Ганглионарная киста височно-нижнечелюстного сустава

М. А. Романовский
к. м. н., челюстно-лицевой хирург отделения реконструктивной челюстно-лицевой и пластической хирургии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ»

А. Э. Выдрина
клинический ординатор отделения реконструктивной челюстно-лицевой и пластической хирургии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ»

Впервые клинический случай ганглионарной кисты височно-нижнечелюстного сустава был представлен Heydt с соавт. [15] в 1977 году. За весь период наблюдений с 1977 по 2016 год описано всего 39 ганглионарных кист и 18 синовиальных кист, включая 2 исследования серии клинических случаев [2-30, 35-38].

Согласно собственным наблюдениям челюстно-лицевых хирургов из Массачусетской больницы общего профиля, синовиальные кисты наблюдаются чаще. В своей работе специалисты выдвинули и подтвердили гипотезу, что неточная гистологическая диагностика периартикулярных кист височно-нижнечелюстного сустава влечет за собой заблуждение о превалировании в клинической практике ганглионарных кист над синовиальными. Реальная же картина, основанная на иммуногистохимическом исследовании, выглядит иначе — синовиальные кисты в клинической практике встречаются чаще, чем ганглионарные: синовиальные кисты ВНЧС составляют 0,60 % от общего числа кист (в том числе и экстракраниальных), ганглионарные кисты ВНЧС составляют 0,24 % от общего числа кист (в том числе и экстракраниальных) [18].

Обзор литературы

Следует отдельно подчеркнуть довольно продолжительное использование терминов «ганглионарная киста» и «синовиальная киста» в качестве синонимичных и взаимозаменяемых (Bonacci с соавт., 1996; Chang с соавт., 1997; Goudot с соавт., 1999), что указывает на отсутствие четкого понимания разницы механизмов, лежащих в основе их формирования, и обусловленных этим особенностей гистологической картины каждой из них. Ввиду редкой встречаемости кист, локализующихся в области височно-нижнечелюстного сустава, этиопатогенез указанных образований экстраполирован из хорошо изученных и часто встречающихся периартикулярных кист позвоночника [19]. Этиология периартикулярных кист височно-нижнечелюстного сустава и в настоящий момент продолжает оставаться малоизученной.

Этиология синовиальных кист

Этиология синовиальных кист остается до конца неизвестной. На данный момент в литературе описано три теории ее возникновения. Согласно первой теории, кисты развиваются в результате повышенного внутрисуставного давления в ответ на травму или воспалительный процесс (ревматоидный артрит, остеоартрит или синовит). Повышение давления приводит к формированию грыжи капсулы сустава с последующим образованием кистозной полости. Появление грыжевого выпячивания можно рассматривать в качестве приспособительной реакции для компенсаторного уменьшения внутрисуставного давления и предотвращения повреждения суставных элементов [12]. Согласно второй теории, грыжа капсулы сустава является ответом на внутрисуставную дисфункцию [12] без предшествующего увеличения внутрисуставного давления. Согласно третьей теории, Farole [10] описал возможность развития синовиальных кист из эктопических эмбриональных остатков.

Этиология ганглионарных кист

Среди предполагаемых теорий развития ганглионарных кист в литературе главенствующей считается теория «миксоидной дегенерации» капсулы сустава [21]. Согласно ее основным положениям, ганглионарные кисты развиваются в результате дегенеративного процесса в соединительной ткани с последующим формированием кистозного пространства (Soren, 1996). Пусковым механизмом для данного процесса может служить хроническая травма сустава с последующей индукцией мезенхимальных клеток или фибробластов для выработки муцина (Thornburg, 1999). С точки зрения гистологического строения они представляют собой псевдокисты, заполненные очень густым желатиноподобным белковым содержимым, состоящим из гиалуроновой кислоты, альбумина, глобулина и глюкозамина [4]. Они по определению лишены внутренней эпителиальной выстилки.

Клиническая картина периартикулярных кист

Точно так же, как не существует единого мнения относительно происхождения периартикулярных кист височно-нижнечелюстного сустава, так нет достоверных сведений относительно их взаиморасположения с суставным пространством и капсулой сустава. Согласно мнению одних авторов, синовиальная киста взаимосвязана с полостью сустава, при этом она может быть непосредственным продолжением суставного пространства [14]. Другие исследователи придерживаются мнения, что полость синовиальной кисты не всегда сообщается с полостью сустава. Данная особенность их пространственного взаимоотношения с суставным пространством может являться дифференциально-диагностическим критерием в отношении ганглионарных псевдокист, по определению не взаимосвязанных с полостью сустава.

Клинические симптомы ганглионарных кист неспецифичны, в связи с чем их диагностика, основанная лишь на данных анамнеза и собранных жалобах, а также внешнего осмотра, может быть весьма затруднительна для врача. Классическим симптомом является наличие припухлости эластической консистенции в предушной области на соответствующей стороне. Следует также отметить, что болевой синдром не является сугубо специфичным проявлением кисты. Однако наличие кисты может сопровождаться функциональными нарушениями. Что же касается возникновения возможных шумовых эффектов, то подобные явления могут быть следствием деформации или перемещения кисты при движениях нижней челюсти в отличие от щелчков, сопряженных с внутренними нарушениями височно-нижнечелюстного сустава.

К редким симптомам, отмеченным в двух клинических случаях, можно отнести необычную парестезию губы, подбородка [22] и ушной раковины [23]. Вероятно, это можно объяснить значительными размерами образования, сдавливавшего чувствительные нервы данной области, что проявлялось уменьшением или полным исчезновением чувствительности. В отношении изменений головки нижней челюсти, визуализированных посредством МР-изображений, имеются достаточно противоречивые данные разных авторов. Nahlieli с соавт. [6] описывает клинический случай ганглионарной кисты, послужившей причиной развития эрозии головки нижней челюсти. Установлено, что наиболее часто они встречаются у женщин в возрасте от 12 до 64 лет, преимущественно в 50–60 лет, и имеют размеры около 10–20 мм в диаметре и одностороннюю локализацию. Лишь в одном клиническом случае было зафиксировано наличие двустороннего поражения [24]. Из общего числа пациентов, указанных в Таблице 1, 45,7 % отмечали наличие боли и 77,1 % — припухлости.

Согласно результатам исследования, проведенного в период с 1997 по 2011 год, коллективом авторов из университета в Токио (Kiyoshi Okochi, Shin Nakamura, Akemi Tetsumura, Eiichi Honda, Tohru Kurabayashia) было установлено, что не существует значимой разницы между клиническими проявлениями обоих видов кист ВНЧС (Таблица 1) [25].

Таблица 1. Клинические проявления периартикулярных кист височно-нижнечелюстного сустава.

Тем не менее, согласно собственным наблюдениям Angelides AC. и Davies D., ганглионарные кисты в отличие от синовиальных чаще имеют бессимптомный характер, хотя иногда могут вызывать болезненные ощущения и визуально определяемую деформацию [26, 27]. В свете вышесказанного особый интерес представляет сообщение Manfred A.A. Suhr с соавт. о клиническом случае ганглионарной кисты, послужившей причиной возникновения односторонней дизокклюзии [28]. Среди прочих жалоб пациент отмечал боль и наличие припухлости. В результате проведенного оперативного вмешательства указанные клинические симптомы полностью исчезли.

Методы диагностики периартикулярных кист

Важным аспектом в установлении диагноза ганглионарной кисты является использование инструментальных методов обследования. На сегодняшний день среди наиболее часто используемых дополнительных методов диагностики, таких как сонография, компьютерная томография и МРТ, последний считается «золотым стандартом» при оценке патологии височно-нижнечелюстного сустава, поскольку позволяет определить локализацию, размеры, плотность образования, а также взаимоотношение с окружающими его анатомическими структурами (Thornburg с соавт., 1999). Okochi с соавт. [25] провел исследование с целью сравнения МР-изображений и клинических данных у пациентов с периартикулярными кистами ВНЧС. В результате ими было установлено, что не существует визуально определяемой разницы по МР-изображениям между двумя образованиями. При этом обе разновидности кист визуализируются как четко определяемые гомогенные объемные образования с сигналом низкой интенсивности в протон-взвешенном режиме и сигналом высокой интенсивности в Т2-взвешенном режиме (Таблица 2).

Таблица 2. МР-картина периартикулярных кист височно-нижнечелюстного сустава.

Обращает на себя внимание и то обстоятельство, что у всех пациентов, включенных в исследование Okochi с соавт., [25] МР-изображения указывали на нормальное расположение суставного диска и формы головки, а также правильные контуры суставной ямки.

В целом благодаря МР-исследованию можно четко визуализировать капсулу кисты в Т1-взвешенном режиме получения МР-изображений. В то время как изображения, полученные в Т2-взвешенном режиме, позволяют определить однородное жидкостное содержимое кисты и исключить наличие солидного образования в исследуемой области [20].

Альтернативным методом диагностики может считаться УЗИ, особенно у беременных женщин [2], поскольку УЗД представляет собой неинвазивный метод обследования, исключающий лучевую нагрузку. Наряду с этим УЗИ позволяет провести дифференциальную диагностику с поражениями околоушной слюнной железы. УЗ-картина периартикулярных кист выглядит следующим образом: гипоэхогенное образование рассматривается как синовиальная киста, анэхогенное — как ганглионарная киста [12]. При подозрении на сосудистую природу образования необходимо дополнительно провести доплеровское исследование. Однако не все специалисты [12, 29] считают УЗИ достоверным в диагностике кист ВНЧС, поскольку его информативные свойства ограничены (Lopes с соавт., 1994). В дифференциальной диагностике существенную помощь может оказать проведение предоперационной пункционной аспирационной биопсии (ПАБ). Тем не менее наиболее достоверным методом диагностики продолжает оставаться патогистологическое исследование макропрепарата.

Вместе с тем стоит отметить, что традиционная техника гистологического исследования не всегда позволяет установить достоверный диагноз [18]. Для прецизионной диагностики наилучшим методом исследования является иммуногистохимический анализ с использованием маркера D2-40 [18], а также маркера CD68, виментина [20] и кальретинина [30].

Дифференциальная диагностика периартикулярных кист

Несмотря на редкую встречаемость ганглионарных кист, необходимо проводить их дифференциальную диагностику с другими объемными образованиями, локализующимися в околоушно-жевательной области в проекции височно-нижнечелюстного сустава. Припухлость в предушной области при ганглионарной кисте может быть ошибочно принята за клинический симптом объемного образования околоушной слюнной железы. Однако отличительной чертой ганглионарной кисты является ее латеральное расположение относительно мыщелкового отростка, определяемое пальпаторно. Кроме перечисленных образований в области височно-нижнечелюстного сустава могут также встречаться: синовиальный хондроматоз, остеома, хондрома, хондросаркома, синовиальная саркома [31-34].

Помимо ранее указанных образований в плане дифференциальной диагностики следует рассматривать опухоли и кисты околоушной слюнной железы, врожденные кисты первой жаберной щели и дуги, опухоли головки нижней челюсти, доброкачественные опухоли сосудистой и нервной ткани [9, 10, 21, 28, 30, 34-26].

Стратегия в отношении лечения

Несмотря на имеющиеся разногласия в описании механизмов происхождения и закономерностей формирования периартикулярных кист, а также их взаимосвязи с суставным пространством, мнение хирургов в отношении стратегии их лечения единогласно и сводится к необходимости проведения оперативного вмешательства.

Ближайшие события

2025-04-06
КЛКТ в Ортодонтии и Ортопедии: От Диагностики к Лечению

2025-04-19
Полюбить синус-лифтинг! Любой ценой! Интенсив v.3.0

2025-05-17
Полюбить синус-лифтинг! Любой ценой! Интенсив v.3.0

Материалы и методы

Авторами настоящей статьи проведен обзор литературы, включающий 38 статей. Поиск зарубежных источников проводился с помощью интернет-ресурсов PubMed, Sci-Hub, ResearchGate, Medline, Google Scholar по ключевым словам: Temporomandibular joint cyst или Ganglion cyst of the temporomandibular joint. Анализ данных статей позволил получить исчерпывающую информацию о статистике, всевозможных клинических проявлениях, диагностике и методах лечения редко встречающейся патологии ВНЧС, а именно — периартикулярных кист. Наиболее важными аспектами, по мнению авторов, являются следующие: применение МРТ-исследования для оценки взаимоотношения кисты с суставной полостью и ИГХ-анализа для прецизионной диагностики. Учитывая тот факт, что обзор литературы проведен по самым авторитетным в настоящее время информационным интернет-ресурсам, вполне обоснованным является утверждение об отсутствии исследований по этой теме в русскоязычной специализированной медицинской литературе. Помимо проведенного авторами анализа сообщений всех клинических случаев ганглионарных кист височно-нижнечелюстного сустава, представленных зарубежными исследователями в период с 1977 по 2016 год, представлен случай собственного клинического наблюдения ганглионарной кисты у пациентки 55 лет, прооперированной в 2018 году в отделении реконструктивной челюстно-лицевой и пластической хирургии ЦНИИС и ЧЛХ.

Пациентка 55 лет, обратилась в отделение ЦНИИС и ЧЛХ с жалобами на затрудненное открывание рта, связанное с болевыми ощущениями в области правого височно-нижнечелюстного сустава. Из анамнеза стало известно, что в сентябре 2017 года пациентка перенесла острый артрит указанного сустава, купированный симптоматически. При внешнем осмотре конфигурация лица сохранена, его симметрия не нарушена. Пассивное открывание рта ограничено 34 мм, сопряжено с дискомфортом в проекции правого височно-нижнечелюстного сустава, а также сопровождается S-образной девиацией нижней челюсти. Боковые и трансляционные движения сохранены, выполняются в пределах физиологической нормы. При пальпации в проекции правого височно-нижнечелюстного сустава, отступив кпереди от мочки уха на 15 мм, определяется округлое образование плотноэластической консистенции с четкими контурами и размерами до ~7 мм, смещающееся книзу и назад при открывании рта. Отмечается подвижность образования относительно окружающих тканей, кожа над ним имеет физиологическую окраску.

Согласно результатам МР-исследования височно-нижнечелюстных суставов, клинически определяемое образование представляет собой кисту, локализующуюся латеральнее сустава и смыкающуюся с ним, размерами 8 х 7 х 6 мм. Киста выступает в подкожно-жировую клетчатку, имеет однородное содержимое (высокий сигнал на Т2 и Т2fs, низкий на Т1), тонкую капсулу равномерной толщины. Перифокальных изменений в окружающих мягких тканях нет (рис. 1).

Рис. 1. МР-картина периартикулярной кисты: (А) Корональный срез МР-изображения, полученного в Т2fs-взвешенном режиме, указывает на наличие хорошо ограниченного округлого образования (указано зеленой стрелкой) с однородным гиперинтенсивным МР-сигналом (характерным для жидкостного образования). (В) Аксиальный срез МР-изображения, полученного в Т2-взвешенном режиме, указывает на локализацию кисты (указана зеленой стрелкой) в слое подкожно-жировой клетчатки. (С) Аксиальный срез МР-изображения, полученного в Т1-взвешенном режиме, указывает на локализацию кисты (указана зеленой стрелкой), определяемую по исходящему от нее гипоинтенсивному МР-сигналу.

На основании жалоб пациентки, данных анамнеза и внешнего осмотра, а также результатов дополнительного обследования сформулирован предварительный клинический диагноз «периартикулярная киста правого височно-нижнечелюстного сустава».

В условиях операционной под комбинированным эндотрахеальным наркозом посредством внутриушно-височного доступа проведено удаление кисты, в процессе которого киста опорожнилась: получено вязкое желатиноподобное прозрачное содержимое (рис. 2). Макропрепарат направлен на патогистологическое исследование. Патогистологическое исследование макропрепарата проведено с применением традиционной техники и иммуногистохимического метода (рис. 3-5). Согласно их результатам, поставлен окончательный диагноз «ганглионарная киста правого височно-нижнечелюстного сустава».

За период послеоперационного наблюдения в условиях стационара жалоб, связанных с затрудненным открыванием рта либо приемом пищи, пациентка не предъявляла (рис. 6).

Рис. 2. Интраоперационный фотопротокол. (а) Внутриушно-височный доступ выполнен с учетом топографии поверхностной височной артерии и ушно-височного нерва. (б) Кожный лоскут отслоен. (в) Визуализирована наружная поверхность стенки кисты. (г) Методом тупой и острой диссекции киста выделена. (д) Желатиноподобное содержимое ганглионарной кисты. (е) Визуализирована неизмененная наружная поверхность суставной капсулы.

Рис. 3. Окраска гематоксилином и эозином, х10, х40. При патогистологическом исследовании удаленного кистозного образования в его соединительнотканной строме обнаружены фибробласты и макрофаги. Стенка кисты представлена коллагеновой тканью с миксоидной дегенерацией.

Рис. 4. Иммуногистохимическое окрашивание с использованием маркера D2-40, х10, х20, х40. Отрицательная реакция на окрашивание с использованием маркера D2-40 говорит об отсутствии синовиальной выстилки кисты. Отсутствие позитивного окрашивания внутренней выстилки кисты позволяет судить о ее ганглионарной природе.

Рис. 5. Иммуногистохимическое окрашивание с использованием маркера CD68 и виментина, х10, х40. Иммуногистохимическое исследование выявило положительную реакцию на виментин в соединительнотканной строме и расположенных в ней фибробластах, а также положительную экспрессию маркера CD 68 в макрофагах. Полученные результаты свидетельствует о воспалительном генезе кистозного образования.

Рис. 6. Послеоперационный фотопротокол.

Рис. 6. Послеоперационный фотопротокол.

Обсуждение

Кистозные поражения головы и шеи часто встречаются в челюстных костях, в полости рта, в надподъязычной области шеи и слюнных железах. Однако, хоть и довольно редко, кисты могут располагаться в височно-нижнечелюстном суставе. Гистологически они представляют собой синовиальные или ганглионарные кисты. Излюбленным местом локализации подобных кист являются коленные и локтевые суставы. Клинические проявления периартикулярных кист, а в частности ганглионарной кисты, неспецифичны. Несмотря на это в распоряжении хирурга на сегодняшний день имеется целый арсенал дополнительных методов диагностики, позволяющий при разумном его использовании поставить достоверный клинический диагноз. Начиная с 1977 года выявлено и описано 39 случаев ганглионарных кист (Таблица 3).

Таблица 3. Клинические наблюдения ганглионарных кист.

В результате проведенного нами анализа клинических наблюдений зарубежных авторов удалось установить ряд закономерностей. Возраст пациентов, имеющих гистологически верифицированную ганглионарную кисту, составляет от 12 до 88 лет, средний возраст — 46 лет. По гендерному признаку пациенты распределились следующим образом: женщины — 3, мужчины — 8. Односторонняя локализация образования наблюдалась в 38 случаях; двусторонняя — в одном случае. Из общего числа пациентов 13 отмечали наличие болевого синдрома, его продолжительность варьировала от 3 недель до 5 лет. Более чем в половине случаев (у 25 пациентов) поражение сопровождалось припухлостью в предушной области, длительность ее существования составляла от 3 недель до 5 лет. Среди других симптомов ганглионарной кисты выделены следующие: заложенность и звон в ухе, снижение слуха, тризм, парестезия губы и подбородка, щелчки, парестезия правой ушной раковины, асимметрия, девиация нижней челюсти. Поражение мыщелка отмечено у 7 пациентов; среди них известен клинический случай развития эрозии головки нижней челюсти [6]. Среди методов диагностики чаще применяли МРТ (15 случаев) и КТ (16 случаев) исследование. В 7 случаях было проведено УЗИ. Чаще других методов диагностики (17 случаев) пациентам проводилась 2D-рентгенография (ОПГ). В среднем размер кисты составил 14 мм, при этом наименьший размер кисты был равен 1,5 мм, а наибольший — 40 мм. Во всех представленных случаях диагноз был верифицирован гистологически.

В нашем собственном клиническом наблюдении у пациентки имелись жалобы на затрудненное открывание рта, связанное с болевыми ощущениями в области правого височно-нижнечелюстного сустава. Иным образом наличие образования ее не беспокоило. В процессе клинического обследования определено ограничение пассивного открывания рта до 34 мм, сопряженное с дискомфортом в проекции правого височно-нижнечелюстного сустава, а также сопровождающееся S-образной девиацией нижней челюсти. Боковые и трансляционные движения сохранены. При пальпации в проекции правого височно-нижнечелюстного сустава, отступив кпереди от мочки уха на 15 мм, определяется округлое образование плотноэластической консистенции с четкими контурами и размерами до ~7мм, смещающееся книзу и назад при открывании рта. Отмечается подвижность образования относительно окружающих тканей. Пальпация мягких тканей в проекции височно-нижнечелюстного сустава с контралатеральной стороны безболезненна. В качестве дополнительного метода обследования пациентке проведено МРТ-исследование. Согласно его результатам, образование локализовалось латеральнее сустава, смыкаясь с ним. Его размеры составляли 8 х 7 х 6 мм. Киста, имевшая тонкую капсулу равномерной толщины и выполненная однородным содержимым, выступала в подкожно-жировую клетчатку. На корональном срезе МР-изображения, полученного в Т2fs-взвешенном режиме, она визуализировалась как округлое образование с однородным гиперинтенсивным МР-сигналом, характерным для жидкостного образования. Данных о наличии перифокальных изменений в окружающих мягких тканях не выявлено. На основании клинических данных и результатов МРТ было принято решение о необходимости удаления образования. В косметических целях выбран внутриушно-височный доступ, отличающийся наличием одного малозаметного послеоперационного рубца в области ножки завитка. После отслаивания лоскута методом тупой диссекции выделены поверхностная височная артерия и вена, осуществлена их перевязка. Далее в процессе проведения тупой и острой диссекции тканей обнаружена оболочка ганглионарной кисты. Макроскопически киста представляла собой округлое образование с гладкой поверхностью, не спаянное с окружающими тканями и внутрисуставной капсулой, размерами до 8 мм. При пальпации определялась ее мягкоэластическая консистенция. В процессе выделения образования оно опорожнилось, получено желатиноподобное прозрачное содержимое. Ткани оболочки кисты направлены на патогистологическое исследование. Операционная рана промыта раствором антисептика, послойно ушита. При традиционном патогистологическом исследовании (окраска гематоксилин-эозином) удаленного кистозного образования в его соединительнотканной строме обнаружены фибробласты и макрофаги. Стенка кисты представлена коллагеновой тканью с миксоидной дегенерацией. С целью верификации вида кистозного образования проведено иммуногистохимическое исследование с использованием трех маркеров: D2-40, CD 68 и виментина. Выбор указанных маркеров обусловлен результатами собственных наблюдений отдельных исследователей [18, 20]. Иммуногистохимическое исследование выявило положительную реакцию на виментин в соединительнотканной строме и расположенных в ней фибробластах, а также положительную экспрессию маркера CD 68 в макрофагах, что свидетельствует о воспалительном генезе кистозного образования. В то же время отрицательная реакция на окрашивание с использованием маркера D2-40 говорит об отсутствии синовиальной выстилки кисты, что позволяет судить о ее ганглионарной природе. Это позволило установить окончательный диагноз «ганглионарная киста правого височно-нижнечелюстного сустава». За время нахождения пациентки в нашем отделении жалоб, связанных с затрудненным открыванием рта либо приемом пищи, она не предъявляла. Период послеоперационного наблюдения составил 6 месяцев. В указанный период пациентку ничего не беспокоило.

Руководствуясь указанными литературными данными, а также результатами собственного наблюдения, можно говорить об отсутствии тесной взаимосвязи между ганглионарной кистой и капсулой височно-нижнечелюстного сустава на МР-изображении как о дифференциально-диагностическом критерии. Кроме того, традиционная техника гистологического исследования не всегда позволяет установить достоверный диагноз. Для гистологической верификации диагноза наилучшим методом исследования является иммуногистохимический анализ.

С учетом вышесказанного точная предоперационная диагностика может оказаться решающей в определении стратегии лечения, а именно: выбора хирургического доступа, объема оперативного вмешательства и послеоперационного контроля, что в свою очередь может привести к положительным результатам без развития рецидива заболевания.

Заключение

Авторы настоящей статьи выражают надежду, что представленное сообщение собственного клинического наблюдения, а также обзор литературы по данной теме окажут существенную помощь клиницистам, сферой интереса которых является хирургия челюстно-лицевой области.