Гипореактивные остеомиелиты челюстей у больных наркоманией. Клинический случай

А. И. Черба
врач высшей категории, челюстно-лицевой хирург, заведующий отделением челюстно-лицевой хирургии ГУ «Республиканская клиническая больница» (Тирасполь, Приднестровье)

Д. С. Прокопенко
ассистент кафедры хирургии №2, челюстно-лицевой хирург, отделение челюстно-лицевой хирургии ГУ «Республиканская клиническая больница» (Тирасполь, Приднестровье)

С. И. Козадаев
клинический ординатор кафедры хирургии №2 ПГУ им. Т. Г. Шевченко, отделение челюстно-лицевой хирургии ГУ «Республиканская клиническая больница» (Тирасполь, Приднестровье)

В последнее время в практике челюстно-лицевых хирургов все чаще встречаются больные с атипичным течением остеомиелита, клиническая картина которого существенно отличается от классической и характеризуется отсутствием первостепенных патогномоничных симптомов. Все это затрудняет своевременную диагностику и лечение заболевания.

В подавляющем большинстве случаев [6, 9, 13] атипичная клиническая картина одонтогенных остеомиелитов челюстей характерна для ВИЧ-инфицированных больных и лиц с наркотической зависимостью, внутривенно употребляющих синтетические наркотические препараты — первитин («винт») и дезоморфин («крокодил»), в ходе изготовления которых используется красный фосфор [1—3].

Нарушенный иммунный статус и прием вышеназванных наркотических препаратов приводят к ряду патологических изменений в организме человека. На фоне хронического воспаления стенок сосудов происходит не только развитие флебитов, но и изменения в микроциркуляторном русле с закономерным нарушением трофики тканей. В костной ткани происходит замещение минеральных веществ [4, 12].

В целом воспалительный процесс в организме протекает весьма агрессивно. Воспаление периапикальных тканей быстро переходит в периостит и остеомиелит. Последний характеризуется вялым течением, прогрессирующей деструкцией кости с многократной секвестрацией, диффузным остеонекрозом с отсутствием демаркационной зоны, обнажением участков костной ткани альвеолярных отростков челюстей серо-зеленого цвета с гнойным экссудатом в лунках ранее удаленных зубов, деформацией межзубных перегородок, патологическими переломами челюстей.

Обнаженная костная ткань окружена слизистой бледно-розового цвета, мягкие ткани вокруг очага костной деструкции инфильтрированы, плотные, грануляционная ткань отсутствует. При оценке рентгенологической картины отмечается муфтообразное утолщение надкостницы вокруг очага деструкции, а также чередование зон остеосклероза с зонами остеопороза [1, 5—10, 13].

Данные симптомы не всегда ярко выражены, и их сочетание широко варьируется в клинике.

В качестве примера мы хотим привести клинический случай атипичного течения остеомиелита верхней челюсти и клиновидной кости на фоне ранее принимаемого дезоморфина.

Больной К., 30 лет, обратился в отделение ЧЛХ Республиканской клинической больницы города Тирасполя с жалобами на неприятный запах изо рта, попадание пищи из ротовой полости в носовую, отечность левой подглазничной области.

An. vitae: при первичном опросе без особенностей.

An. morbi: со слов больного около года назад по причине периодонтита были удалены зубы 2.7 и 2.8. Был предупрежден о наличии сообщения с гайморовой пазухой, но никакого хирургического пособия оказано не было. Около 2 недель назад появилась отечность левой подглазничной области, усилился неприятный запах изо рта.

St. loc.: лицо незначительно асимметрично из-за отечности левой инфраорбитальной области, кожные покровы физиологической окраски, не напряжены, пальпация безболезненна (рис. 1).

Открывание рта не ограничено, слизистая полости рта физиологической окраски. Зубы 2.7, 2.8 отсутствуют, на их месте сообщение полости рта с гайморовой пазухой, слизистая по краям дефекта физиологической окраски, инфильтрирована. Размеры дефекта около 2,3 х 1,5 см (рис. 2).

Предварительный диагноз: ороантральное сообщение в области зубов 2.7, 2.8, хронический левосторонний гайморит.

В качестве дополнительных методов исследования были проведены: ОАК, ОАМ — без особенностей, анализ на ВИЧ, гепатиты, гепатит С положительный. Взят посев из гайморовой пазухи для определения микрофлоры и чувствительности к антибиотикам. Выделены: S. pyogenes, E. coli, определена чувствительность микроорганизмов к цефамандолу, цефаклору, клиндамицину.

Проведена рентгенография костей лицевого скелета в прямой проекции (рис. 3), где выявлены снижение пневматизации левой гайморовой пазухи и нарушение целостности скулоальвеолярного гребня, что заставило усомниться в правильности предварительного диагноза. После чего проведена компьютерная томография лицевого скелета (рис. 4), которая выявила разрушение и секвестрацию стенок левой гайморовой пазухи, крыловидного отростка клиновидной кости слева, смещение секвестров относительно правильного анатомического положения, уплотнение мягких тканей крылонебной ямки.

 

Из гайморовой пазухи и крылонебной ямки взят материал для цитологического и гистологического исследований. Цитологическое заключение: картина воспаления; гистологическое: фиброзная ткань с ангиоматозом и лейкоцитарной инфильтрацией.

Уточнен аn. vitae: со слов больного выяснено, что около 3 лет назад в течение года принимал инъекционно дезоморфин, последние 2 года прием наркотических препаратов отрицает.

На основании проведенных обследований выставлен диагноз: токсический остеомиелит верхней челюсти и клиновидной кости слева, ороантральное сообщение в области зубов 2.7, 2.8, хронический левосторонний гайморит.

По данным литературы [9, 11, 14] существует три принципа лечения таких больных:

1. В случае, если больной продолжает прием наркотиков, хирургическое пособие не оказывается. Проводится консервативное лечение для достижения ремиссии гнойно-некротического процесса путем назначения антибактериальной и общей дезинтоксикационной, десенсибилизирующей терапии [9].
2. При прекращении приема больным наркотических препаратов оказание хирургического пособия, включающего резекцию костной ткани в пределах здоровой кости.
3. Поэтапное удаление сформировавшихся секвестров, также при условии прекращения приема наркотиков.

Нами было решено прибегнуть к поэтапному удалению сформировавшихся секвестров с резекцией нежизнеспособной костной ткани и проведением антибактериальной, противовоспалительной, десенсибилизирующей и дезинтоксикационной терапии.

Операция проводилась под местной стволовой анестезией по Вайсблату. В ходе операции было произведено выкраивание полнослойного слизисто-надкостничного углового лоскута от зубов 2.2 до 2.6, его сепарация (рис. 5).

Удалены секвестры в клыковой ямке и у основания скулоальвеолярного гребня с резекцией нежизнеспособной кости (рис. 6).

Произведена секвестрэктомия медиальной и задней стенок гайморовой пазухи, удалена верхняя часть скулоальвеолярного гребня, частично крыловидный отросток клиновидной кости. Удалено несколько мелких свободнолежащих секвестров размером от 0,2 до 0,7 см, корни 24, 25, 26-го зубов (рис. 7).

Слизисто-надкостничный лоскут уложен в анатомически правильном положении, ушит полиамидными узловыми швами (рис. 8).

Гайморова пазуха тампонирована йодоформной турундой.

Через 3 дня после операции проведена ортопантомография (рис. 9) — пазухи пневматизированны, секвестры не определяются, на стенках левой гайморовой пазухи следы йодоформа.

На 10-е сутки сняты швы, больной выписан для амбулаторного наблюдения. Рекомендованы замена турунд, туалет пазухи.

Через 3 месяца после операции запланированы повторная компьютерная томография лицевого скелета и определение дальнейшей тактики лечения. При необходимости секвестрэктомия в условиях стационара или пластика сообщения.