Эстетическое реставрирование зубов с обширными дефектами коронок

В клинике терапевтической стоматологии расширяются показания к реставрированию зубов с обширными дефектами кариозного и некариозного происхождения. Альтернативой искусственным коронкам становятся штифтовые конструкции. Разрушенная часть зуба восстанавливается фотоотверждаемыми композитами. Основной целью является создание оптимальных размеров и форм, а также цветовая имитация естественных оттенков.

Приводим клинический пример. Сколы центральных резцов на уровне экватора нарушают функцию и эстетику зубного ряда (рис. 1).

Рис. 1. Сколы центральных резцов верхней челюсти.

Рис. 1. Сколы центральных резцов верхней челюсти.

Предполагается изготовление прямых полных виниров.

Моделирование формы требует сочетания реконструкции с коррекцией цветовых характеристик, в том числе типа прозрачности эмали. В данном случае используется техника цветовой нейтрализации. Объем вмешательств находится в зависимости от площади дефекта твердых тканей.

Важнейшее значение имеет планирование размеров, формы, рельефа, включающее одонтометрию и одонтоскопию. Измерение зубов с помощью микрометра позволяет оценить малейшие нарушения параметров.

В свою очередь, визуальное описание анатомических особенностей обеспечивает восстановление мелких деталей рельефа.

Первый этап, очищение зубов от налета, осуществляется пастой (например, Klint), наносимой на специальную щеточку. Зубы тщательно промывается струей воды.

Следующий этап, подбор нужных оттенков пломбировочного материала, проводится при естественном, а затем искусственном освещении по специальным эталонам. Опаковыми цветами планируется заполнить основной объем дефекта, чтобы избежать прозрачности создаваемой конструкции. Эмалевые оттенки используются для создания естественного вида, блеска и прозрачности поверхности.

Эталоны подбираются отдельно к пришеечной области, центральному отделу. Проксимальные участки и режущий край соответствуют цвету рядом стоящих и антагонирующих зубов. Создаваемая конструкция должна занимать нейтральную цветовую позицию.

Каждый зуб условно делится тремя вертикальными и тремя горизонтальными линиями на 9 сегментов, которые по своей локализации относятся к окклюзионным, срединным и пришеечным отделам в вертикальном направлении, а также к мезиальным, медиальным и дистальным — в горизонтальном.

Каждый из сегментов можно характеризовать подробно, присвоив ему конкретное название, например: пришеечный (придесневой) средний участок, или центральная область зуба, или среднемезиальная часть. В амбулаторной карте такая характеристика представляется в виде схемы.

Необходимо сравнивать вблизи режущий край зуба и эталона, таким же образом оцениваются пришеечная область и область экватора, боковые поверхности зубов. Каждый раз зуб-эталон подбирается до полного совпадения его оттенка с конкретным сегментом зуба пациента (рис. 2).

Рис. 2. Обозначение эмалевых оттенков фотокомпозита.

Рис. 2. Обозначение эмалевых оттенков фотокомпозита.

В данном случае в процессе работы будут использоваться 4 шприца композиционного материала: ОА3, А3, А2 и прозрачный Grandio (VOCO).

На этапе планирования размеров и формы производится измерение высоты, вестибуло-орального и мезиодистальных размеров.

Поскольку основными элементами морфологии зуба, определяющими его эстетику, служат параметры групповой принадлежности, геометрическая форма вестибулярной поверхности, признаки стороны, индивидуальные особенности, в том числе форма зубодесневого контура и режущего края, протяженность контактов между зубами, тип макрорельефа, на этом этапе определяется топографическое положение каждого элемента морфологии (рис. 3).

Рис. 3. Планирование размеров и форм реставраций.

Рис. 3. Планирование размеров и форм реставраций.

В верхнем ярусе описывается смещение вершины десневого купола в дистальную сторону. В среднем отделе зуба выявляется слабовыраженный признак кривизны коронки. Признак угла коронки также слабо определяется. Из индивидуальных особенностей планируется практически ровный режущий край, равномерный прозрачный слой. Контакты между зубами будут формироваться на всем протяжении среднего и нижнего сегмента.

Препарирование зуба под винирное покрытие начинается с обозначения границы будущей реставрации. Для этого шаровидным бором на эмали наносится борозда глубиной не более 0,5 мм до десневого края (для предупреждения сколов пломбировочного материала предварительно выверяются окклюзионные контакты и «резцовый путь»). После обозначения периферических контуров твердые ткани зуба иссекаются на толщину будущего винира.

Язычные поверхности препарируются грушевидным, а боковые — тонким бором (жало москита). Затем края сглаживаются мелкозернистым алмазным бором.

Используются алмазные боры вначале крупной (более 80 мкм), а потом мелкой зернистости (25 мкм). Водяная струя подается на бор непрерывно, чтобы избежать раздражения пульпы. Чистота и сухость оперативной области обеспечивается постоянной работой слюноотсоса и пылесоса, качественными валиками, обезжиренной водой и сжатым воздухом.

Реставрация фронтальных зубов с фрактурами коронок осуществляется с применением парапульпарных штифтов. При выборе диаметра пина обращается внимание на толщину дентина между полостью зуба и эмалево-дентинным соединением. Длина штифта подбирается в зависимости от глубины дефекта.

Во избежание перфорации полости или стенки зуба пины вводятся на середину расстояния между эмалево-дентинным соединением и полостью зуба, параллельно оси зуба, при этом длина над- и поддесневых частей одинакова. Парапульпарные штифты устанавливаются на малых оборотах микромотора (500—1000 об./мин.) с помощью машинного мандрела.

Предварительно специальным бором (сверлом) формируется в дентине канал под штифт. Поскольку диаметр бора чуть меньше диаметра штифта, пином создается в дентине собственная нарезка, поэтому он без использования цемента крепко удерживается в зубе.

После введения штифта на определенную глубину хвостовик, отделяемый от штифта тонкой перемычкой, обламывается (рис. 4).

Рис. 4. Установка парапульпарных штифтов.

Рис. 4. Установка парапульпарных штифтов.

Поскольку штифты превышают высоту коронки, их изгибают специальным инструментом (Pin Bender). Таким образом, пины устанавливаются в области отсутствующих углов, перпендикулярно режущему краю.

В использовании бондинговой системы предусматривается кислотное воздействие на эмаль и дентин, поэтому на отпрепарированные поверхности помещается кислотный гель, который смывается водой через 15—30 секунд (рис. 5).

Рис. 5. Кислотное травление поверхности.

Рис. 5. Кислотное травление поверхности.

Зуб просушивается с сохранением слегка влажного дентина. На протравленные области при помощи поролонового шарика тонким слоем наносится бонд, распределяется струей воздуха, полимеризуется галогеновой лампой.

После использования адгезива сразу же начинается заполнение дефекта. На штифты наносится опаковый текучий композит, нейтрализующий их металлический цвет, и тонким инструментом распределяется равномерно, с вытеснением пузырьков воздуха. Полимеризуется светом галогеновой лампы (рис. 6).

Рис. 6. Цветонейтрализация металлического цвета.

Рис. 6. Цветонейтрализация металлического цвета.

Отпрепарированный дентин и участки между штифтами заполняются фотополимером.

Послойное наложение материала позволяет комбинировать оттенки, подбирая их в наибольшем соответствии цвету зуба. Более глубокие слои наносятся желтоватых оттенков, ближе к цвету дентина. Последующие — светлее, подобные эмали.

Восстановление крупных деталей морфологии осуществляется опаковыми оттенками композита. Толщина опаковых слоев не превышает количества утраченного дентина и не нарушает типа прозрачности.

Основным ориентиром при работе с опаковым материалом является граница прозрачной эмали зуба (рис. 7).

Рис. 7а. Этап формирования виниров опаковым оттенком.

Рис. 7а. Этап формирования виниров опаковым оттенком.

Рис. 7б. Этап формирования виниров опаковым оттенком.

Рис. 7б. Этап формирования виниров опаковым оттенком.

Поскольку эмаль равномерно покрывает всю поверхность, для соответствующего слоя оставляется 0,5 мм свободного места по всему объему реставрации с прозрачным режущим краем шириной до 1,0 мм.

Дистальное смещение вершины зубодесневого контура отображается в верхнем топографическом ярусе, преимущественно в дистальном сегменте, соответствующим смещением порции опакового материала.

Моделирование углов коронки осуществляется в нижнем ярусе с учетом степени их выраженности: дистальный угол по размерам существенно не отличается от мезиального. Порция композита в области мезиальной нижней трети коронки зуба распределяется по направлению к режущему краю и мезиальному контуру с приданием углу нужной формы. Дистальный угол формируется аналогично, при этом он скругляется значительнее, чем мезиальный.

Подготовленную опаковую основу, восполняющую по форме и объему утраченный дентин зуба, покрывают эмалевыми оттенками материала (рис. 8).

Рис. 8. Моделирование винира эмалевыми оттенками.

Рис. 8. Моделирование винира эмалевыми оттенками.

Формируется зубодесневой контур и пришеечная выпуклость. Для этого на центральный придесневой участок зуба наносят порцию эмалевого композита и разглаживают от центра к периферии, тщательно притирая к границам этой зоны. Придесневая граница перекрывается композитом с некоторым избытком (по толщине), который на последующих этапах сошлифуется.

Прозрачный материал распределяют с учетом индивидуального типа прозрачности эмали. Моделирование пришеечной выпуклости осуществляется расположением гладилки под углом 30° по отношению к вестибулярной площадке. Таким же образом формируют наклон вестибулярной площадки в области режущего края под углом 10°.

Сразу после изготовления эстетической конструкции производится ее обработка: удаляется тонкий гибридный слой, контурируется поверхность, выверяются окклюзионные контакты с зубами-антагонистами. Для шлифования и полирования вестибулярной поверхности с сохранением созданных морфологических элементов используются боры и полировочные головки. Обработка проксимальных поверхностей производится штрипсами с различной абразивностью.

Зубы покрываются тонким слоем фторсодержащего лака, последний просушивается равномерной струей воздуха из пистолета (рис. 9).

Рис. 9. Готовые эстетические реставрации.

Рис. 9. Готовые эстетические реставрации.

В дальнейшем предполагается хирургическая коррекция десневого края.

Автор выражает благодарность доценту Н. В. Новак за предостав­ленные иллюстрации.

comments powered by HyperComments
Похожие статьи
Кариес корня зуба: этиология, классификация, диагностика, профилактика,...
04 апреля 2010
6288
Кариес корня – прогрессирующее повреждение, обнаруживаемое в любом участке поверхности корня зуба, омываемой жидкостью рта. Согласно прогнозам экспертов ВОЗ,...
ПРОЯВЛЕНИЯ В ПОЛОСТИ РТА...
04 апреля 2010
7426
И. К. Луцкая заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО (Минск)   ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ ВИЧ-инфекция представляет собой заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека, протекающее...
Клинико-экспериментальное исследование применения диодного лазерного излучения для...
04 апреля 2010
1312
Ю. В. Мандра к. м. н., доцент, врач-стоматолог высшей категории, заведующий кафедрой пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний ГОУ ВПО «УГМА» С....