ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ОДНОМОМЕНТНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ С НЕМЕДЛЕННОЙ НАГРУЗКОЙ ДЛЯ ЗАМЕЩЕНИЯ СКОМПРОМЕТИРОВАННЫХ ЗУБО

фотоЕ. Н. Шастин

профессор, главный врач СК «Дент и К», Краснодар

Самой сложной и самой востребованной пациентами процедурой является немедленная имплантация (имплантация, выполняемая в одно посещение, вместе с экстракцией поврежденного зуба), с немедленной, нефункциональной нагрузкой.

Немедленная имплантация имеет серьезные обоснования для расширения показаний к ее применению. При немедленной имплантации мы можем сохранить весь объем костной ткани, который имелся у поврежденного зуба. Если мы откладываем имплантацию, начинается резорбция стенок альвеолы, и уровень костной ткани значительно снижается по сравнению с тем, который мы имели на момент удаления зуба. Также с течением времени уменьшается количество мягких тканей. Опираясь на это, я считаю, что нужно всегда проводить немедленную имплантацию, именно в момент удаления зуба, что позволяет получить следующие преимущества: одна хирургическая рана пациенту, одно посещение, совмещающее две манипуляции — экстракцию зуба и установку имплантата, один период заживления и минимальный срок ожидания до функциональной нагрузки на этот имплантат.

Однако в некоторых случаях я не рискую проводить немедленную имплантацию из-за инфекционной составляющей. Это случаи с активными инфекционными очагами в эндодонтической области зубов и объемными кистозными образованиями.

В чем же плюсы и минусы немедленной имплантации? Плюсы в том, что есть лунка зуба, мы имеем максимальное количество костной ткани, можем установить имплантат четко в лунку зуба. Какие трудности нас ждут? Дело в том, что корни зуба не соответствуют по форме имплантату. Нужно очень тщательно относиться к выбору имплантата. Диаметр имплантата должен быть выбран таким образом, чтобы он плотно фиксировался минимум в двух стенках дефекта. Чтобы обеспечить надежную фиксацию имплантата в лунке удаленного зуба, длина имплантата должна быть выбрана с таким расчетом, чтобы быть больше длины лунки.

Для иллюстраций мною выбран клинический случай пациентки 5223 — это молодая пациентка, которой показано удаление зуба 24 по поводу перелома зуба в средней трети.

В результате временного пломбирования зуба стеклоиономерным цементом не был разгружен небный бугор и произошел вертикальный перелом корня, выходящий на небную поверхность корня в верхней трети. Принято решение о немедленной имплантации с немедленной нефункциональной нагрузкой в области этого зуба. До операции я выполнил осмотр пациентки, провел ортопантомографию, результаты которой приводятся, и выполнил зондирование, определил, что дефект небной стенки альвеолы не очень выражен, воспалительных явлений этого зуба нет, не выявил никаких помех для выполнения лечения согласно намеченному плану.

С помощью щипцов удалена коронка зуба вместе с фрагментом отколовшегося корня. На приведенных иллюстрациях четко визуализируется корень, видна линия перелома, которая уже пигментирована, что говорит нам о том, что пациентка достаточно долго ходила с зубом, имеющим перелом в верхней трети корня.

Я с помощью люксаторов прохожу в периодонтальную щель, произвожу люксацию корней. По данным ортопантомографии я знаю, что это двухкорневой премоляр, поэтому турбинным буром выполняется разделение корней, с помощью люксатора раскачиваются корни, каждый по отдельности, и с помощью щипцов я извлекаю сначала вестибулярный, затем небный корень.

Все манипуляции я выполняю не спеша, соблюдая особую аккуратность с краями альвеолы, для того чтобы ни в коем случае не повредить имеющуюся здесь костную ткань. Как видно после удаления, альвеола абсолютно сохранная, мы видим перегородку и отверстия от двух корней.

В нашем случае я планирую установить имплантат диаметром 4,2 мм в область межкорневой перегородки. Почему я делаю такой выбор? Как видно на приведенных фотографиях, область вестибулярного корня, вестибулярная кортикальная пластинка очень незначительной толщины, поэтому этот корень не предпочтителен для имплантации.

При установке имплантата в область дистального корня я столкнусь с несколькими трудностями. Во-первых, высота кортикальной пластинки с небной стороны значительно ниже, так как в связи с наличием перелома здесь произошел лизис костной ткани. Кроме этого, установив имплантат в области небного корня, мы получим вертикальное смещение оси имплантата от центра предполагаемого протезирования. Поэтому мной принято решение об установке имплантата в межкорневую перегородку данного зуба. Аккуратно наметив центр сверления на перегородке, я выполняю стандартную подготовку ложа для конического корневидного имплантата с резьбой высокой агрессивности.

Выполняю введение имплантата. Имплантат устанавливается мною таким образом, чтобы его протетическая платформа была на 1—1,5 миллиметра ниже уровня края альвеолы: нужно помнить о резорбции краев после удаления зуба.

Я проверяю направление и с помощью динамометрического ключа дотягиваю имплантат, определяя величину первичной стабильности: в нашем случае имплантат зафиксирован с усилием в 45 ньютонов на сантиметр, что позволяет принять решение о проведении немедленной нефункциональной нагрузки.

Имплантат установлен в область перегородки, его мезиальная и дистальная поверхности плотно контактируют с костью, однако вестибулярно и небно остаются обширные промежутки.

Что делать с этими промежутками? Опираясь на свой клинический опыт, я придерживаюсь следующей тактики: если величина промежутков более 3 миллиметров, необходимо выполнять аугментацию этих пространств с использованием техники направленной регенерации костной ткани. Однако использование мембран в технике направленной регенерации не позволит нам выполнить протезирование, так как подразумевает собой полное покрытие мембран слизистой оболочкой пациента. В нашем случае размер промежутков менее 3 мм, и я решаю провести протезирование, оставив пустоты под сгустком для заживления, поэтому ждем до образования хорошего кровяного сгустка, после чего фиксируем к имплантату временный пластиковый абатмент.

Мной выбран пластиковый временный абатмент, так как обработка этого абатмента значительно проще, чем титанового, и не представляет никакой сложности. После этого рана ушита сначала горизонтальным матрасным швом, потом узловыми швами в области будущих сосочков. Затем я обрабатываю пластиковый абатмент, непосредственно фиксированный к имплантату, проверяю наличие места по прикусу.

По окончании обработки абатмента головка фиксирующего винта и шахта абатмента заполняется горячей гуттаперчей, для этого я использую эндодонтический инжектор.

После чего приступаю к изготовлению временной коронки, использую композитный материал для временных коронок и оттиск, снятый с зуба пациентки до его удаления. Я заполняю материалом оттиск и вношу его в полость рта пациентки, ожидаю полимеризации материала. Необходимо помнить, что в материал могут попасть швы.

Поэтому я ожидаю только до предварительной полимеризации, и пока материал еще достаточно мягкий, я убираю оттиск и снимаю коронку, чтобы, если какие-то нити попадут в структуру коронки, их можно было извлечь, не травмируя краев раны. Извлеченная из полости рта заготовка временной коронки полимеризуется уже на столе, после чего я ее обрабатываю. Особое внимание уделяется придесневым краям, которые тщательно полируются, чтобы минимизировать количество зубных отложений, налетов, которые возникнут в этой области, после чего коронка тщательно подгоняется по прикусу. Я исключаю все виды окклюзионных контактов с данной коронкой.

Это не функциональная реставрация, она не будет нести никакой нагрузки. Я считаю, что результат работы вполне эстетический, вполне приемлемый. Пациентка очень довольна моей работой, потому что процедура не заняла много времени (около часа), получен приемлемый эстетический результат и не потребуется больше никаких хирургических вмешательств.

Почему же я воспользовался нефункциональной временной реставрацией, а не провел немедленное постоянное протезирование? Тому несколько причин. Первая — нестабильность десневого контура, изменение которого вполне ожидаемо в процессе заживления. Невозможно оценить, какой окончательный десневой контур сформируется в области этого имплантата. Вторая: учитывая, что вестибулоорально у нас получились две значительные бухты, нельзя исключить возможность вывихивания имплантата при окклюзионной нагрузке, направленной в небную или вестибулярную сторону. Учитывая эти причины, я отказался от выполнения функциональной реставрации, решив, что выполнение чисто эстетической реставрации удовлетворит требованиям пациентки.

Осмотр пациентки через три месяца показывает: мягкие ткани спокойны, перкуссия отрицательна, реставрация состоятельна.

Мы будем следить за развитием этого клинического случая, и, я думаю, вскоре я могу его дополнить снимками после хирургического заживления и снимками перед и после окончательного функционального протезирования. Здесь я еще раз напоминаю, что в своих обзорах хочу показать легкость и простоту, с которой новые имплантационные методики позволяют решать старые, так сказать, наболевшие проблемы.

comments powered by HyperComments
Похожие статьи
Об особенностях конструирования субпериостальных имплантатов для верхней...
06 июня 2010
834
А. Н. Чуйко к. т. н., доцент (Харьков, Украина) И. А. Шинчуковский к. т. н., доцент кафедры ортопедической стоматологии НМУ им. А....
Шесть факторов остеоинтеграции. Имплантационные материалы
08 августа 2010
3582
А. А. Долгалев д. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр» В рубрике «Имплантология для начинающих» мы уже...
Шесть факторов остеоинтеграции. Поверхность. От биоинертности к...
11 ноября 2010
988
А. А. Долгалев д. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр» Поверхность имплантата — это ключ к успешной остеоинтеграции,...