ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ОДНОМОМЕНТНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ С НЕМЕДЛЕННОЙ НАГРУЗКОЙ ДЛЯ ЗАМЕЩЕНИЯ СКОМПРОМЕТИРОВАННЫХ ЗУБО

Е. Н. Шастин

профессор, главный врач СК «Дент и К», Краснодар

Самой сложной и самой востребованной пациентами процедурой является немедленная имплантация (имплантация, выполняемая в одно посещение, вместе с экстракцией поврежденного зуба), с немедленной, нефункциональной нагрузкой.

Немедленная имплантация имеет серьезные обоснования для расширения показаний к ее применению. При немедленной имплантации мы можем сохранить весь объем костной ткани, который имелся у поврежденного зуба. Если мы откладываем имплантацию, начинается резорбция стенок альвеолы, и уровень костной ткани значительно снижается по сравнению с тем, который мы имели на момент удаления зуба. Также с течением времени уменьшается количество мягких тканей. Опираясь на это, я считаю, что нужно всегда проводить немедленную имплантацию, именно в момент удаления зуба, что позволяет получить следующие преимущества: одна хирургическая рана пациенту, одно посещение, совмещающее две манипуляции — экстракцию зуба и установку имплантата, один период заживления и минимальный срок ожидания до функциональной нагрузки на этот имплантат.

Однако в некоторых случаях я не рискую проводить немедленную имплантацию из-за инфекционной составляющей. Это случаи с активными инфекционными очагами в эндодонтической области зубов и объемными кистозными образованиями.

В чем же плюсы и минусы немедленной имплантации? Плюсы в том, что есть лунка зуба, мы имеем максимальное количество костной ткани, можем установить имплантат четко в лунку зуба. Какие трудности нас ждут? Дело в том, что корни зуба не соответствуют по форме имплантату. Нужно очень тщательно относиться к выбору имплантата. Диаметр имплантата должен быть выбран таким образом, чтобы он плотно фиксировался минимум в двух стенках дефекта. Чтобы обеспечить надежную фиксацию имплантата в лунке удаленного зуба, длина имплантата должна быть выбрана с таким расчетом, чтобы быть больше длины лунки.

Для иллюстраций мною выбран клинический случай пациентки 5223 — это молодая пациентка, которой показано удаление зуба 24 по поводу перелома зуба в средней трети.

В результате временного пломбирования зуба стеклоиономерным цементом не был разгружен небный бугор и произошел вертикальный перелом корня, выходящий на небную поверхность корня в верхней трети. Принято решение о немедленной имплантации с немедленной нефункциональной нагрузкой в области этого зуба. До операции я выполнил осмотр пациентки, провел ортопантомографию, результаты которой приводятся, и выполнил зондирование, определил, что дефект небной стенки альвеолы не очень выражен, воспалительных явлений этого зуба нет, не выявил никаких помех для выполнения лечения согласно намеченному плану.

С помощью щипцов удалена коронка зуба вместе с фрагментом отколовшегося корня. На приведенных иллюстрациях четко визуализируется корень, видна линия перелома, которая уже пигментирована, что говорит нам о том, что пациентка достаточно долго ходила с зубом, имеющим перелом в верхней трети корня.

Я с помощью люксаторов прохожу в периодонтальную щель, произвожу люксацию корней. По данным ортопантомографии я знаю, что это двухкорневой премоляр, поэтому турбинным буром выполняется разделение корней, с помощью люксатора раскачиваются корни, каждый по отдельности, и с помощью щипцов я извлекаю сначала вестибулярный, затем небный корень.

Все манипуляции я выполняю не спеша, соблюдая особую аккуратность с краями альвеолы, для того чтобы ни в коем случае не повредить имеющуюся здесь костную ткань. Как видно после удаления, альвеола абсолютно сохранная, мы видим перегородку и отверстия от двух корней.

В нашем случае я планирую установить имплантат диаметром 4,2 мм в область межкорневой перегородки. Почему я делаю такой выбор? Как видно на приведенных фотографиях, область вестибулярного корня, вестибулярная кортикальная пластинка очень незначительной толщины, поэтому этот корень не предпочтителен для имплантации.

При установке имплантата в область дистального корня я столкнусь с несколькими трудностями. Во-первых, высота кортикальной пластинки с небной стороны значительно ниже, так как в связи с наличием перелома здесь произошел лизис костной ткани. Кроме этого, установив имплантат в области небного корня, мы получим вертикальное смещение оси имплантата от центра предполагаемого протезирования. Поэтому мной принято решение об установке имплантата в межкорневую перегородку данного зуба. Аккуратно наметив центр сверления на перегородке, я выполняю стандартную подготовку ложа для конического корневидного имплантата с резьбой высокой агрессивности.

Выполняю введение имплантата. Имплантат устанавливается мною таким образом, чтобы его протетическая платформа была на 1—1,5 миллиметра ниже уровня края альвеолы: нужно помнить о резорбции краев после удаления зуба.

Я проверяю направление и с помощью динамометрического ключа дотягиваю имплантат, определяя величину первичной стабильности: в нашем случае имплантат зафиксирован с усилием в 45 ньютонов на сантиметр, что позволяет принять решение о проведении немедленной нефункциональной нагрузки.

Имплантат установлен в область перегородки, его мезиальная и дистальная поверхности плотно контактируют с костью, однако вестибулярно и небно остаются обширные промежутки.

Что делать с этими промежутками? Опираясь на свой клинический опыт, я придерживаюсь следующей тактики: если величина промежутков более 3 миллиметров, необходимо выполнять аугментацию этих пространств с использованием техники направленной регенерации костной ткани. Однако использование мембран в технике направленной регенерации не позволит нам выполнить протезирование, так как подразумевает собой полное покрытие мембран слизистой оболочкой пациента. В нашем случае размер промежутков менее 3 мм, и я решаю провести протезирование, оставив пустоты под сгустком для заживления, поэтому ждем до образования хорошего кровяного сгустка, после чего фиксируем к имплантату временный пластиковый абатмент.

Мной выбран пластиковый временный абатмент, так как обработка этого абатмента значительно проще, чем титанового, и не представляет никакой сложности. После этого рана ушита сначала горизонтальным матрасным швом, потом узловыми швами в области будущих сосочков. Затем я обрабатываю пластиковый абатмент, непосредственно фиксированный к имплантату, проверяю наличие места по прикусу.

По окончании обработки абатмента головка фиксирующего винта и шахта абатмента заполняется горячей гуттаперчей, для этого я использую эндодонтический инжектор.

После чего приступаю к изготовлению временной коронки, использую композитный материал для временных коронок и оттиск, снятый с зуба пациентки до его удаления. Я заполняю материалом оттиск и вношу его в полость рта пациентки, ожидаю полимеризации материала. Необходимо помнить, что в материал могут попасть швы.

Поэтому я ожидаю только до предварительной полимеризации, и пока материал еще достаточно мягкий, я убираю оттиск и снимаю коронку, чтобы, если какие-то нити попадут в структуру коронки, их можно было извлечь, не травмируя краев раны. Извлеченная из полости рта заготовка временной коронки полимеризуется уже на столе, после чего я ее обрабатываю. Особое внимание уделяется придесневым краям, которые тщательно полируются, чтобы минимизировать количество зубных отложений, налетов, которые возникнут в этой области, после чего коронка тщательно подгоняется по прикусу. Я исключаю все виды окклюзионных контактов с данной коронкой.

Это не функциональная реставрация, она не будет нести никакой нагрузки. Я считаю, что результат работы вполне эстетический, вполне приемлемый. Пациентка очень довольна моей работой, потому что процедура не заняла много времени (около часа), получен приемлемый эстетический результат и не потребуется больше никаких хирургических вмешательств.

Почему же я воспользовался нефункциональной временной реставрацией, а не провел немедленное постоянное протезирование? Тому несколько причин. Первая — нестабильность десневого контура, изменение которого вполне ожидаемо в процессе заживления. Невозможно оценить, какой окончательный десневой контур сформируется в области этого имплантата. Вторая: учитывая, что вестибулоорально у нас получились две значительные бухты, нельзя исключить возможность вывихивания имплантата при окклюзионной нагрузке, направленной в небную или вестибулярную сторону. Учитывая эти причины, я отказался от выполнения функциональной реставрации, решив, что выполнение чисто эстетической реставрации удовлетворит требованиям пациентки.

Осмотр пациентки через три месяца показывает: мягкие ткани спокойны, перкуссия отрицательна, реставрация состоятельна.

Мы будем следить за развитием этого клинического случая, и, я думаю, вскоре я могу его дополнить снимками после хирургического заживления и снимками перед и после окончательного функционального протезирования. Здесь я еще раз напоминаю, что в своих обзорах хочу показать легкость и простоту, с которой новые имплантационные методики позволяют решать старые, так сказать, наболевшие проблемы.