Функциональная и эстетическая реабилитация пациентки с несовершенным амелогенезом

Гулфем Ергун (Gulfem Ergun)
DDS, доктор медицины, профессор, отделение протезирования, стоматологический факультет, Университет Гази (Анкара, Турция)

Бекир Мурат Кайя (Bekir Murat Kaya)
DDS, доктор медицины, научный ассистент, отделение протезирования, стоматологический факультет, Университет Гази (Анкара, Турция)

Ферхан Эгилмез (Ferhan Egilmez)
DDS, доктор медицины, научный сотрудник, отделение протезирования, стоматологический факультет, Университет Гази (Анкара, Турция)

Исил Секик-Нагас (Isil Cekic-Nagas)
DDS, доктор медицины, научный сотрудник, отделение протезирования, стоматологический факультет, Университет Гази (Анкара, Турция)

Несовершенный амелогенез (НА) является наследственной патологией, при которой происходит повреждение структуры зубной эмали. Помимо этого, с НА могут быть связаны повышенная чувствительность зубов, отсутствующие либо ретенированные зубы, тауродонтизм, нарушение эстетического вида зубов, открытый прикус.

Данный клинический случай описывает диагностические мероприятия, плановое лечение и реабилитационное протезирование у 19-летней пациентки с НА, обусловившим целый ряд зубных аномалий. Последующее клиническое и рентгенографическое обследование, гистологическое исследование зубов подтвердили диагноз «несовершенный амелогенез, шероховатая гипоплазия». Реабилитация пациентки проводилась с помощью несъемных керамических (безметалловых) мостовидных протезов на каркасах из оксида циркония, установленных на все зубы. В течение трех лет врачи тщательно наблюдали за адаптацией височно-нижнечелюстных суставов и жевательных мышц к мостам (протезным конструкциям). В конце указанного периода пациентка была полностью удовлетворена эстетическими параметрами зубов, их функцией и (фонетикой) фонацией протезов.

Несовершенный амелогенез (НА) — это наследственное нарушение, как правило, характеризующееся множественными дефектами эмали зубов в отношении как молочных, так и постоянных зубов [1, 2]. Это также может быть связано с морфологическими либо биохимическими нарушениями в других частях организма [1].

НА может быть изолированной патологией либо являться частью таких синдромов нарушения развития, как, например, амело-онихо-гипогидротический синдром, синдром Моркио, синдром Кольшюттера, трихо-денто-костный синдром, НА с синдромом тауродонтизма, окуло-денто-дигитальная дисплазия, наследственный буллезный эпидермолиз [3, 4]. В предыдущих исследованиях также сообщалось о редком синдроме, ассоциирующем НА с нефрокальцинозом, т. е. с накоплением солей кальция в почках [5].
Несмотря на то что молекулярная основа НА изучена недостаточно, в течение последнего десятилетия у людей с Х-сцепленной и аутосомной формами НА были идентифицированы несколько мутаций в генах — амелогенине (АМЕЛ Х) и энамелине.
О случаях, выявляющих мутации в У-хромосомном амелогенине, не сообщалось [5, 6].

Основные типы НА связаны с дефектами процесса синтеза зубной эмали и классифицированы на четыре большие категории, основанные, прежде всего, на фенотипических признаках [7, 8]. Также существует множество подтипов. Класс I — это нарушение трансляции и секреции внеклеточного матрикса (гипоплазия), класс II — нарушение созревания эмали (гипосозревание), класс III — нарушение процесса минерализации матрикса (гипокальцификация), класс IV — гипосозревание-гипоплазия в сочетании с тауродонтизмом [7, 9, 10].

НА ассоциируется с несколькими другими зубными аномалиями, такими как, например, открытый зубной либо скелетный прикус, ретенированные зубы, врожденная адентия, кальцификация пульпы, гиперцементоз, патологическая резорбция корня и коронки, повышенная чувствительность зубов, нарушение эстетики зубного ряда, уменьшение вертикальных размеров всех зубов и тауродонтизм [6, 7, 9]. Недостаточная гигиена ротовой полости, а также ротовое дыхание в сочетании с гингивитом и гингивальной гиперплазией могут негативно влиять на здоровье полости рта и ухудшать у таких пациентов прогноз протезирования [6].

Следовательно, для проведения реабилитации необходимо наличие многопрофильной бригады врачей, состоящей из челюстно-лицевого хирурга, детского стоматолога, ортодонта, пародонтолога, стоматолога-хирурга, стоматолога-ортопеда и логопеда [9, 10].

Многопрофильная бригада должна четко сотрудничать в аспекте планирования неотложной, транзиторной и отсроченной фаз лечения. Ортодонт и детский стоматолог играют важные роли в отношении сменного прикуса. Они помогают стоматологу-ортопеду и хирургу-стоматологу, которые необходимы для лечения постоянных зубов. Кроме того, роль пародонтолога заключается в сохранении здоровья и структуры жевательной системы во время и после лечения НА. Логопеду отведена важная функция в восстановлении этой системы в период отсроченной фазы лечения [10, 11].

Приведенный ниже клинический случай описывает планирование лечения и реабилитационные процедуры у пациентки с выявленным НА.

Клинический случай

19-летняя девушка поступила в отделение протезирования Университета Гази с основной жалобой на изменение цвета и нарушение эстетики зубов. Детали стоматологической, медицинской и социальной историй были получены из анамнеза пациентки. Ее общая медицинская история обычная. Родилась нормально, в срок, от здоровой, доношенной беременности.

Самочувствие и состояние здоровья пациентки были в норме. Ультразвуковое исследование почек без отклонений, без признаков нефрокальциноза. Лабораторные исследования, включающие сывороточные электролиты, кальций, фосфор, мочевину, креатинин, щелочную фосфатазу и уровень паратгормона, в пределах нормы; кровяное давление было также нормальным. Однако уровни сывороточного кальция у ее родителей оказались незначительно повышены, но НА у них, в отличие от пациентки и ее брата, не обнаружен.

Клиническое и радиографическое исследования выявили укорочение коронок зубов, повышенную стираемость зубов в связи с неправильным прикусом, обнажение дентина в жевательных областях и асимметрию десневых контуров в передних зубах верхней челюсти. Интраоральное исследование выявило изменение цвета зубов от желтого до желто-коричневого, неровные поверхности зубов с явными шероховатыми дефектами и отсутствие контактных точек (рис. 1). Дефицит минералов в составе зубной эмали был очевиден при наличии радиографической непрозрачности и патологического отсутствия эмали в результате стираемости и образования трещин как в верхних, так и в нижних зубах.

На панорамной рентгенограмме тонкий слой эмали практически не отличался от лежащего под ней дентина (рис. 2). Корни были нормальной длины и формы, пульпарные камеры ровные. Необходимость лечения корневых каналов и пломбирования была очевидной. Во фронтальной области слева прикус был открытым вплоть до первых премоляров.

Внутриротовое исследование выявило, что мягкие ткани в пределах нормы, пародонтальных карманов не обнаружено. Объем десны в области моляров был увеличен. Окклюзия по молярам справа — по первому классу (рис. 1б), слева — класс III (рис. 1в). На основании клинических данных был выставлен диагноз «генерализованный гипопластический несовершенный амелогенез» с почти нормальными контурами коронок, предположительно, легкая степень локализованной гипоплазии. При консультировании пациентки было решено, что наилучшим терапевтическим выбором будет полная верхне- и нижнечелюстная реабилитация с помощью коронок из керамики и оксида циркония на протяжении до вторых моляров. Подготовлен диагностический set-up и получено информированное согласие пациентки. Под местной анестезией зубы были препарированы с круговыми уступами 1—1,2 мм (рис. 3). Временные реставрации, изготовленные зубным техником, были фиксированы на временный цемент (TempBond NE, Kerr Corporation, округ Оранж, Калифорния).

Рабочие оттиски верхних и нижних зубных рядов были выполнены из полиэфирного оттискного материала (Impregum 3M ESPE», St. Paul, Миннесота).

В лаборатории модель изготовлена из высокопрочного гипса IV типа (ResinRock, Whip Mix Europe, Дортмунд, Германия). Модели загипсованы в артикулятор (DentatusAED, Dentatus USA Ltd., Нью-Йорк, США), и регистрация центрального соотношения получена с помощью полиэфирного материала для регистрации прикуса (Ramitec, 3M ESPE). Модели отсканированы, данные переданы во фрезерный центр, где были разработаны каркасы мостов с использованием программного обеспечения White CAM 5.0 (WhitePeaks Dental GmbH& Co. KG, Эссен, Германия). Коронки (Copran Zr®, WhitePeaks Dental GmbH& Co. KG) изготовлены толщиной 0,6 мм для жевательных и 0,4 мм для фронтальных зубов (рис. 4a, b). Реставрация завершена облицовочной керамикой (Nobel Rondo zirconia dentine, Nobel Biocare AB, Гетеборг, Швеция), коронки очищены с помощью ультразвука и 70%-ного спирта перед фиксацией модифицированным самотвердеющим композитным цементом (Rely X Unicem, 3M ESPE AG, Зеефельд, Германия) (рис. 5). Прикус оценен и откорректирован интраорально для обеспечения клыкового ведения и равномерной окклюзии между коронками (рис. 6a). Пациентка была проинструктирована о необходимости поддержания здоровья десен с помощью зубной нити (Super Floss, Oral-B, Бостон, Массачусетс). Обзорные панорамные рентгеновские снимки выполнены сразу после лечения и далее ежегодно в течение последующих 3 лет (рис. 6б).Пациентка наблюдалась через 3, 6 и 12 месяцев, а затем ежегодно с проведением визуального и радиографического обследования. В течение первого года были оценены результаты гигиенических мероприятий и отсроченной фазы лечения. Пациентка осталась довольна функциональными и эстетическими результатами лечения.

На верхней и нижней челюстях слева разрушенные третьи моляры были удалены после реабилитации пациентки. Макроскопическое исследование с помощью стереомикроскопа (Wild M3B, Хербруг, Швейцария) подтвердило диагноз «несовершенный амелогенез, шероховатая гипоплазия». Экстрагированные зубы были сохранены для оценки методом сканирующей электронной микроскопии (SEM).

Результаты гистологического исследования

Моляры, экстрагированные у пациентки, были деминерализованы с помощью 10%-ной муравьиной кислоты в течение
3 недель, промыты, просушены и помещены в парафин согласно инструкции проведения гистологических исследований. Далее зубы были продольно разрезаны на секции толщиной 5 мкм и окрашены гематоксилин-эозином. Анализ выявил отсутствие эмалевого слоя. Хотя никаких отклонений со стороны дентина не было выявлено, в пульпарной камере коронки отмечено наличие плотного первичного дентина (рис. 7).

SEM-оценка

Зубные секции были покрыты золотом (SCD 050 Sputter Coater, Bal-Tec AG, Лихтенштейн) и исследовались при помощи растрового микроскопа (JSM-5500, JEOL Ltd, Токио, Япония). Помимо участков с отколовшейся эмалью, в некоторых местах были заметны островки эмали с грубой, неоднородной призматической архитектурой (рис. 8).

Обсуждение

Реставрационные материалы на основе оксида циркония обладают отличными механическими свойствами, низким уровнем адгезии бактерий и высокой биосовместимостью. Это позволяет широко использовать его в реставрационной стоматологии, например, в качестве материала для каркасов керамических коронок и мостовидных протезов [12, 13]. Кроме того, исследования показали, что реставрационные материалы на основе оксида циркония представляют собой отличную перспективу в протезировании для жевательных областей [14, 15]. В данном клиническом случае описывается ортопедическая реабилитация юной пациентки с НА. На верхней и нижней челюстях справа и слева третьи моляры полностью прорезались, поэтому в качестве постоянной конструкции были выбраны мостовидные протезы на основе оксида циркония в качестве подходящей замены дефектных структур из-за привлекательных механических свойств, описанных выше.

Предыдущие исследования продемонстрировали несколько методов для определения типа НА с помощью комбинации клинических, рентгенологических, гистологических и генетических критериев [16]. Гистологический анализ с помощью окрашивания и SEM-оценка подтвердили диагноз НА. Хотя SEM выявил тонкий слой эмали с неровной структурой, толстый слой первичного дентина сформировался вокруг пульпы зубов для противодействия травмирующим силам.

Пациенты с этой аномалией часто обращаются за лечением из-за нарушения эстетики зубного ряда, неправильного прикуса и социальной дезадаптации [5]. Отсутствие единообразия окклюзионной плоскости, врожденное отсутствие зубов, повышенная чувствительность и уменьшение вертикальных размеров зубов могут создать проблемы с протезированием [5].

В представленном клиническом случае основными жалобами были изменение цвета и общая повышенная чувствительность зубов. Пациентка страдала из-за своего внешнего вида и была обеспокоена долгосрочными условиями лечения. Главной целью было удовлетворение ее эстетических запросов, а также изменение ее прикуса. Таким образом, реабилитация пациентки с помощью керамики и оксида циркония обеспечила необходимые вертикальные размеры зубов.

Прикус скорректировали по центральному соотношению, поскольку это было наиболее рационально [16]. Было восстановлено клыковое ведение — клыки как верхней, так и нижней челюсти при латеротрузии контактировали рабочими поверхностями, в то время как жевательные зубы находились в дезокклюзии. После ортопедической реабилитации были улучшены и эстетический вид зубов пациентки, и ее прикус. Отсроченная фаза стоматологической помощи заключалась в проведении регулярных клинических и рентгенологических проверок через 3, 6, 12, 24 и 36 месяцев. Функция, фонетика и эстетические пожелания пациентки были выполнены. При рентгенологическом и клиническом обследовании не было выявлено никаких проблем в мягких тканях или в самих реставрациях. Основные и дополнительные функции, старение, стресс и утомляемость отрицательно влияют на срок службы реставраций в ротовой полости [17]. Следовательно, для оценки успешности таких реставраций необходимо регулярное отслеживание на протяжении как минимум пяти лет [18].

Вывод

В данном клиническом случае эстетическая и функциональная реабилитация гипоплазии НА была выполнена с помощью реставраций из оксида циркония и керамики. Функциональные и эстетические ожидания пациентки были полностью достигнуты, и во время третьего ежегодного клинического визита никаких проблем выявлено не было.

Перевод Ольги Абубакировой.

У авторов нет заявленных финансовых интересов.

Публикуется с разрешения Канадской стоматологической ассоциации. Первоначально опубликовано как J Can Dent Assoc 2013;79:d38. Доступно на сайте www.jcda.ca/article/d38

comments powered by HyperComments
Похожие статьи
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ПОЛНОЙ ПОТЕРЕ ЗУБОВ
08 августа 2010
2913
Дагмар Шнабль (Dagmar Schnabl) д. м. н., заведующая отделением ортопедической стоматологии при Университетской стоматологической клинике Инсбрука (Австрия). Директором клиники является...
О ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ПЕРЕКРЫВАЮЩИХ ПРОТЕЗОВ ПРИ...
08 августа 2010
1778
А. П. Матвеев клинический ординатор кафедры факультетской ортопедической стоматологии МГМСУ Н. В. Шарагин к. м. н., доцент кафедры факультетской ортопедической стоматологии МГМСУ В....
ИММЕДИАТ-ПРОТЕЗЫ. СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД
08 августа 2010
6537
Ю. И. Климашин к. м. н., заведующий отделением сложного челюстно-лицевого протезирования ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Росмедтехнологий (Москва) М. С. Котик врач-ординатор отделения...