результат цветоопределения в области шейки зуба. Область резцового края, окклюзионная поверхность, область экватора зуба служат ориентиром для подбора эмалевых оттенков.

Насыщенность дентинового (базового) оттенка можно немного затемнить, наложив поверх него слой темной эмали (TD), оставить без изменений с помощью нейтральной эмали (TN) или осветлить, применив светлую эмаль (TL).

Дополнительную роль при индивидуализации реставраций играют специальные оттенки, которые могут служить имитацией прозрачного режущего края — прозрачный (HT);
Анализ клинического опыта и практики позволяет расширить показания к использованию фотокомпозитов у детей и подростков при условии сочетания их с малоинвазивными манипуляциями.
а также мамелонов, меловых пятнышек, маскирования участков выраженной пигментации (дисколоритов) или просвечивающих штифтов (в том числе анкерных) — опаковый (HO).

В данном клиническом примере базовый слой соответствует оттенку О2. Эмалевый тон — нейтральный (TN). Для моделирования режущего края служит прозрачный (НТ). Каких-либо маскирующих оттенков не требуется.

Следующим этапом является планирование размеров и форм реставраций, которое в значительной степени зависит от опыта врача-стоматолога и пожеланий пациента (его родителей), поскольку естественные параметры определить не представляется возможным. Предполагается прямоугольная форма резцов, признаки принадлежности стороне слабовыраженны. Придесневой контур округлый, режущий край — прямой, выраженна его прозрачность.

Обеспечение чистоты и сухости рабочего поля требуется на последующих этапах. Оптимальным методом, позволяющим качественно изолировать полость от избыточной влаги и посторонних загрязнений, является коффердам. Последний укрепляется в рамке и при помощи кламмеров фиксируется на зубе.

Затем осуществляется щадящее препарирование твердых тканей зуба. В целях сохранения максимально возможного объема собственных тканей соблюдается принцип минимально инвазивного воздействия в соответствии с особенностями адгезивной фиксации реставраций. Алмазными борами средней зернистости иссекаются измененные в цвете участки эмали и дентина, а затем формируется «ложе» под винир с созданием уступа в придесневой области. Мелкозернистыми борами обрабатывается вся поверхность, промывается струей воды и просушивается (рис. 2). Подсушивать полость зуба лучше специальными поролоновыми губками «Пеле Тим», поскольку эмалево-дентинные однокомпонентные адгезивные системы весьма чувствительны к пересушиванию дентина и требуют так называемого влажного бондинга.

В целях минимального инвазивного воздействия гель для протравливания наносится сначала на эмаль на 15 секунд, затем на дентин не более чем на 15 секунд (рис. 3). По истечении времени гель смывается водой, и поверхность слегка просушивается (рис. 4). Solobond M наносится на 30 секунд, после чего полимеризуется в течение 20 секунд. Solobond М в рамках техники тотального травления апплицируется однократно (рис. 5). Сразу после фотоотверждения адгезива приступают к моделированию винира.


Использование современных фотоотверждаемых материалов для пломбирования сформированных зубов с дефектами некариозного происхождения позволяет достичь высокого эстетического эффекта.
Перед началом использования «Амарис®» позволяли материалу достичь комнатной температуры. Первый слой реставрационного материала «Амарис®» (опакового) наносили на срединную область вестибулярной поверхности и тщательно адаптировали его в направлении придесневой стороны винира малой гладилкой (рис. 6). Затем уплотняли следующий слой, распределяя в направлении режущего края и боковых поверхностей (рис. 7, 8). После наложения опакового слоя вся поверхность покрывалась эмалевым нейтральным оттенком (рис. 9). Область режущего края формировалась текучим прозрачным материалом. Толщина вносимых слоев не превышала 2 мм (для опакового оттенка — 1 мм).

Для фотополимеризации данного композита использовалась лампа с интенсивностью светового потока 500 мВт/см². Минимальное время на полимеризацию одного слоя составляло 10 или 40 секунд (дентиновые оттенки — 40 секунд; эмалевые оттенки — 10 секунд).

Во время процедуры засвечивания торец световода лампы держали как можно ближе к поверхности материала, чтобы не повлиять на глубину полимеризации.

К финишной обработке и полированию реставрации приступали сразу же после полимеризации последнего слоя, используя последовательно тонкие и ультратонкие алмазные полиры, полировочные диски с адекватным охлаждением (рис. 10). После снятия коффердама завершали полирование придесневой области винира (рис. 11).

Как завершающий этап после полирования производили глубокое фторирование данного зуба, покрывая его специальным лаком Bifluorid 12 (VOCO).

Качество выполненной работы полностью удовлетворило запросам маленького пациента и его родителей. Непосредственные и отдаленные результаты наблюдения не выявили каких-либо осложнений со стороны пульпы и твердых тканей зуба.

Заключение

Как показывают анализ литературных данных и собственный клинический опыт, использование современных фотоотверждаемых материалов для пломбирования зубов с дефектами некариозного происхождения позволяет достичь высокого эстетического эффекта. В основе возрастных ограничений адекватным параметром можно считать сроки до завершения формирования, а также минерализации постоянных зубов. В частности, от момента прорезывания до полного формирования апикального отдела корня проходит не менее четырех лет, значит, к 10—11 годам центральный резец, своевременно появившийся над уровнем десны, бывает полностью сформирован. Клык, премоляр, вторые моляры могут считаться сформированными не ранее 14 лет. Минерализация коронки продолжается еще несколько лет, однако малоинвазивные воздействия с использованием фотополимеров могут осуществляться при необходимости эстетического реставрирования зубов.

comments powered by HyperComments
Похожие статьи
Кариес корня зуба: этиология, классификация, диагностика, профилактика,...
04 апреля 2010
6486
Кариес корня – прогрессирующее повреждение, обнаруживаемое в любом участке поверхности корня зуба, омываемой жидкостью рта. Согласно прогнозам экспертов ВОЗ,...
ПРОЯВЛЕНИЯ В ПОЛОСТИ РТА...
04 апреля 2010
7762
И. К. Луцкая заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО (Минск)   ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ ВИЧ-инфекция представляет собой заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека, протекающее...
Клинико-экспериментальное исследование применения диодного лазерного излучения для...
04 апреля 2010
1344
Ю. В. Мандра к. м. н., доцент, врач-стоматолог высшей категории, заведующий кафедрой пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний ГОУ ВПО «УГМА» С....