ИММЕДИАТ-ПРОТЕЗЫ. СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД

Ю. И. Климашин

к. м. н., заведующий отделением сложного челюстно-лицевого протезирования ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Росмедтехнологий (Москва)

М. С. Котик

врач-ординатор отделения сложного челюстно-лицевого протезирования ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Росмедтехнологий (Москва)

Длительная потеря зубов и связанные с этим нарушения внешнего вида и речи пагубно сказываются на сфере общения пациента (Е. И. Гаврилов, В. Н. Трезубов (1985), В. Н. Трезубов (1990), J. L. Jacout (1995). Характер и степень этого влияния зависят от пола и возраста больного, его профессии, типа психического реагирования, общего состояния, а также от того, какие зубы были утрачены.

Потеря передних зубов, нарушая эстетические нормы, может вызвать эмоциональную реакцию у молодых людей, отличную от реакции пожилого человека. Для преподавателей и артистов потеря даже одного переднего зуба означает прекращение работы. Поэтому понятно стремление больного как можно скорее избавиться от дефекта зубного ряда, особенно в переднем отделе.

Рассмотрим классическую ситуацию, с которой практикующие врачи стоматологи-ортопеды сталкиваются постоянно. Пациент обратился с жалобой на неудовлетворительное состояние зубочелюстной системы (частичное отсутствие передних и боковых зубов, зубочелюстные деформации и, как результат, неудовлетворительное эстетическое состояние и нарушение функции жевания и дикции). При осмотре и обследовании врач выявляет зубы, подлежащие лечению, а также зубы и корни, сохранить которые не представляется возможным. Пациенты часто задают врачу очень важный для них вопрос: «Сколько времени пройдет до того момента, когда я снова буду с зубами?»

Вопрос терапевтической подготовки не такой пугающий для большинства пациентов. Лечение зубов можно проводить параллельно, до удаления зубов или во время протезирования (если зубы не включаются в конструкцию будущего зубного протеза). Другой вопрос об удалении. Количество удаляемых зубов и корней находится в зависимости от клинической ситуации. Во многих случаях это 5–10 зубов. Обычно в одно посещение хирург-стоматолог удаляет один, максимум 2–3 зуба (в зависимости от состояния зубов и их расположения). Последующая экстракция проводится в среднем через неделю. Таким образом, наш пациент потратит в среднем около 3–4 недель только на удаление зубов при условии, что не будет осложнений.

По общепринятой практике после завершающего удаления перед изготовлением съемного протеза должно пройти еще не менее одного месяца. Протезирование также занимает в среднем около месяца. Первичная адаптация пациента к ортопедической конструкции происходит в течение еще одного месяца (30–40 суток). Таким образом, подытоживая все вышесказанное, от момента обращения пациента к врачу до полной адаптации к зубным протезам проходит около 4 месяцев. Треть года! И все это время он (она) не может улыбаться, нормально разговаривать (из-за потери зубов шепелявит), пережевывание пищи нарушено, приходится отказываться от привычного образа жизни. Личность выпадает из общества. Постоянные мысли о врачах, удалении зубов, протезировании, о том, как окружающие воспримут перемены во внешности, — все это бесконечный стресс, который с каждым днем усугубляется индивидуальными факторами и образом жизни человека.

Иммедиат-протезирование

Так к чему же такие мучения, когда существуют иммедиат-протезы, которые могут безболезненно решить все перечисленные вопросы?

Иммедиат-протез изготавливается до удаления зубов и фиксируется немедленно после одномоментного их удаления (вне зависимости от количества). Таким образом, пациент не испытывает неудобств, описанных выше. Кроме того, при иммедиат-протезировании зубной протез максимально приближен к естественному виду пациента — так, что окружающие не отмечают резких различий во внешности до и после протезирования, сохраняются правильные очертания нижнего отдела лица. Работа идет по принципу «пришел с зубами, ушел с зубами — все в один день, в один час». Следует отметить, что пациенты, как правило, четко улавливают огромное преимущество иммедиат-протезов даже с учетом того, что это временные протезы со сроком пользования от полугода до полутора лет с обязательной их заменой.

Иммедиат-протезирование имеет достаточно большую историю. Обычно выделяют два периода в развитии этого вида протезирования. В литературе описаны археологические находки из могил этрусков и пирамид египетских фараонов, представляющие конструкции с искусственными зубами, вставленными в лунки удаленных зубов (Г. П. Соснин, 1960). В 1875 году Miller предложил термин «prothese immediate», что в переводе означает «непосредственный, немедленный протез». Несколько позднее эти данные стали известны и в Европе, где их впервые описал Е. Parriedt (Германия, 1886 год). Клод Мартен (1889) в своей книге о протезах приводит описание конструкций для замещения утраченных частей верхней и нижней челюстей. Он является основоположником иммедиат-протезирования после резекции верхней челюсти.

В отечественной литературе первое сообщение об иммедиат-протезировании после удаления зубов относится к 1881 году и принадлежат известному русскому хирургу Н. Н. Знаменскому. Эти первые в мире экспериментальные работы по иммедиат-протезированию посвящены применению для замещения удаленных зубов имплантатов из стекла, фарфора и кости.

До начала XX века иммедиат-протезирование проводилось лишь при потере передних зубов, выполняя преимущественно эстетическую функцию. В 20-х годах прошлого столетия врачи стали применять съемные пластиночные иммедиат-протезы со штифтами, погружаемыми в лунки удаленных зубов, полагая, что они могут лучше передавать жевательное давление на кость и повышать тем самым функциональную ценность протеза. Однако наблюдения показали, что штифты со временем вызывали резорбцию стенок лунок, ухудшая условия для дальнейшего протезирования.

Отказ от применения штифтов ознаменовал собой второй период в развитии иммедиат-протезирования. Начиная с 30-х годов альвеолярному отростку старались придать равномерную закругленную форму (Г. П., Соснин, 1960). В нашей стране наиболее заметной вехой развития рассматриваемого вопроса считают кандидатскую диссертацию Г. П. Соснина (1953) на тему «Непосредственное протезирование после удаления зубов», которая впоследствии была издана в виде монографии. Кроме Г. П. Соснина, этой проблемой занимались многие исследователи: А. А. Котляр (1953), Р. Н. Окопова (1957), Е. И. Гаврилов (1963, 1973, 1979, 1985), А. В. Балаев (1969), В. Н. Копейкин (1974), Ю. И. Климашин (1977), А. И. Седракян (1985), Х. А. Каламкаров (1981), S. Exbraydt (1985), Н. Ibory (1990), G. R. Goldstain (1992), A. H. Fenton (1994), D. Wismeyer e. a. (1995), С. de Boat (1997), J. W. McCarthney, S. Fisk (1997), N. U. Zitzmann, P. Marinello (1999) и другие.

В результате обобщения клинического опыта многих отечественных стоматологов сложились два наиболее рациональных метода изготовления иммедиат-протезов.

Приверженцами первого — одноэтапного — являются Б. Н. Бынин, (1953), А. А. Котляр (1953), Г. Н. Соснин (1957, 1973), Е. И. Гаврилов (1973), С. И. Криштаб (1975), J. Campbеll (1934), J. Furness (1930), Seelig (1965) и другие.

Для этого на модели срезают зубы и предают альвеолярному краю полукруглую форму. При этом учитывают состояние слизистой оболочки и степень атрофии кости альвеолярного отростка. Если вокруг зубов, подлежащих удалению, отмечается отечность слизистой оболочки и резкая атрофия кости, альвеолярный отросток обрабатывают вокруг срезанных зубов со стороны вестибулярной поверхности. Толщина снятого слоя гипса равняется 2–3 мм. Однако такая обработка модели способствует созданию иммедиат-протезов, формирующих приблизительную форму альвеолярного края, которая после удаления зубов становится иной и, снижая уровень кровяного сгустка, резко уменьшает высоту альвеолярного гребня после регенерации тканей.

Вторая методика этого вида протезирования (И. М. Оксман, 3. Я. Шур, М. Н. Шитова) отличается от вышеописанной тем, что протез готовят в два этапа. Вначале изготавливают из пластмассы базис будущего протеза с обычными границами, затем обрабатывают альвеолярный отросток (гипсовые зубы срезают так, что на поверхности альвеолярного отростка остается культя высотой 1 мм). После идет обычная постановка зубов, и изготовление протеза заканчивается, как при починке, когда необходимо приварить несколько новых зубов. Поскольку базис иммедиат-протеза принимает участие в формировании альвеолярного отростка, в таком протезе постановку делают почти всегда на искусственной десне. Протез, изготовленный по описанной методике, не прилегает базисом к операционной ране и не нарушает в ней процессов, связанных с заживлением. Тем не менее в данном случае неточное прилегание базиса к протезному ложу приводит к балансировке протеза и частым переломам, требуется ранняя перебазировка.

В 1966 году Jerbi описал методику срезания зубов на гипсовой модели для иммедиат-протезов. Этот метод был предназначен для обеспечения того, чтобы базис зубного протеза мог адаптироваться к области, на которой были удалены зубы.

За время внедрения и развития методики иммедиат-протезирования (до 70-х годов ХХ века) специалисты стремились восполнить преимущественно эстетический недостаток после удаления зубов. Протез при введении в полость рта сразу после удаления зубов прилегал неточно, в результате и функциональная нагрузка на протезное ложе распределялась неравномерно, снижая функциональные возможности протеза. В 70–80-х годах ХХ столетия резко возрос интерес к иммедиат-протезированию, состоянию постоперационной раны, взаимодействию протеза и раневой поверхности, а также направлению атрофии костной ткани после удаления зубов.

Г. П. Соснин (1973) установил, что кровяной сгусток в послеоперационной ране хорошо сохраняется под непосредственным протезом. Это в первую очередь объясняет более быстрое по сравнению с контролем образование в ране соединительной ткани. Значительную роль в ускорении этих процессов автор отводит влиянию функциональных раздражителей. Е. И. Гаврилов (1973, 1975) считал, что протез в этом случае представляет собой защитную пластинку и формирующий аппарат. Формирование альвеолярного отростка происходит вследствие ускорения атрофии кости в местах наибольшего удельного давления.

В этом отношении он коренным образом расходится во взглядах с Б. Н. Быниным (1937), который полагал, что протез своим перемежающимся давлением стимулирует процессы кровообращения и регенерации кости альвеолярных частей посредством усиления в ней обменных процессов.

Несомненно, иммедиат-протез оказывает положительное влияние на сроки реабилитации пациентов при ортопедическом лечении. А само протезирование, по мнению Е. И. Гаврилова (1973), отражает идею законченности лечения. Дело в том, что удаление зубов или другие операции, избавляя больного от одного страдания, по существу, являются лишь промежуточным этапом в лечении, пока не происходит окончательное протезирование (Е. И. Гаврилов, 1973; Г. П. Соснин, 1973; K. Hapelporst, 1980).

Длительный период нарушения функции жевания является пусковым механизмом серьезных нарушений функции пищеварительной системы (А. И. Замурейко, 1975, 1977), а также возникновения зубочелюстных аномалий и деформаций (В. А. Пономарева, 1979; Е. И. Гаврилов, 1984; C. H. Zeltseiy, R. Masella, J. Choleva, 1990), расстройств ВНЧС (А. И. Дойников, 1978; В. П. Панчоха, 1981; В. А. Хватова, 1982; Т. Rooney, S. Berman, 1995, и др.).

Потеря части зубов ведет к нарушению непрерывности зубных рядов, изменяет функциональное состояние зубочелюстной системы. После частичной утраты зубов одни зубы исключаются из акта жевания, а другие перегружаются. Опорный аппарат получает большую нагрузку как по величине, так и по продолжительности. Известно, что жевательное давление в физиологических границах является необходимым функциональным раздражителем, поддерживающим на определенном уровне обменные процессы в тканях жевательных мышц. Отсюда следует, что отсутствие функции или ее ослабление, равно как и чрезмерное функциональное напряжение, нарушают трофику жевательных мышц и, как следствие, их морфологию.

Исследование иммедиат-протезов

Клинические наблюдения показывают, что за тот достаточно длительный промежуток времени, который проходит с момента удаления зубов до протезирования, происходит перестройка жевательного аппарата, которая значительно ослабляет пародонт и жевательные мышцы (В. Ю. Миликевич, 1964; Е. С. Левина, 1973; М. В. Росинская, 1973).

Иммедиат-протез — это, прежде всего, лечебный аппарат, находящийся в сложном взаимодействии с жевательно-речевым аппаратом вообще и слизистой оболочкой полости рта в частности. Иммедиат-протез не только восстанавливает утраченную функцию жевания, эстетику и фонетику, но и устраняет или ослабляет вредные факторы (травматическую окклюзию, перегрузку ВНЧС, повышенную стираемость зубов) и создает благоприятные условия для нормального функционирования зубочелюстной системы.

При операциях на челюстях с нарушением их непрерывности иммедиат-протезы помогают фиксировать здоровый фрагмент в правильном положении. Иммедиат-протез формирует для себя ложе, предупреждая возникновение грубых рубцов при различных видах пластических операций (Е. И. Гаврилов, 1973, 1979; М. Ф. Сухарев, 1996; J. Hornova, 1990; A. R. Wittcampf, 1990; J. L. Lacout, 1995; Т. Rooney, S. Berman, 1995; М. М. Woloch, 1998).

Следовательно, к иммедиат-протезированию имеются широкие показания, но наиболее частыми из них являются:

1) удаление передних зубов;

1. удаление зубов с потерей последней пары антагонистов (потеря фиксированной межальвеолярной высоты);

2. удаление зубов, когда пародонту оставшихся зубов грозит функциональная перегрузка;

3. удаление коренных зубов с образованием двусторонних концевых изъянов при глубоком прикусе и артропатиях;

4. удаление зубов в боковом отделе, даже на одной стороне, при наличии симптомов пародонтита;

5. при резекции альвеолярной части и тел челюстей — для формирования мягких тканей и предупреждения рубцевания.

Таким образом, иммедиат-протез рассматривается не только для восполнения эстетического дефекта, но и для восстановления функции жевания, перераспределения жевательной нагрузки, в качестве изолирующей повязки для сохранения кровяного сгустка, защиты лунки после удаления зубов от механических, химических и температурных раздражителей.

В 80–90-е годы проводится более детальное и углубленное изучение взаимодействия иммедиат-протеза и зубочелюстной системы. Особое внимание уделяется пародонту оставшихся зубов, мышечному аппарату и ВНЧС. Отдельную нишу занимает протезирование при заболеваниях пародонта.

А. Н. Седракян (1985) показал, что при комплексном лечении заболеваний пародонта целесообразно применение цельнолитых шинирующих конструкций иммедиат-протезов. Последние могут рассматриваться и как постоянные протезы. Автор рекомендует лишь реставрировать их полимерные базисы через 3–6 месяцев лабораторным путем, чтобы восстановить соответствие протезного ложа и базиса.

О. Г. Омаров, В. А. Пономарева (1986) успешно применяли иммедиат-протезы и при лечении деформаций зубного ряда, что стимулировало заживление раны, сохраняло функцию жевания, глотания, речи. Кроме того, до постоянного протезирования это помогало избегать перегрузки оставшихся зубов, прогрессирующей деформации зубных рядов; сохранить оптимальные условия для пародонта (кровообращение, обменные процессы).

В. А. Хватова и соавторы (1987) на основании показаний электромиографии при артрозах ВНЧС, обусловленных деформациями окклюзионной поверхности, выявили целесообразность иммедиат- и раннего протезирования, восстановления целостности зубных рядов и окклюзионных контактов для профилактики заболеваний ВНЧС.

Начиная с 90-х годов ХХ столетия специалисты наряду с признанием очевидных положительных свойств иммедиат-протезов стремятся взять под полный контроль изменения, происходящие в операционной ране. Для этого при удалении зубов перед наложением иммедиат-протеза в лунки производят имплантацию различных лекарственных средств на основе кальция, гидроксиаппатита для стимуляции и направления регенерации костной ткани.

Для предупреждения атрофии альвеолярных отростков, ускорения их регенерации после удаления зубов и адаптации пациентов к иммедиат-протезам применяется предварительная коллагенопластика лунок (В. Р. Шамшурина (1997), Н. Г. Аболмасов (1998).

Некоторые авторы рекомендуют использовать иммедиат-протезы в качестве лечебных повязок, нанося на внутреннюю поверхность базиса бальзам Шостаковского или масла растений, обладающих выраженными регенераторными свойствами, — шиповника, облепихи и др. (Н. П. Сысоев)

В целом иммедиат-протезирование благоприятно влияет на психику больного и его общее состояние (А. А. Алиев, 1980), обладая высоким психотерапевтическим эффектом (В. Н. Трезубов, 1989, 1999).

Методика обследования, общей подготовки, санации полости рта больного при иммедиат-протезировании неспецифична. Наиболее удобным и рациональным лечебно-профилактическим средством для этой цели является съемный пластиночный иммедиат-протез. В дальнейшем под его прикрытием можно дождаться создания необходимых условий в полости рта и протезировать оптимальной конструкцией, какой бы сложной она ни была (Е. И. Гаврилов, 1979; В. Zimmerman, 1990; L. Freyburg e. a., A. R. Au e. a., 1994).

Таким образом, иммедиат-протез — это аппарат, обладающий комбинированным действием. Для пациентов наиболее наглядно и ощутимо его компенсаторное действие — отсутствие изменений внешнего вида пациента, устранение эстетического изъяна, восстановление речи, функции жевания. Кроме этого, иммедиат-протез оказывает еще и лечебное и профилактическое действие.

Лечебное действие: протез выполняет защитную функцию, предохраняя кровяной сгусток, нервные окончания, раневую поверхность от механических, химических и температурных раздражителей, демонстрирует ускорение регенераторных процессов после удаления зубов, целенаправленное формирование альвеолярной части и благоприятное влияние на результаты последующего протезирования; возможность местного применения антисептиков.

Профилактическое действие: профилактика осложнений после удаления зубов, деформаций зубных рядов, перегрузки оставшихся зубов, их повышенной стираемости, перегрузки ВНЧС, сохранение тонуса жевательной мускулатуры.

На основании вышеизложенного четко просматривается вывод о том, что иммедиат-протезы необходимо рассматривать как обязательный или крайне желательный этап санации, как мощное профилактическое средство восстановления и поддержания нормальной функции зубочелюстной системы.

Иммедиат-протезы — эффективное средство сохранения и повышения уровня качества жизни современного человека.