Информационный алгоритм манипуляций при проведении онкоскрининга полости рта, ротоглотки и губ с применением диагностического набора «Визилайт Плюс»

Понятие «онкологическая настороженность» подразумевает обязанность врача любой специальности при осмотре пациента исключить симптомы, указывающие на онкологическую патологию.

В Российской Федерации ежегодно подтверждается диагноз рака полости рта и губ примерно у 14 000 пациентов. Так, в 2006 году в России выявлено 3712 больных, которым впервые в жизни был поставлен диагноз «рак губы». «Грубый» показатель заболеваемости на 100 000 населения составил 2,96. С учетом доступности для осмотра, данная патология является одной из немногих выявляемых в большинстве случаев на ранних стадиях.

Несколько иная ситуация с раком органов полости рта и ротоглотки.

В 2006 г. в России впервые в жизни такой диагноз был поставлен 10 271 больному. «Грубый» показатель заболеваемости на 100 000 населения составил 7,4. Критическим оказался показатель запущенности. Среди больных с установленным диагнозом только у 28,9 % новообразование было обнаружено в I—II стадиях заболевания. Показатель запущенности (III—IV ст.) составил 69,5 % ( ! ).

Минздравсоцразвития РФ обращает внимание на тот факт, что численность врачей-специалистов первичного звена (терапевтов, стоматологов, гинекологов и др.) значительна и именно на них лежит бремя выявления онкологических заболеваний на первой и второй стадиях заболеваний, тем не менее выявление злокачественных новообразований на ранних стадиях остается невысоким, что говорит о недостаточной онконастороженности врачей первичного звена.

В современном обществе успех в борьбе с онкологическими заболеваниями как причиной смертности населения зависит от внедрения скрининг-программ, то есть системы массового обследования лиц из групп риска. Как правило, это односложные диагностические методы, позволяющие не только исключить онкозаболевание, но и снизить факторы риска (в том числе вредные привычки) или назначить дополнительные методы обследования.

Но специальность стоматолога, как выяснилось в результате масштабного анкетирования, у российских пациентов не ассоциируется с онкологической патологией, и беседа стоматолога с пациентом на онкологическую тематику подчас ставит пациента в тупик, так как он ожидал от приема стоматолога других эмоциональных переживаний, связанных с лечением зубов или десен.

По данным онкопсихологов, ментальность населения России такова, что слова «онкология» и «рак» являются сильнейшим стрессовым раздражителем для носителей русского языка. Эти слова, обращенные врачом к конкретному индивидууму, могут остро повлиять на структуры его психической деятельности и зачастую могут вызвать страх, панику, депрессию.

С учетом актуальности выявления факторов риска по онкопатологии и проведения скрининг-тестирования, в 2011 г. Росздравнадзор зарегистрировал «Набор стоматологический для диагностики и контроля лечения онкологических и предраковых заболеваний и состояний полости рта и губ «Визилайт Плюс», который позволяет подтвердить подозрения врача на онкопатологию у конкретного пациента и в случае позитивного теста (этап установочной диагностики) назначить дополнительные методы уточняющей диагностики у врача-онколога.

Для повышения лояльности пациента к процедуре онкоскрининга с помощью системы «Визилайт Плюс» мы рекомендуем применять проведение анкетирования по вектору соматической патологии, то есть о перенесенных и сопутствующих заболеваниях, аллергологическом анамнезе и т. д. (рис. 1).

Рис. 1.

В данной анкете среди пятидесяти типичных вопросов имеется десять специальных, маркированных «звездочкой», положительный ответ на которые позволяет врачу вступить в беседу с пациентом для подтверждения факторов риска по онкопатологии.

Объективно доказано, что подобный обоснованный диалог с пациентом, который собственноручно указал один из настораживающих врача факторов риска (например, факт перенесенного заболевания раком у близких родственников или курение более 15 сигарет в день), позволяет врачу-стоматологу почти гарантированно обосновать необходимость проведения скрининг-теста «ВизиЛайт Плюс».

Важным аспектом является то, что врач в результате скрининг-теста обещает не обнаружить рак, а, наоборот, предполагает исключить факт заболевания, чтобы по окончании приема у пациента была мотивация отказа от вредных привычек. При получении согласия врач должен оформить с пациентом акт добровольного информированного согласия на процедуру.

Дальнейшие действия направлены на медицинское обследование. Убедившись в симметричности лица, оценив состояние кожных покровов, врач приступает к обследованию региональных лимфатических узлов. Начинает осмотр с затылочных узлов (рис. 2), затем обследует узлы в проекции околоушной слюнной железы (рис. 3), надчелюстных (рис. 4), а при пальпации подчелюстной зоны (рис. 5) и по ходу кивательной мышцы (рис. 6) для снижения ригидности мышц лучше поддерживать пациента свободной рукой в области шеи сзади.

Рис. 2. Пальпация лимфоузлов затылочной и заушной областей.

Рис. 3. Пальпация лимфоузлов в проекции околоушной слюнной железы.

Рис. 4. Пальпация надчелюстных лимфатических узлов.

Рис. 5. Пальпация подчелюстной зоны.

Рис. 6. Пальпация лимфоузлов по контурам кивательной мышцы.

Обязательна процедура бимануальной пальпации, когда врач указательными пальцами правой и левой руки пальпирует ткани дна полости рта с внутренней и наружной сторон навстречу. При этом определяются не только уплотнения мягких тканей, но и подвижность корня языка (рис. 7). Пальпация неба тоже желательна.

Рис. 7. Бимануальная пальпация дна полости рта.

Обращают внимание на состояние губ, а затем в течение одной минуты пациент полощет рот 1%-ным раствором уксусной кислоты, входящей в набор «Визилайт Плюс», для подсушивания слизистой полости рта с целью изменения рефракционно-оптических свойств слизистой оболочки. После этого врач надевает специальные очки «Визилайт», достает из упаковки пластиковый диагностический картридж и, симметрично ориентируя опору пальцев, надламывает картридж «до хруста» (рис. 8).

Рис. 8. Активация картриджа «до хруста».

Критерий успеха — появление голубовато-флюоресцентного свечения картриджа. Встряхивая картридж по направлению вперед-назад, врач добивается равномерности свечения картриджа.

Такой источник света активируется путем химической реакции от смешивания двух жидкостей, хранящихся в картридже непосредственно под целлулоидной оболочкой и внутри стеклянной лопнувшей ампулы. Затем врач вставляет картридж в полую часть одноразового фонарика-ретрактора и фиксирует в ней механизмом защелкивания рукоятки-поршня до характерного щелчка.

Осмотр проходит при выключенных светильниках в кабинете и на установке. Затемнения комнаты не требуется. Осмотр проводится при направлении света из фонарика-ретрактора таким образом, чтобы открытая часть фонарика была обращена к осматриваемому участку слизистой (рис. 9), а тыльная часть отодвигала мягкие ткани в противоположном направлении.

Рис. 9. Осмотр полости рта фонариком «Визилайт».

Осмотр проводится в той же последовательности, как и традиционный осмотр полости рта при помощи зеркала. Особенностью подхода при скрининге является осмотр участка ротоглотки, когда врач тыльной стороной фонарика-ретрактора отдавливает корень языка книзу и просит пациента издавать протяжный звук «а-а-а-а…». При этом поток света должен быть направлен в сторону ротоглотки.

Целью данного «светового этапа» теста является обнаружение участков флуоресцентного отраженного свечения слизистой, что говорит о факте скопления в одном месте большого количества клеток с увеличенными ядрами. Обычно это белесоватое флуоресцентное свечение, но нами на практике были отмечены случаи нежно-голубоватого и розовато-перламутрового свечения. Это свечение (положительный этап теста) необязательно свидетельствует о злокачественном процессе в слизистой, но является показанием к применению второго этапа теста «Визилайт» — прокрашивания.

Упаковка красителя «Ти-Блю» на основе толуидинового синего фармацевтической чистоты включает два тампона с 1%-ной уксусной кислотой (№ 1 и 3). Они идентичны. Тампон № 2 содержит собственно краситель. Для выполнения этапа «прокрашивания» специальные очки уже не требуются, если врач запомнил место свечения.

Первым действием следует вскрыть упаковку тампона № 1 и извлечь его из оболочки. Обработать участок «свечения» в течение 10—15 секунд с заведомым перекрыванием границ «свечения» приблизительно на 2 см в каждом направлении.

Мы рекомендуем не утилизировать тампон № 1 после применения, а вставить тампон в его же упаковку-тубу и отложить в лоток. Затем аналогичным приемом извлечь тампон № 2, содержащий краситель, и обработать тот же участок слизистой краской. Границы пломба-зуб, некоторые реставрации, воспаленные участки десны могут прокраситься более интенсивно, чем здоровые ткани, но это не следует считать осложнением, так как краска самоликвидируется за 4—6 часов.

После этого врач может приступить к вскрытию тампона № 3 и начать процедуру смыва красителя со слизистой. По нашему опыту, тампона № 3 не всегда хватает для тщательной отмывки и следы голубых полей порой остаются на слизистой. В таком случае мы рекомендуем повторно использовать тампон № 1, который мы отложили ранее. В этом случае отмывка бывает достаточной, чтобы прокрашенными остались только участки слизистой, которые предполагают взятие биопсии из этих тканей (рис. 10).

Рис. 10. Прокрашенный участок слизистой языка — показания к биопсии.

Наличие синих участков слизистой с очевидным топографическим центром позволяет считать тест «прокрашивания» положительным. В нашей практике зафиксировано два случая, когда зоны «свечения» и зоны «прокрашивания» не совпадали на 0,5 см по границам, но рекомендация производителя как раз и советует расширять зону «прокрашивания» по возможности более чем на 2 см от внешних границ свечения.

При положительном тесте прокрашивания пациент должен пройти консультацию онколога. Сотрудники каждого стоматологического кабинета должны знать, где ведет прием онколог, и направить пациента на процедуру биопсии тканей (скальпельная или щеточная). Разработана специальная топографическая карта (рис. 11), в которой врач-стоматолог отмечает границы визуального прокрашивания красителем «Ти-Блю».

Рис. 11. Топографическая карта полости рта для онкоскрининга.

Если пациент попадет на прием к онкологу в течение 4—6 часов после прокрашивания, то онколог еще увидит участки прокрашивания, если позже, то он воспользуется этой топографической картой. Мы рекомендуем познакомиться с онкологом заранее и обсудить с ним механизмы трактования теста «ВизиЛайт» и процедуру преемственности пациентов на диагностическом или диспансерном этапе.

Если первый тест — «свечение» — был положительным, а этап прокрашивания отрицательным, то врач должен устранить факторы травмирования подозрительного участка слизистой и провести сеанс кератопластической терапии. Через две недели лечения тест «Визилайт» следует повторить, и если участок «светится», то пациент направляется к онкологу для уточняющей диагностики.

Следует иметь в виду, что если стоматолог видит при осмотре слизистой участки гиперкератоза, эрозирования или аномального утолщения без связи с возможным травмирующим фактором и не имеющие признаков острого воспаления (например, безболезненный характер пальпации), он не проводит тест «Визилайт», а сразу направляет пациента на консультацию к онкологу.

При этом следует мотивировать этот шаг пациента, избегая психологического давления, делая акцент не на задаче с помощью врача-онколога выявить рак, а на факторе снятия возможных подозрений для выработки дальнейших рекомендаций. В медицинской карте пациента следует отразить и факторы риска по онкологической настороженности, выявленные в процессе анкетирования, равно как положительный или отрицательный характер каждого этапа теста «Визилайт».

Мы рекомендуем на титульном листе медицинской карты, по аналогии с пометками об аллергии, ВИЧ, туберкулезе и т. д., указать присутствие факторов онкологического риска символами О. Р., но это не является уровнем нашей компетенции и, по-видимому, должно быть утверждено профессиональным стоматологическим сообществом.