ФИКСАТОР СИСТЕМЫ «ЛОКАТОР» ИЛИ СФЕРИЧЕСКИЙ АТТАЧМЕНТ? Рекомендации для выбора метода лечения. Часть 2-я

adrian_portraitД-р Адриан Е. Бюттель (Adrian E. Buettel)

Клиника реконструктивной стоматологии и лечения миоартропатий при Базельском университете (Швейцария).

Соавторы:

Д-р Нико М. Бюлер (Nico M. Buehler)

Д-р Карло П. Маринелло (Carlo P. Marinello)

Резюме

Для фиксации комбинированного протеза на корнях естественных зубов или на имплантатах в распоряжении врача-стоматолога имеются различные ретенционные элементы. Выбор вида фиксации зависит от следующих факторов:

  • технических свойств ретенционного элемента;

  • характера манипуляций при установке ретенционного элемента;

  • возможностей починки и адаптации в рамках последующего диспансерного контроля;

  • стоимости.

Такие методы фиксации, как сферический аттачмент и балочные крепления, получили широкое распространение в клинике, а также показали хорошие отдаленные результаты. Прекрасно зарекомендовало себя применение сферического (шаровидного) фиксатора в качестве отдельной готовой части, поскольку такой вид фиксации обеспечивает хорошую гигиену полости рта, а также дает возможность заменить отдельный элемент при его износе. На сегодняшний день альтернативой сферическому аттачменту в клинике служит фиксатор системы «Локатор» (Locator®).

Можно также особо выделить балочное крепление как хорошую систему для взятия опорных элементов в первичный блок, поскольку этот вид фиксации является стабильным и применяется уже в течение длительного времени.

В данной статье приводится сравнение испытанных временем систем сферических аттачментов и недавно разработанных систем «Локатор» с технической точки зрения, а также рассматриваются преимущества и недостатки применения этих двух систем.

Система «Локатор» (Locator®)

Технические характеристики

Выбор размеров

Минимальные вертикальные размеры (высота) фиксатора системы «Локатор» и его матрицы составляют 2,9 мм, а диаметр — 5,5 мм (см.: 1-я часть статьи, табл. № 3). Абатмент системы «Локатор» состоит из 3 различных по функции частей: горизонтально расположенной кольцевидной ретенционной части (собственно патрицы), трансмукозальной манжеты и части с резьбой для непосредственной винтовой фиксации на имплантате (рис. 8). Изготовлен из титана методом фрезерования, на поверхность нанесено устойчивое покрытие из нитрита титана (TiN). Фиксатор системы «Локатор», с высотой манжеты от 0 до 6 мм, выпускается для всех имеющихся на рынке систем имплантатов (сбыт: фирма Medirel, Агно, Швейцария).

Фиксация и коррекция осей

Для фиксатора системы «Локатор» выпускается специфическая матрица. Она состоит из 2-х частей: корпуса матрицы из нержавеющей стали и инсерта (вставки) из нейлона. Вставка шарнирообразно фиксируется в корпусе по принципу защелки. Существует 7 видов вставок (2 вида временных и 5 постоянных), различающихся цветовой кодировкой, а также показаниями к применению, силой ретенции и направлением введения протеза (рис. 9).

Рис. 9. Корпус матрицы с 7 вариантами вставок различного цвета. Пояснения в табл. № 4.

Рис. 9. Корпус матрицы с 7 вариантами вставок различного цвета. Пояснения в табл. № 4.

Вставки для временного использования (ситуационные насадки)

Вставки черного и желтого цветов можно использовать при фиксации матрицы в базисе протеза на самополимеризующуюся пластмассу. При установке постоянных протезов ситуационные насадки заменяются на постоянные вставки.

Обычно применяется вставка черного цвета, высота которой на 0,5 мм больше, чем высота постоянной вставки. За счет этого перед заменой на постоянную вставку достигается необходимая осевая подвижность. Такая подвижность между корпусом матрицы и вставкой способствует тому, чтобы комбинированный протез не был абсолютно жестко зафиксирован. Если планируется установка жесткой конструкции, которая будет фиксироваться только на имплантатах, то следует применять вставку желтого цвета.

Постоянные вставки (ретенционные насадки)

Каждый цвет вставки соответствует определенной силе ретенции (табл. № 4).

Вставки синего, розового и белого цветов снабжены центральным штифтом, обеспечивающим двойную систему ретенции, при которой матрица охватывает патрицу и в то же время крепится к ней при помощи центрального штифта. Такая фиксация показана в тех случаях, когда отклонение оси абатмента от направления введения протеза составляет максимально 10°.

Установка вставок розового и зеленого цветов показана при отклонении оси абатмента от направления введения протеза на 10—20°. Таким образом может быть скомпенсировано расхождение между осями двух патриц до 40°. Штифта в центре этих вставок нет.

Необходимо установить (вставить) параллельные штифты непосредственно на фиксаторе системы «Локатор», а затем использовать шаблон для измерения углов. Таким образом можно точно определить, какую вставку следует выбрать в зависимости от направления введения протеза (рис. 10).

Рис. 10. При помощи штифтов для контроля параллельности и шаблона для измерения углов можно проверить параллельность осей имплантатов.

Рис. 10. При помощи штифтов для контроля параллельности и шаблона для измерения углов можно проверить параллельность осей имплантатов.

Фиксация матриц на cамополимеризующуюся пластмассу

Фиксация матриц на пластмассу осуществляется непосредственно в полости рта. Поскольку под плотно прилегающей матрицей участков поднутрений не образуется, фиксация сложности не представляет. Процедура облегчается тем, что все компоненты могут четко и прочно соединяться друг с другом.

Далее будет описана техника прямого метода:

  • При помощи золотистой части ключа Locator® Core Tool, состоящего из трех частей, абатмент системы «Локатор» устанавливается на головку имплантата и в заключение ввинчивается при помощи реверсивного ключа-трещотки на 20 Нсм–1 (рис. 11, 12).

  • На патрицу устанавливается тефлоновое кольцо белого цвета (Block Out Spacer), предотвращающее проникновение излишков пластмассы к абатменту.

  • Корпус матрицы вместе с вставкой черного цвета устанавливается на патрицу поверх тефлонового кольца (рис. 13).

    Рис. 13. Перед фиксацией матрицы в базисе протеза на пластмассу корпус матрицы устанавливается на абатменте Locator® вместе с вставкой черного цвета поверх тефлонового кольца (Block Out Spacer).

    Рис. 13. Перед фиксацией матрицы в базисе протеза на пластмассу корпус матрицы устанавливается на абатменте Locator® вместе с вставкой черного цвета поверх тефлонового кольца (Block Out Spacer).

  • При помощи силиконовой массы Fit Checker проверяется, достаточно ли места в базисе протеза для корпуса матрицы. Маркированные участки базиса следует сошлифовать.

  • На соответствующие участки базиса протеза наносится быстротвердеющая пластмасса химического отверждения (например, SuperT®, AMCO International, Conshohocken, PA, США), а затем протез устанавливается в полости рта.

  • После окончательной полимеризации пластмассы протез извлекается из полости рта, а возможные излишки пластмассы удаляются.

  • Затем протез снова устанавливается в полости рта. При правильном сопоставлении матриц с патрицами ощущается щелчок, четко свидетельствующий о правильном конечном положении комбинированного протеза.

Замена вставок

Замена нейлоновых вставок осуществляется при помощи нескольких манипуляций, производимых специальным ключом Locator® Core Tool. Для этих целей свободно зафиксированная верхушечная часть ключа Locator® Core Tool вставляется в установленный инсерт. При извлечении ключа вставка автоматически извлекается вместе с ним. При помощи средней части ключа Locator® Core Tool можно внести новую вставку и установить ее в корпусе матрицы.

Диспансерное наблюдение

До настоящего времени не существует клинических исследований, связанных исключительно с применением системы «Локатор». Описанные клинические случаи свидетельствуют о положительных результатах (Chikunov и соавт., 2008). Проведенные in vitro исследования указывают на то, что ретенция аттачментов системы «Локатор» со временем снижается значительнее, чем ретенция шаровидного аттачмента (Ludwig и соавт., 2006b). Однако с клинической точки зрения при проведении диспансерного контроля можно просто и быстро заменять нейлоновые вставки. Следовательно, благодаря четкости фиксации и простоте применения система «Локатор» может служить альтернативой сферическому аттачменту.

Возможности применения

Сферический аттачмент

Шаровидные патрицы нашли широкое применение для фиксации съемных протезов на корнях естественных зубов и имплантатах (см. табл. № 5). Существуют следующие системы сферических аттачментов для непосредственной установки врачом-стоматологом без предварительной подготовки в зуботехнической лаборатории:

  • с очень коротким внутрикорневым (интрарадикулярным) фиксирующим элементом (Würzburger Stift, Hager & Meisinger, Neuss, Германия);

  • с перекрытием коронковой части дентина (Ticap, Unor, Schlieren, Швейцария);

  • с обычной винтовой фиксацией (Dalbo®-Rotex®, Cendres & Métaux, Biel, Швейцария).

Сферические аттачменты для непрямого метода могут либо индивидуально отливаться в зуботехнической лаборатории (культевая вкладка с корневым колпачком), либо присоединяться при помощи лазера или припаиваться к готовой платформе серийного заводского производства (например, Ticap). Такая система обладает следующими преимуществами:

  • фиксирующий элемент может быть расположен в соответствии с направлением введения протеза, независимо от положения штифта;

  • ретенционный элемент может быть произвольно расположен на платформе в мезиодистальном и щечно-оральном направлениях.

Использование сферических аттачментов для фиксации на имплантатах связано с возможностями и дизайном соответствующей системы имплантатов.

Необходимо учитывать сравнительно большую высоту фиксирующего элемента: для имплантатов — около 6 мм, для фиксации на корнях естественных зубов — около 4 мм. К этой высоте следует еще прибавить 2 мм, необходимые для каркаса и облицовки комбинированного протеза. Таким образом, при фиксации на имплантатах необходимо 8 мм по высоте, а при фиксации на корнях естественных зубов — 6 мм. В связи с такой большой высотой возможности применения сферического аттачмента, в особенности в области естественных зубов, иногда бывают ограниченны.

Подводя итоги, можно отметить следующие преимущества сферического аттачмента:

  • имеется возможность плавно регулировать ретенцию;

  • активирование может осуществляться без особых сложностей при проведении диспансерного контроля;

  • фиксирующий элемент имеет небольшие горизонтальные размеры (диаметр);

  • существует возможность коррекции осевых соотношений при расхождении осей корней зубов / имплантатов;

  • в литературе имеются многочисленные данные об отдаленных результатах лечения.

Использование сферических аттачментов имеет также ряд недостатков:

  • этап фиксации матрицы в базисе протеза на пластмассу представляет сложность с клинической точки зрения;

  • для фиксирующего элемента необходима достаточная высота (вертикальные размеры);

  • ограниченные возможности совместимости шариков различных диаметров с матрицами.

Фиксатор системы «Локатор»

Система «Локатор» была изначально разработана в 2001 году для фиксации на имплантатах. Поставляется в вариантах, которые применимы со всеми имеющимися системами имплантатов. Это является существенным преимуществом при проведении диспансерного контроля, поскольку матрица, а также специальный ключ Locator® Core Tool могут применяться независимо от используемой системы имплантатов. При изготовлении съемного протеза с фиксацией на имплантатах снимается оттиск на уровне имплантата или абатмента. Для этих целей имеются специальные оттискные трансферы и лабораторные аналоги имплантатов.

За это время был также разработан аттачмент Locator® Root, предназначенный для непосредственного метода фиксации в корнях естественных зубов (рис. 14).

Рис. 14. Аттачмент Locator® Root.

Рис. 14. Аттачмент Locator® Root.

Для непрямого метода изготовления и фиксации имеется 2 варианта аттачментов Locator®Bar (рис. 15, 16). Матрицы и ретенционные кольца одинаковы для всех вариантов.

Длина цилиндрического винта фиксатора Locator® Root составляет 6 мм, диаметр 1,8 мм. Практически это не винт, а штифт с насечками, который фиксируется на цемент в корне естественного зуба. Массивность штифта относится к недостаткам системы Locator® Root, поскольку по этой причине он применим только при большом диаметре корней зубов. Для изготовления протезных работ с фиксацией на корнях естественных зубов, ось которых отклоняется от направления введения протеза, поставляются варианты Locator® Root, при которых верхняя часть изогнута под углом 10° и 20° к штифту.

Система Locator® Bar поставляется в 2 вариантах:

  • с винтовой фиксацией;

  • с титановой платформой для соединения частей при помощи лазера.

Система Locator® Bar с винтовой фиксацией (Locator® Bar Female, 2,0 mm thread) снабжена винтом для фиксации 2 мм длиной и 1,8 мм в диаметре (рис. 15). Поэтому необходимо, чтобы в корневых колпачках была винтовая резьба. Такую резьбу можно либо нарезать уже в отлитом корневом колпачке, либо установить резьбу из беззольной пластмассы при моделировании восковой конструкции перед литьем. В связи с большой высотой фиксирующего винта система Locator® Bar с винтовой фиксацией применима только в ситуациях, когда имеется достаточно места по высоте для ее установки. В таких случаях преимущество, которое имеется у аналогичной системы для фиксации на имплантатах (очень маленькая высота аттачмента), теряет свое значение.

Применение системы Locator® Bar на титановой платформе (Locator® Laser Bar Female) частично решает проблему при установке, связанную с недостатком места по высоте (рис. 16). Однако поскольку части должны соединяться при помощи лазера, необходимо, чтобы корневой колпачок был также изготовлен из титана. Изготовление корневого колпачка из титана осуществляется по-иному, чем из золотосодержащих сплавов, поскольку присоединить в процессе литья титановую часть к префабрицированному штифту из золотосодержащего сплава не представляется возможным. Существует также следующий вариант изготовления: из титана отливается колпачок, затем соединяется с титановым штифтом при помощи лазера, а на третьем этапе Locator® Bar присоединяется к этому титановому колпачку (рис. 17). Однако такой метод связан с множеством технических проблем и поэтому не получил широкое применение.

Рис. 17. Корневой колпачок из титана с присоединенным при помощи лазера фиксатором системы Locator®.

Рис. 17. Корневой колпачок из титана с присоединенным при помощи лазера фиксатором системы Locator®.

Выводы

Многолетний клинический опыт, а также наличие обширных данных в литературе по отдаленным результатам лечения служат основанием для широкого применения сферического аттачмента. Имеются некоторые ограничения к применению, связанные с недостатком места (по высоте) или несовместимостью элементов различных фирм-изготовителей. Кроме того, этап работы, связанный с фиксацией матрицы сферического аттачмента в базисе протеза на пластмассу, является весьма трудоемким. К преимуществам новой системы фиксации «Локатор» можно отнести простоту клинических манипуляций, а также возможность ее применения в тех случаях, когда места по высоте недостаточно. С другой стороны, для установки фиксаторов этой системы требуется больше места по горизонтали (в ширину), в особенности при фиксации на естественных зубах.

В заключение можно сказать, что «Локатор» представляет собой современную систему для широкого применения при фиксации на имплантатах, которую легко может освоить даже врач-стоматолог с небольшим опытом работы. Поэтому при фиксации протеза на имплантатах предпочтение отдается системе «Локатор», а при фиксации на корнях естественных зубов, как и прежде, сферическому аттачменту.

Благодарности

Авторы выражают благодарность фирмам Cendres & Métaux (Биль, Швейцария), Unor (Шлирен, Швейцария), Medirel (Агно, Швейцария) и Straumann (Базель, Швейцария) за предоставление описанных в статье материалов. Авторы также благодарят г-на Марека Медера за выполнение зуботехнических работ и г-жу Сару Карино за предоставленное фото № 3.

Таблица № 4. Ассортимент вставок (инсертов) для матрицы системы «Локатор» и область их применения

Насадки к матрице (цвет)

Область применения

Сила ретенции в Ньютонах

Черный

Временно, при фиксации на пластмассу, подвижная

Не определена

Желтый

Временно, при фиксации на пластмассу, жесткая

Не определена

Синий

Постоянно, слабая ретенция, расхождение осей макс. 10°

6,8

Розовый

Постоянно, средняя ретенция, расхождение осей макс. 10°

13,6

Белый

Постоянно, высокая ретенция, расхождение осей макс. 10°

22,7

Красный

Постоянно, очень слабая ретенция, с увеличением возможности расхождения осей до 20°

2,8

Зеленый

Постоянно, высокая ретенция, с увеличением возможности расхождения осей до 20°

18,2

Таблица № 5. Возможности применения фиксатора системы «Локатор» и сферического аттачмента при изготовлении комбинированных протезов (++ = широкий спектр применения, + = ограниченный спектр применения, – = не поставляется)

 

Имплантат

Корень зуба

       
   

прямой метод

 

непрямой метод

   
   

без коррекции осей

с коррекцией осей

совмещение при литье

соединение

винтовая фиксация

Сферический

аттачмент

++

++

_

+

++

+

Locator®

++

+

+

_

+

+

Перевод Бичегкуевой Инны

comments powered by HyperComments
Похожие статьи
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ПОЛНОЙ ПОТЕРЕ ЗУБОВ
08 августа 2010
2994
Дагмар Шнабль (Dagmar Schnabl) д. м. н., заведующая отделением ортопедической стоматологии при Университетской стоматологической клинике Инсбрука (Австрия). Директором клиники является...
О ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ПЕРЕКРЫВАЮЩИХ ПРОТЕЗОВ ПРИ...
08 августа 2010
1833
А. П. Матвеев клинический ординатор кафедры факультетской ортопедической стоматологии МГМСУ Н. В. Шарагин к. м. н., доцент кафедры факультетской ортопедической стоматологии МГМСУ В....
ИММЕДИАТ-ПРОТЕЗЫ. СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД
08 августа 2010
6678
Ю. И. Климашин к. м. н., заведующий отделением сложного челюстно-лицевого протезирования ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Росмедтехнологий (Москва) М. С. Котик врач-ординатор отделения...