Имплантация в эстетической зоне. Методика сохранения лунки после удаления зуба. Формирование мягких тканей в области промежуточной части мостовидного протеза

Р. А. Хатит
стоматолог-хирург, стоматологическая клиника «Росс-Дент» (Краснодар)

Т. В. Катаева
стоматолог-ортопед, стоматологическая клиника «Росс-Дент» (Краснодар)

В. Д. Мачула
стоматолог-ортопед, стоматологическая клиника «Росс-Дент» (Краснодар)

На сегодняшний день проблема сохранения объема костной и мягких тканей после удаления зуба, для будущей имплантации и не только, является наиболее актуальной. Этому посвящены исследования многих авторов (Йе Лин, Никлаус Ланг, Мауро Мерли, Маурици Тоннетти, Бернд Гиезенхаген, Роберто Коккетто и др.).

Факторы, вызывающие резорбцию даже при наличии имплантата, не до конца ясны. Большинство авторов склоняется к тому, что причиной ремоделирования костной пластинки является наличие большого количества шарпеевских волокон, которые являются производными периодонта. Соответственно, операция удаления зуба запускает механизм резорбции наружной кортикальной стенки.

А степень резорбции зависит от толщины кортикальной пластинки и количества в ней волокон. При этом атрофия стенок альвеолы происходит в большей степени за счет вестибулярной части лунки. Наличие имплантата в лунке зачастую не влияет на резорбцию наружной кортикальной пластинки.

В связи с этим при планировании лечения необходимо проведение компьютерной томографии (КТ). Исходя из данных КТ была предложена классификация (Kan, Roe Kit и др.), благодаря которой можно выбрать тот или иной способ лечения (рис. 1).

Рис. 1. КТ. Классификация положения фронтальных зубов

Для получения удовлетворительного эстетического результата все манипуляции, связанные с удалением зубов и последующей или одномоментной имплантацией, должны быть направлены на сохранение достаточного объема костной и мягких тканей. Чаще всего это касается фронтального отдела. При невозможности одномоментной имплантации дополнительно с удалением зуба проводят так называемые альвеолосохраняющие манипуляции.

В зависимости от клинической ситуации условно их можно разделить на методики, сохраняющие объем лунки и мягких тканей, при планировании имплантации в ближайшие сроки и методики, направленные на восстановление утраченного объема костной ткани. В первом случае лунка заживает вторичным натяжением, во втором — по аналогии с мембранной техникой аугментации — требует герметичного закрытия и отсроченной, не менее чем на 6 месяцев, имплантации.

Клинический случай № 1

Удаление 11-го зуба ввиду длительного хронического воспаления, постоянных обострений, обширного периапикального очага и, как следствие, резорбция наружной кортикальной пластинки. В данной ситуации одномоментная имплантация имеет определенные риски и непрогнозируемый результат. Поэтому проведено удаление 11-го зуба с сохранением объема мягких тканей для последующей имплантации после эпителизации лунки.

Лунка заживает вторичным натяжением (рис. 2—10).

Рис. 2. Обострение хронического периодонтита, свищевой ход с гнойным отделяемым

Рис. 3. КТ, отсутствие наружной кортикальной пластинки

Рис. 4. Дефект с вестибулярной поверхности

Рис. 5. Свищевой ход

Рис. 6. Имплантация в лунку Bio-oss Collagen

Рис. 7. Лунка закрыта гемостатической губкой

Рис. 8. Вид после наложения швов

Рис. 9. Вид лунки через 3 недели

Рис. 10. Вид через 12 недель

Данная методика предложена доктором Alfaro.

Клинический случай № 2

Удаление 12-го зуба. Вестибулярная стенка альвеолы сохранена на всем протяжении, за исключением пери­апикальной трети, из-за воспалительного процесса. Принято решение об отсроченной имплантации. Санация апикального очага с вестибулярной поверхности через полулунный разрез, в проекции верхушки корня. В лунку помещен остеопластический материал, который изолирован резорбируемой мембраной.

Лунка закрыта свободным слизистым полнослойным эпителиальным трансплантатом. Отсутствие вертикальных разрезов и необходимости мобилизации лоскута в случае ушивания лунки имеет большое значение для будущей эстетики. Имплантат установлен через 6 месяцев с одномоментной реставрацией временной коронкой, с последующей коррекцией, для получения оптимального десневого контура (рис. 11—18).

Рис. 11. Исходная клиническая ситуация

Рис. 12. Исходная клиническая ситуация

Рис. 13. Лунка закрыта свободным эпителиальным трансплантатом

Рис. 14. Вид через 6 месяцев

Рис. 15. Установка имплантата с одновременной реставрацией временной коронкой

Рис. 16. Коррекция временной коронки

Рис. 17. Вид контура десны перед постоянным протезированием

Рис. 18. Контур десны с окклюзионной поверхности

Эти методики актуальны не только для последующей имплантации, но и для ортопедического лечения с применением мостовидных конструкций и создания так называемых pontics, улучшающих эстетический вид мостовидной конструкции.

Клинический случай № 3

Удаление 12, 11, 21, 22-го зубов с одномоментной имплантацией в область 12-го, 22-го зубов и реставрацией на временных абатментах мостовидной конструкцией. В области 11-го, 21-го зубов лунки подготовлены описанным выше способом. Заживление лунок вторичным натяжением.

На этапе остеоинтеграции проводились коррекции мостовидного протеза для формирования десневого контура, в том числе и в промежуточной части мостовидного протеза. Окончательная коррекция временных коронок проводилась на постоянных абатментах (рис. 19—23).

Рис. 19. Удаление 12, 11, 21, 22-го с одномоментной имплантацией и реставрацией методикой сохранения лунки

Рис. 20. Мостовидный протез с опорой на имплантаты 12-й, 22-й. Вид после снятия швов

Рис. 21. Коррекция мостовидного протеза на этапе остеоинтеграции

Рис. 22. Окончательная коррекция временных коронок перед постоянным протезированием

Рис. 23. Постоянные абатменты, сформированные pontics в области удаленных 11-го, 21-го зубов

Различные методики сохранения тканей позволяют достигнуть удовлетворительного эстетического результата. Вид вмешательства зависит от конкретной ситуации и должен быть определен и согласован на этапе планирования.