Гиперестезия зубов и методы ее лечения

Г. А. Бурдина

к. м. н., главный врач и директор клиник «ТАРИ-ДЕНТ» и «Белая ворона» (Воронеж)

Гиперестезия зубов является одной из самых частых жалоб пациентов, приводящих их на стоматологический прием. Гиперестезия — это повышенная чувствительность зубов, развивающаяся на фоне нарушения нормального строения тканей зуба и пародонта. Проявляется как резкая или умеренная болезненность при воздействии химических (кислые продукты), термических (чаще холодная вода, мороженое, холодный воздух) и механических (зубная щетка, флосс, зубочистка) раздражителей.

На базе учебного центра в клинике «Белая ворона» (Воронеж) при содействии компании STI dent были проведены клинические исследования реминерализующего эффекта препаратов, предоставленных компанией STI dent.

Обратившиеся за помощью пациенты разделялись на три группы после сбора подробного анамнеза и проведения ряда диагностических мероприятий.

В первую группу были собраны пациенты с жалобами на повышенную чувствительность зубов при приеме термически контрастной пищи, наличии болевых ощущений при чистке зубов, приеме грубой или химически агрессивной пищи (соленое, кислое, сладкое) или «самозондировании» зон повышенной чувствительности ногтем пальца руки. Как правило, пациенты этой группы имели диагнозы: пришеечный кариес, эрозия, клиновидный дефект, патологическая стертость зубов, травма коронковой части зуба, бесконтрольное использование высокоабразивных и отбеливающих зубных паст.

Во второй группе были собраны пациенты, предъявляющие жалобы на наличие повышенной чувствительности в зонах недавней реставрации зубов и состояния после отбеливания. Возможными причинами жалоб пациентов из этой группы были технологические ошибки при проведении реставраций и процедуры отбеливания: перетравленная зона реставрации, превышение площади травления площади реставрации, некорректная шлифовка и полировка пломб, восстановление дефекта одной порцией, отсутствие этапа нанесение адгезива, быстрый старт при полимеризации, некачественная паковка порции реставрационного материала, отсутствие ремподготовки перед отбеливанием и поддерживающей ремтерапии после процедуры.

В третью группу выделили пациентов с патологией пародонта. Объективно у пациентов этой группы гиперестезия зубов всегда связана с наличием рецессии десны и обнажением зоны эмалево-цементного соединения в результате перенесенного язвенно-некротического или атрофического гингивита, средней и тяжелой степени пародонтита, пародонтоза и состояний, связанных с удалением зубных отложением и ятрогенным воздействием после проведения хирургических пародонтальных мероприятий (лоскутные операции, гингивэктомии на фоне воспаления, травматические удаления зубов с развившимся альвеолитом и утратой десны у соседнего зуба и др.). Кроме прочих патологий, к этой группе отнесены и пациенты с нормальным состоянием и тканей зуба, и тканей пародонта, но с наддесневым генетическим расположением зоны эмалево-цементного соединения. Такие пациенты обычно в анамнезе указывают сезонные жалобы, когда в пище преобладают кислые продукты (весна, осень).

Лечение гиперестезии должно начинаться с консервативных методов в условиях клиники: использования фторсодержащих лаков, гелей, десенситайзеров и других ремсредств. Назначение препаратов peros. Использование ресурса физиотерапии: электорофорез с препаратами фтора, кальция, витаминов группы В и анестезирующими препаратами. В домашних условиях — использование паст для чувствительных зубов. В тяжелых случаях тактика обычно связана с пломбированием зоны поражения, девитализацией зуба или покрытием его искусственной коронкой.

Основную роль в лечении, а главное, в профилактике гиперестезии нужно отвести средствам, которые пациент в состоянии использовать в домашних условиях. Однако даже хорошие зубные пасты от чувствительности зубов, по нашим наблюдениям, не всегда удовлетворяют пациента и могут использоваться только в целях профилактики или после проведенного лечения. На наш взгляд, основа успеха в лечении гиперестезии — это понимание докторами всей важности проблемы (часто пациенты говорят о том, что доктор им сказал: «само пройдет») и лечение подобных состояний на клиническом приеме с последующим советом по использованию средств профилактики в домашних условиях. Таким образом, мы приходим к выводу о том, что нам нужны средства лечения и профилактики гиперестезии, которые смогут:

• обеспечивать мгновенный и устойчивый эффект;

• благотворно влиять на состояние тканей зуба и пародонта;

• не обладать абразивностью;

• иметь по возможности антибактериальный эффект или быть стерильными;

• не иметь побочных эффектов при назначении для домашнего использования.

Обратимся к клинике, прежде чем перейти к выбору метода лечения. Мы расскажем о наших наблюдениях и поделимся своими умозаключениями.

Пациенты с наличием пришеечных дефектов твердых тканей зубов обычно предъявляют жалобы на наличие периодической чувствительности в зонах поражения эмали и дентина преимущественно при приеме холодного, кислого или соленого и чистке зубов. В соответствующих зонах у этих пациентов обнаруживаются кариозные или некариозные поражения различной глубины:

• кариес в стадии пятна — наличие измененной в цвете белесоватой или коричневой эмали без углубления при зондировании, прогноз благоприятный при проведении ремтерапии;

• начальный кариес — дефект эмали, ощущаемый при зондировании как шероховатость или «размягчение» обычно белого или коричневого цвета с оттенками;

• средний или глубокий кариес — наличие очевидной полости с вовлечением в патологический процесс и эмали, и дентина (возможно, и цемента) зуба с соответствующей глубиной поражения по отношению к пульпе зуба.

Сразу заметим, что кариозные поражения реже вызывают жалобы у пациентов, чем некариозные.

• Эрозия эмали — округлый дефект твердых тканей, обычно не измененный в цвете, соответственно, пораженных структур, встречается реже, чем клиновидный дефект, но вызывают больше жалоб со стороны пациентов. Как правило, жалобы касаются резкой болезненности при воздействии именно механических и химических раздражителей. Обычно такие пациенты в анамнезе имеют профессиональные вредности, связанные с высокой концентрацией химических веществ во вдыхаемом воздухе.

• Клиновидные дефекты — дефекты твердых тканей зубов, соответствующие по форме названию, различной глубины в зависимости от возраста дефекта, чаще сопутствуют заболеваниям пародонта и некорректной технике чистке зубов, когда в зону механического воздействия вовлекается эмалево-цементное соединение, расположенное генетически ниже уровня десны (возвратно-поступательные движения по вестибулярной поверхности). Обычно такие пациенты указывают на то, что повышение чувствительности носит эпизодический характер и часто связано с весенне-осенним периодом, что, как правило, в свою очередь, связано с обострением и основного заболевания (пародонтит), а также с увеличением в рационе количества свежих или кислых (консервированных уксусом) пищевых продуктов.

• Посттравматическая гиперестезия соответствует по жалобам различной глубине поражения и, как правило, имеет острый характер болей. Обычно дефект тканей очевиден для стоматолога и имеет произвольные острые границы, если дефект свежий, и сглаженные, но неправильной формы, если старый. ЭОД, как правило, в пределах нормы (не рассматриваем состояния с поражением пульпы зуба).

• Патологическая стираемость — нарастающий по глубине и ширине дефект твердых тканей зуба или зубов, обычно связанный с наличием вредных привычек: закусывание твердых предметов: ручек, гвоздей, булавок, семечек и др., бруксизм, психоневрологическая патология, врожденные дефекты в строении твердых тканей зубов, патологический прикус и ятрогенные факторы (наличие искусственных коронок на антагонистах, завышающие пломбы и др.). Отличается медленным течением, если сохранен зубной ряд и воздействие раздражителя хроническое и неагрессивное. Стертость может носить молниеносный, острый характер, что часто совпадает или с наличием врожденных дефектов структуры эмали и дентина, или с ятрогенным фактором в контексте оказанной некорректно стоматологической помощи (протезирование, ортодонтия, завышающая прикус реставрация).

• Патология пародонта приводит к оголению закрытой в норме эмалево-цементной границы. Это связано с рецессией десны в результате атрофии, снятия воспаления и отека в связи с проведенным лечением (снятие зубных отложений и противовоспалительные мероприятия). К ятрогенным факторам в этой связи можно отнести полировку цемента пародонтологическими борами или некорректное использование ультразвукового оборудования, в результате чего происходит механическое повреждение структур зуба.

• В отдельную группу стоит выделить пациентов, предъявляющих жалобы на повышенную чувствительность зубов после вмешательства стоматолога — ятрогенные факторы. Частой жалобой пациентов является повышенная чувствительность зубов после лечения кариеса, особенно в пришеечной зоне. Это может быть связано с рядом врачебных ошибок: перетравливанием эмали, превышением механического (препарирование) и химического (травление) воздействия по площади на ткани зуба площади истинного дефекта, нарушением технологии постановки пломбы (полимеризационный стресс, большая порция материала и др.), некорректной шлифовкой и полировкой пломбы, приводящей к сошлифовыванию здоровых тканей зуба. Самая большая группа состояла из пациентов с гиперестезией после проведенного скелинга и (или) воздушно-абразивной полировки.

  Снятие зубных отложений приводит к оголению зон деминерализованной эмали под массивными зубными отложениями. Если процедура проведена корректно, гиперестезия носит обратимый характер и со стороны врача необходима лишь помощь в активной минерализации участков гиперестезии, то есть в своевременном назначении реминерализирующей терапии. Хуже прогноз у тех пациентов, которым нанесено механическое повреждение скелером, полирующими цемент борами или в результате воздушно-абразивной полировки зон условной деминерализации под зубными отложениями или зон с начальным кариесом без предварительной ремподготовки. В эту же категорию входят и те пациенты, у которых витальные зубы были подготовлены для ортопедической работы.

• Не стоит забывать и о том, что в одной полости рта могут быть многочисленные (сочетанные) дефекты, что тем более актуально с точки зрения лечения и профилактики гиперестезии.

Отобразим схематически:

Конечно, все понимают, что первым направлением в тактике врачебной и доврачебной помощи пациентам с гиперестезией зубов является использование всего объема консервативных средств клиники для местного и общего лечения. Обычно назначаются пасты и ополаскиватели с пометкой «для чувствительных зубов». Местно проводят покрытие зон повышенной чувствительности препаратами с высоким содержанием фтора и кальция, обезболивающими медикаментами (десенситайзеры), витаминами, физиолечение с теми же препаратами. Как правило, могут возникать проблемы с непониманием и незнанием врачом той или иной методики. Продукция, предоставленная компанией STI dent, оказалась простой в использовании и эффективной по результатам анализа качества оказанной помощи.

Совершенно понятно, что, какой бы ни была причина гиперестезии, тактика лечения будет практически одинаковой.

Если необходимо оказать немедленную помощь (состояния после отбеливания и снятия зубных отложений), используется продукт UltraEz (десенсибилизирующий гель пролонгированного выделения на основе 3%-ного нитрата калия с фторидом (0,25%-ный нейтральный NaF), или гель Isodan (Septodont, Франция), или универсальные капы Opalescence для снятия чувствительности с гелем UltraEz.

Если необходима профилактика или последующая ремтерапия после отбеливания или лечения пришеечных дефектов, используем универсальные капы Opalescence для снятия чувствительности с гелем Flor-opal или гель UltraEz.Перед процедурами лечения кариеса и снятия зубных отложений используем лак GLUMA Desentitizer (Heraeus, Германия) или Fluocal solution (Septodont, Франция) — 1%-ный раствор фторида натрия.

Для профилактики гиперестезии и предупреждения последствий ятрогенного воздействия используем гель Isodan (Septodont, Франция) или универсальные капы Opalescence для снятия чувствительности с гелем UltraEz.

Если у вас есть возможности по изготовлению индивидуальных кап, вы можете почти все вопросы решать при помощи лишь одного препарата — UltraEz (десенсибилизирующий гель пролонгированного выделения на основе 3%-ного нитрата калия с фторидом (0,25%-ный нейтральный NaF).

Ну и, конечно, мы не должны забывать о средствах индивидуальной профилактики и лечения гиперестезии. Выбор предлагаемых средств обычно регламентируется предпочтениями самого доктора, потому этот раздел может восполнить каждый стоматолог, прочитавший статью.

Нам для применения в клинике показалось, что использование одной линейки препаратов может решать и финансовые, и юридические проблемы. Но нельзя забывать и о том, что применение тех или иных средств должно проводиться при полном соблюдении инструкции и однозначно зависит от квалификации доктора. Тем не менее отметим и тот факт, что наличие физиотерапевтического ресурса в клинике может расширять и оптимизировать результаты профилактики и лечения гиперестезии. Не стоит забывать и о том, что назначение препаратов общего действия peros абсолютно зависит от знаний доктора, степени его ответственности и знаний в общемедицинских дисциплинах (врач-стоматолог в РФ и дантист в других странах пока еще позитивно различаются по уровню общих знаний о медицине и комплексному подходу).

Отдельно я хочу сказать и о том, что есть очень востребованная область для применения этих средств: детская и подростковая стоматология. Конечно, первое, о чем мы должны беспокоиться, — это профилактика кариеса. Выбор препаратов за вами, но необходимо заметить, что грамотная работа стоматолога в эти возрастные периоды позволяет решать многие проблемы во взрослом состоянии.

Теперь поговорим о полученных нами за 1,5 года результатах, их анализе и сделанных выводах.

В результате оценки проведенной работы нами не было выявлено существенных различий в применяемых обычно методах лечения гиперестезии и линейке, предоставленной STI. Но считаем необходимым заметить, что, при некотором повышении стоимости закупочного материала, что, соответственно, ведет к выделению категории бизнес-пациентов в прейскуранте, продукция, однозначно, относится к комфортным технологическим формам и для доктора, и для пациента, что, кроме того, еще и сокращает время приема. Можно утверждать, что существующая линейка средств Ultradent с легкостью конкурирует со многими известными средствами для профилактики и лечения гиперестезии зубов.

С точки зрения клинической оценки необходимо сказать, что наиболее ощутимые во времени результаты были получены у пациентов с травмами, после скелинга и воздушно-абразивного воздействия и при сезонных (периодических) жалобах при различных патологиях, описанных выше. У многих из этих пациентов позитивная оценка стоматологической помощи была в финале проведенной однократно процедуры. Не забудьте о том, что решение по каждой жалобе принимал каждый доктор конкретно, включая выбор средства.

Длительное лечение обычно проходили пациенты со стертостью и гипоплазией, осложненной кариесом, и с витальными зубами под ортопедию. Несмотря на то что эти пациенты нуждались в длительном лечении, эффект соответствовал практически 100 %, если кратность проведения процедур четко не регламентируется доктором (пациент посещает врача до полного отсутствия жалоб). Подготовленные ортопедом витальные зубы, естественно, не вызывают жалоб, как только ортопед после или во время проводимого лечения гиперестезии покроет зубы временными или постоянными конструкциями.

Отдельно нужно проанализировать и детский возраст. Это самая благоприятная категория пациентов для стоматолога, потому что, не проводя инвазивного вмешательства, мы получаем отличный и долговременный результат. Но большинство этих наблюдений с расширенным анализом мы оставим для статей из области детской стоматологии.

Таким образом, в современном подходе к профилактике и лечению гиперестезии есть довольно внушительная конкуренция. Право каждой клиники и отдельного доктора — делать выбор. Мы свой уже сделали.