Эстетическое реставрирование зубов при сочетании кариозного поражения с повышенной стираемостью

Cовременные достижения в развитии стоматологических материалов существенно расширяют границы возможностей врачей-стоматологов. Признание эстетической стоматологии как отдельного направления со своими теоретическими, научными и практическими наработками обеспечило быстрое внедрение передовых методов лечения. На смену рутинному «пломбированию» приходит реставрирование, которое гарантирует высокое качество восстановления зубов с дефектами кариозного и некариозного происхождения.

Более того, стало возможным лечение сочетанных поражений с использованием методов, требующих минимального иссечения твердых тканей зуба и обеспечивающих сохранение витальности пульпы.

В основе подобной работы лежат принципы эстетической стоматологии (И. К. Луцкая, 2011) [2].

Основным принципом, или исходным положением, эстетической стоматологии следует назвать достижение результатов лечения, максимально приближенных к естественным параметрам зубного ряда.

Так, к терапевтическим реставрациям и ортопедическим конструкциям предъявляется требование максимального сходства с оптимальными показателями зубов по цвету, форме, рельефу.

Хирургическое удлинение коронки или гингивэктомия не должны визуально увеличивать исходные размеры зубов, вызывать рецессию десны или «зияние» межзубных промежутков [4].

Достижение основного принципа обеспечивается путем оптимального лечебного воздействия, которое предусматривает выбор средств и методов, не нарушающих или минимально повреждающих интактные структуры. В качестве терапевтических методов, прежде всего, рассматриваются методы отбеливания, затем минимального препарирования (микроабразия), сошлифовывания беспризменного слоя эмали. Препарирование, а особенно депульпирование, производится строго по показаниям. Любые манипуляции должны обеспечить высокую эстетичность, механическую прочность, надежность сцепления реставраций с тканями зуба [4].

Принцип сознательного сотрудничества подразумевает добросовестное и регулярное выполнение пациентом процедур, которые назначает стоматолог.

Так, домашнее отбеливание назначается врачом и выполняется пациентом самостоятельно с точным соблюдением инструкции. Выбор оттенков цвета, размеров и формы конструкции осуществляется стоматологом и пациентом совместно, для достижения консенсуса. Объем хирургического вмешательства также производится после получения информированного согласия больного.

Работа с фотокомпозитами и современной керамикой имеет свои основополагающие требования, подходы, принципы, которые дают научную обоснованность выполняемым манипуляциям.

Принцип цветовой имитации обеспечивает моделирование реставрации (конструкции) с высокими эстетическими параметрами, подразумевая подбор оттенков материала, соответствующих по оптическим свойствам дентину и эмали, с последующей имитацией цвета утраченных тканей зуба [5].

Принцип воспроизведения естественных объемных параметров подразумевает предварительное планирование размеров, форм, рельефа поверхности реставрации (конструкции) с последующим воссозданием макро- и микроструктур [1].

При моделировании реставрации ее морфологические особенности должны повторять параметры интактного зуба, поэтому необходимо выдерживать геометрическую форму, признаки принадлежности стороне, мамелоны.

Такие крупные структурные элементы моделируются опаковыми материалами.

Индивидуальные признаки, такие как рельеф поверхности, форма режущего края, прозрачность, формируются эмалевыми оттенками с соблюдением правила сохранения объема естественной ткани.

Принцип адгезивного препарирования (англ. prepare — подготавливать) означает увеличение площади контакта пломба — зуб с целью обеспечения качественной связи композита с тканями зуба. Поставленные задачи достигаются путем иссечения твердых тканей до интактных структур, создания скоса эмали или придания полости определенной формы, а также кислотного травления и применения адгезивной системы.

Принцип минимизации последствий полимеризационной усадки базируется на свойстве материала уменьшаться в объеме в процессе отверждения.

На этапе препарирования зуба снижение последствий усадки достигается иссечением истонченных выступов, скруглением внутренних углов полости. Отсутствие сложного дизайна уменьшает напряжение в тканях зуба. Риск отслоения пломбы, образования щели на границе с зубом, появления гиперестезии уменьшается при использовании прокладок из химически отверждаемых материалов: при полимеризации они «притягиваются» в сторону источника тепла — пульпы.

В процессе отверждения композита одним из приемов снижения усадки является метод «мягкого старта»: сокращение времени экспозиции первого этапа фотополимеризации.

Знание принципов эстетической стоматологии позволяет выбрать наиболее правильные методы воздействия, обеспечивающие максимальную эффективность работы.

Клинический случай

Пациентка, 35 лет, обратилась с жалобами на эстетические дефекты верхних центральных резцов. Кариозные полости локализуются на мезиальных поверхностях 11 и 21 зубов. Отмечается существенное уменьшение высоты коронок верхних центральных резцов вследствие повышенной неравномерной стираемости твердых тканей (рис. 1).

Использование для реставрирования зубов композиционного материала предполагает следующую последовательность этапов: механическое очищение поверхности зубов; выбор оттенков фотополимера; планирование размеров и формы реставраций; препарирование зубов; использование адгезивной системы; заполнение дефекта композитом; полимеризация; покрытие зубов фторсодержащим лаком.

Учитывая сложность работы и требования эстетики, для реставрирования зубов используется наногибридный композит, представляющий новый класс пломбировочных материалов, характеризующихся высокими эстетическими свойствами: Grandio SO (VOCO). Он объединяет качества фотополимера с инновациями нанотехнологий. Для его изготовления использованы полимерные смолы с высокой молекулярной массой и микронаполнители со средним размером частиц 20—30 мкм.

Объединение наномеров (частичек силиката циркония размером менее 100 нм) со стеклокерамическими частицами композита позволило довести долю наполнителя в составе материала до 87 %, что уменьшило содержание органических смол в матрице и, соответственно, снизило полимеризационную усадку до 1,57 %. Наполнение материала наночастицами обеспечивает высокую краевую стабильность, легкую полируемость и хорошую цветовую стойкость реставрации. Благодаря хорошей адаптации к оттенкам эмали и дентина, так называемому свойству хамелеона, значительно упрощается этап подбора оттенков композита. В отдельных случаях может использоваться один оттенок материала из одной цветовой группы (например, красно-коричневый, группа А) разной степени прозрачности (опаковый, эмалевый, прозрачный). В более сложных клинических ситуациях потребуется 2—3 шприца с различными цветовыми характеристиками.

Нанокомпозиты показаны для пломбирования полостей I—V классов по Блэку, восстановления зубов с травматическими повреждениями и дефектами твердых тканей некариозного происхождения. Большой выбор оттенков и цветовая стабильность наноматериала позволяют применять его при эстетическом пломбировании фронтальных зубов с коррекцией формы и цвета; реставрировать зубы с полостями II класса значительных размеров; использовать при шинировании, изготовлении вкладок, накладок, адгезивных протезов, восстановлении культи зуба под коронку.

Первый этап — механическая обработка зубов производится бесфтористой пастой (рис. 2). Очищенные поверхности промываются струей воды.

Оттенки фотополимера выбираются при естественном освещении (пациент в положении сидя) с помощью расцветки, прилагаемой к материалу (рис. 3).

Поверхности зубов поддерживаются влажными, что сохраняет их естественный вид. Под цвет центральной области подбирается опаковый композит ОА 2, это позволит избежать прозрачности пломбы. Для создания естественного вида, блеска и прозрачности применяются эмалевые оттенки реставрации, которые подбираются отдельно к центральному (А 2) и проксимальным отделам (А 2 и I), режущему краю (А 1 и I). Использование только опаковой массы может создать видимость плоского или неживого зуба. Отсутствие опака сделает реставрацию «прозрачной». Эмалевый и прозрачный оттенки необходимы для покрытия основной площади реставрации, режущего края и проксимальных поверхностей. Предполагается прозрачный режущий край шириной более 1 мм.

При выборе оттенков зуба учитывается явление иррадиации — изменение величины поверхности в зависимости от цвета и светлоты, когда теплые светлые тона (желтоватые) создают иллюзию выпуклости, а холодные цвета (голубые) — углубления. В результате режущий край светло-желтых оттенков будет восприниматься объемным, голубоватый — как бы плоским и смещенным орально. В данном случае планируется использовать 4 шприца композиционного материала: опаковый ОА 2, эмалевые А2 и А1, прозрачный I.

Планирование размеров, формы и рельефа представляет собой строго определенную последовательность действий с описанием конкретного анатомического образования зуба.

Измерение зубов производится микрометром. Высота клинической коронки центральных резцов определяется как расстояние от маргинального уровня десны вдоль срединной вертикальной линии до условной линии режущего края с перекрытием окклюзионной поверхности нижних резцов на 1,5 мм.

Мезиодистальные размеры в области шейки измеряются по расстоянию между двумя точками на уровне вершин межзубных сосочков, в области экватора — на уровне средней трети высоты коронки, в области режущего края оцениваются по расстоянию между выступающими точками мезиального и дистального краев коронки. В данном случае одонтометрия свидетельствует, что ширина зуба в области экватора равна высоте зуба и составляет в 11 зубе 8,9 мм, в 21 зубе 9,0 мм.

В области режущего края измерить горизонтальный размер зуба не удается, так как он стерт. В карте отмечаются признаки принадлежности стороне. Признак кривизны коронки слабо выражен. Вследствие скола и повышенной стираемости зубов размеры мезиального угла не определяются. На основании визуальной оценки и результатов измерений планируется изменить квадратную геометрическую форму коронок на прямоугольную путем увеличения вертикального размера за счет удлинения режущего края. Планируемые вертикальные размеры резцов — 9,7 мм у правого резца и 9,8 мм у левого (высота зубов отличается из-за более высокого купола десневого края у 21 зуба) (рис. 4).

Планируется воссоздание преобладания величины дистального угла коронки над мезиальным, что является признаком принадлежности зуба к определенной стороне. Признак кривизны коронки не выражен: мезиальные поверхности имеют незначительное оральное расположение по сравнению с дистальными, на них располагается полутень, и визуально они воспринимаются более темными. Предполагается создание слабой выпуклости вестибулярной поверхности ближе к мезиальному краю. Индивидуальными особенностями зубов являются гладкие вестибулярные поверхности. Планирование протяженности контактных пунктов между зубами осуществляется таким образом, чтобы было достаточно пространства для межзубного сосочка (от вершины десневого сосочка до режущего края). Режущий край зубов ровный.

Для предупреждения сколов пломбировочного материала с помощью копировальной бумаги выверяются окклюзионные контакты и резцовый путь.

Препарирование зубов осуществляется алмазными борами и начинается с тщательной некротомии стенок и дна кариозной полости. При этом для обработки эмали используются алмазные боры (фирма NTI) вначале средней (100 мкм), потом мелкой зернистости (40—50 мкм). Водяная струя подается на бор непрерывно, чтобы избежать раздражения пульпы. Дентин препарируется твердосплавными борами. Вестибулярная стенка кариозной полости частично иссекается, поскольку представлена тонким слоем эмали, не имеющим подлежащего дентина. В результате образуются полости IV класса (рис. 5).

Все углы скругляются шаровидным бором. На вестибулярной поверхности каждого из резцов выполняется скос эмали шириной около 3,5—4,0 мм с целью воссоздания признака кривизны коронки и перемещения выпуклости вестибулярной поверхности ближе к мезиальному краю. Поверхность сглаживается мелкозернистым алмазным бором (40—50 мкм). Скосы обеспечат увеличение площади контакта зуба и композита, а также эстетичность реставраций благодаря плавному переходу материала на границе пломба — зуб. На небной поверхности эмаль шлифуется под углом 45°.

Отпрепарированные поверхности тщательно промываются струей воды, высушиваются воздушной струей. Дентин закрывается стеклоиономерным цементом. Затем протравочным гелем покрывается эмаль (30 сек.) (рис. 6).

По истечении времени гель тщательно смывается, поверхность эмали высушивается струей воздуха (рис. 7). Адгезив равномерно наносится на отпрепарированные поверхности, втирается кисточкой, оставляется на 30 секунд для пропитывания, распределяется слабой струей воздуха и полимеризуется 20 секунд.

Пломбирование начинается с заполнения полости. Опаковый композит (ОА 2) вносится в полость слоем не более 2,0 мм толщины, тщательно прижимается ко дну и стенкам, фотополимеризуется 30 секунд.

Особого внимания требует адаптация материала в области отсутствующей вестибулярной стенки полости: уровень опакового слоя располагается на 1,0—1,5 мм ниже уровня поверхности зуба (разница позволит сформировать эмалевый слой) (рис. 8).

После заполнения кариозной полости приступают к моделированию полувинира, которое осуществляется с соблюдением постепенного перехода от воссоздания крупных деталей (геометрическая форма вестибулярной поверхности) к воспроизведению средних (признаки угла и кривизны коронки), а затем к моделированию более мелких элементов (область режущего края). Каждый последующий слой накладывается поверх предыдущего и распределяется в разных направлениях с помощью широкой гладилки или шпателя. Граница каждого слоя создается в виде наплывающих волн (рис. 9).

Мезиальная поверхность моделируется опаковым композитом на всем протяжении среднего и нижнего яруса коронки зуба. Основным ориентиром является граница прозрачной эмали зуба: в данном случае остается около 1,0 мм свободного места по всему периметру зуба, кроме режущего края, где ширина прозрачного слоя составит 1,5 мм.

Для воссоздания признака кривизны коронки порция фотополимера опакового оттенка наносится в виде вертикального валика на границе мезиального и срединного участков, а затем сглаживается таким образом, чтобы максимальная выпуклость сохранялась ближе к мезиальной поверхности (рис. 10).

Моделирование признака угла коронки осуществляется в нижнем ярусе зуба с учетом степени его выраженности: дистальный угол по размерам превосходит мезиальный. При этом последний моделируется в области мезиальной нижней трети коронки зуба, с распределением пломбировочного материала по направлению к режущему краю и мезиальному контуру и приданием углу нужной формы (рис. 11).

Вестибулярная поверхность покрывается тонким слоем эмалевого (А 2), а затем прозрачного (I) фотополимера. Моделирование боковых поверхностей также завершается эмалевыми (А 1) и прозрачным композитом, который распределяется с учетом индивидуальной степени прозрачности эмали: равномерно по всему периметру реставрации. На режущем крае ширина прозрачного слоя составляет 1,0 мм (рис. 12).

Сразу после изготовления эстетических конструкций осуществляется их обработка: удаляется поверхностный гибридный слой (бором № H390S-018-FG, NTI) (рис. 13), контурируется рельеф, выверяются окклюзионные контакты с зубами-антагонистами.

Полирование проводится дисками без значительного давления на поверхность реставрации, в направлении от экватора в сторону режущего края. Для достижения блеска применяются полировочные головки, содержащие в качестве абразива мелкодисперсный порошок оксида алюминия, используются губки и полировочные пасты (рис. 14).

На заключительном этапе проводят одонтометрию: вертикальный размер зубов после реставрации превосходит горизонтальные и составляет 9,7 мм и 9,8 мм для правого и левого резцов соответственно, зубы приобрели прямоугольную форму (рис. 15).

Отделка проксимальных поверхностей осуществляется штрипсами — полосками на металлической или пластиковой основе с разной степенью зернистости нанесенного на них абразивного материала. Готовая работа представлена на рисунке 16.

Освещение зубов коротковолновым светом демонстрирует одинаковые спектральный состав и интенсивность флуоресценции пломбировочного материала, из которого выполнены полувиниры, и твердых тканей зуба (рис. 17).

Завершающим этапом лечения является обработка эмали, окружающей реставрацию, фторсодержащими препаратами.

Оценка качества осуществляется в соответствии с эстетическим индексом качества (ЭИК) [3]. Оценка выставляется отдельно по каждому из 12 параметров, представленных в таблице: 3 балла — результат полностью соответствует планируемому; 2 балла — результат частично соответствует планируемому; 1 балл — результат не соответствует планируемому. Затем все баллы суммируются. Наибольшее возможное количество баллов — 36.

Оценка качества: 33—36 баллов — отличное; 29—32 балла — хорошее; 24—28 бал­­­­­­­лов — удовлетворительное; ниже 24 баллов — неудовлетворительное.

Расчет эстетического индекса качества (ЭИК):

ЭИК = n/36

где n — общая сумма баллов; 36 — мак­­си­­­­­­­­­мальная сумма баллов;

0,9—1 — отличный результат;

0,7—0,8 — хороший результат, нужна незначительная коррекция реставрации;

<0,7 — неудовлетворительный результат, нужна замена конструкции.

Оценка выполненных нами эстетических реставраций показала: ЭИК = 1, что интерпретируется как отличный результат лечения.

Таблица № 1. Оценка качества изготовленной конструкции по ЭИК (эстетический индекс качества)

Критерии	Интактный, симметричный зуб	Конструкция		Оценка в баллах
		планируемая	изготовленная
1	2	3	4	5
1. Размеры зуба: высота (LCO2), мм	8,9 мм	9,7 мм	9,7 мм	3
поперечный размер (MDCO2), мм в пришеечной области	8,9 мм	8,9 мм	8,9 мм	3
в области экватора	8,9 мм	8,9 мм	8,9 мм
в области режущего края	8,9 мм	8,9 мм	8,9 мм
2. Геометрическая форма зуба: прямоугольная (квадратная)	квадратная	прямоугольная	прямоугольная	3
треугольная
овальная
3. Признак угла коронки: выражен не выражен	не выражен	выражен	выражен	3
4. Признак кривизны коронки (смещение точки наибольшей выпуклости):				3
мезиально
ближе к средней линии
смещена дистально	дистально	мезиально	мезиально
отсутствует
5. Признак отклонения корня: выражен не выражен	выражен	выражен	выражен	3
6. Десневой контур: уплощенный				3
округлый
куполообразный	куполообразный	куполообразный	куполообразный
7. Режущий край: прямой		прямой	прямой	3
выпуклый
вогнутый	вогнутый
зубчатый
8. Рельеф вестибулярной поверхности: выражен
не выражен	не выражен	не выражен	не выражен	3
9. Степень блеска эмали (наличие переким): равномерно «матовая»				3
«матовая» в пришеечной области
блестящая	блеск	блеск	блеск
10. Тип прозрачности зуба: эмаль прозрачна на всех участках коронки зуба				3
выраженная прозрачность проксимальных поверхностей зуба
прозрачен только режущий край
прозрачны режущий край и проксимальные поверхности	+	+	+
11. Оценка цвета зуба по шкале VITA: в пришеечной области	А 2	А 2	А 2	3
в области экватора	А 2	А 2	А 2
у режущего края	А 1 + I	А 1 + I	А 1 + I
на проксимальных поверхностях	А 2 + I	А 2 + I	А 2 + I
12. Наличие индивидуальных особенностей зуба (пятна при гипоплазии, флюороз и др.)	—	—	—
13. Оценка качества изготовленной конструкции по ЭИК (эстетический индекс качества)			n/36	36/36 = 1

Заключение

Использование в эстетической стоматологии фотокомпозитов позволяет расширить показания к лечению зубов терапевтическими методами. В соответствии с основными требованиями, предъявляемыми к эстетическим реставрациям, осуществляются основные этапы лечения с применением светоотверждаемых материалов, включая выбор оптимальных оттенков, моделирование реставраций, их обработку. Эффективность оценивается в соответствии с эстетическим индексом качества, отражающим основные параметры размеров, формы, рельефа поверхности, оптических свойств зуба и реставрации.

Литература

1. Ломиашвили Л. М. На пути к созданию секретов форм зубов / Л. М. Ломиашвили // Клин. стоматология. — 2006. — № 2. — С. 12—15.
2. Луцкая И. К. Основы эстетической стоматологии. / И. К. Луцкая. — Мн.: Соврем. школа, 2005. — 332 с.
3. Критерии оценки эстетических реставраций : инструкция по применению № 078-0906 : утв. МЗ Республики Беларусь 26.06.2007 г. /
   И. К. Луцкая, Н. В. Новак, Т. А. Запашник, В. П. Кавецкий // Современные методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний : сб. инструкт.—метод. док. — Минск : РНМБ, 2007. — Т. 5. — Вып. 8. — С. 75—79.
4. Николаев А. И. Физико-механические свойства современных пломбировочных материалов: значение для практической стоматологии. III. Сухой блеск и прочность композитов / А. И. Николаев, Л. М. Цепов, П. Г. Адамов // Маэстро стоматологии. — 2003. — № 3. — С. 28—32
5. Погоровская И. Я. Сравнительная оценка in vitro показателей цвета и цветостабильности композитных и стеклоиономерных материалов для эстетического восстановления зубов / И. Я. Погоровская, И. М. Макеева, Е. А. Емиленко. — М., 2001. — С. 83—84.