Использование стеклоиономерных цементов линейки GC Fuji: теоретические и практические аспекты

Одна из последних тенденций современной стоматологии­ — работа в соответствии с принципами концепции минимальной интервенции (MI Concept). Основными задачами этой концепции являются контроль над кариозной болезнью, восстановление минерального баланса и бережное восстановление зубов, подразумевающее сохранение как можно большего количества зубных тканей, а не просто «банальное запечатывание дефекта» даже самым высокоэстетичным материалом. Невозможно вылечить бактериальное заболевание чисто хирургическим путем, и вторичный кариес следует рассматривать как закономерное продолжение заболевания [1, 5, 9].

На сегодняшний день наиболее приоритетной является атравматическая стоматология, отвечающая правилам минимальной инвазии и сохранения пульпы зуба. Построение работы врача-стоматолога по данным принципам позволяет сохранить стоматологическое здоровье пациента на долгие годы, снизить риск долгосрочных осложнений.

С каждым годом на рынке появляются новые реставрационные материалы. Наиболее востребованными являются композиционные материалы в сочетании с адгезивными системами в силу их высокоэстетичных свойств и хороших прочностных характеристик в области прямых окклюзионных нагрузок. При этом композиционные материалы не являются совершенными вследствие присущих им недостатков [4, 8]:

1. Полимеризационная усадка и стресс.
2. Не обладают самоадгезией к тканям зуба.
3. Отсутствие адгезии к цементу зуба.
4. Предъявление высоких требований к подготовке полости (только здоровая поверхность эмали и дентина способна образовывать прочное соединение с адгезивной системой).
5. Отсутствие реминерализующего действия на твердые ткани зуба.
6. Гидрофобность, трудоемкость.

Ввиду этого существует проблема имеющихся осложнений (негерметичность пломбы, послеоперационные боли, раздражение пульпы, потеря жизнеспособности зуба, наличие напряжений в зубе), и долговечность композиционных реставраций остается далеко не идеальной.

Альтернативными материалами в реставрационной терапии в целом ряду клинических ситуаций могут выступать стеклоиономерные цементы (СИЦ). Спектр выпускаемых в настоящее время СИЦ с усовершенствованными и улучшенными рабочими характеристиками позволяет успешно решать ряд клинических задач, возникающих в практике врача-стоматолога. И, по-видимому, игнорировать эту группу реставрационных материалов, отдавая предпочтение только композитам, некорректно, прежде всего, по отношению к стоматологическому здоровью пациента, даже если речь идет о судьбе одного зуба.

Основными положительными свойствами СИЦ являются [3, 6—8]:

1. Физическое и химическое сродство с твердыми тканями зуба.
2. Самоадгезия к тканям зуба (как к интактному, так и к частично деминерализованному дентину; не требуются кислотное протравливание и абсолютная сухость поверхности).
3. Биоактивность, кариесстатический и антибактериальный эффект. СИЦ — единственный материал, решающий проблемы лечения деминерализованных зубных тканей. Ионообменная адгезия обеспечивает полный герметизм полости, подлежащие деминерализованные слои окажутся изолированными и будут подвергаться реминерализации, а оставшимся бактериям будет отрезан путь поступления питания. Кариесстатический эффект обеспечивается во многом за счет пролонгированного выделения фтора из цементной массы. Этот процесс начинается сразу после пломбирования и продолжается не менее одного года. Диффузия фтора в окружающие ткани вызывает усиление их минерализации, способствует образованию фторапатитов в эмали и дентине. Это приводит к повышению кислотоустойчивости и снижению проницаемости дентина, ухудшению условий жизнедеятельности патогенных микроорганизмов и предотвращению развития рецидивного кариеса. Бактериальная обсемененность поверхности пломб из СИЦ значительно ниже, чем из композитов и цементов других групп. СИЦ обладают батарейным эффектом — способны адсорбировать ионы фтора из продуктов питания и средств экзогенной профилактики. При закислении среды, окружающей зуб (кариесогенной ситуации), СИЦ выделяют фтор в прилегающие ткани.
4. Низкий модуль упругости обеспечивает высокую эластичность, что позволяет СИЦ выдерживать окклюзионные нагрузки под пломбами и коронками, способствовать компенсации полимеризационной усадки композиционных материалов, а также устранять напряжения, возникающие в пришеечной области при микроизгибах зуба в процессе жевания.
5. Коэффициент термического расширения СИЦ близок к коэффициенту термического расширения тканей зуба, что важно для обеспечения долговременной герметичности на границе «пломба / ткани зуба».

В то же время «классические» (обычные, традиционные) СИЦ имеют ряд недостатков (низкие прочностные характеристики, недостаточная эстетичность, неудовлетворительные рабочие характеристики, отрицательное воздействие механических и вибрационных факторов в процессе «созревания» пломбы), ограничивающих их клиническое применение и требующих от врача выполнения ряда условий и технических приемов.

Преимуществами современных (упрочненных, пакуемых) СИЦ являются:

1. Улучшенные физические свойства (высокая прочность на сжатие, повышенная устойчивость к истиранию и растрескиванию, износоустойчивость).
2. Пакуемая вязкость цементной массы позволяет легко конденсировать ее в полость; материал не липнет к инструментам.
3. Менее чувствительны к внешним воздействиям в процессе «созревания» цементной массы.
4. Укороченное время отверждения (до 5 минут); могут обрабатываться абразивными инструментами уже через 3—7 минут после наложения.
5. Время водоотдачи после постановки пломбы (чувствительность к дегидратации) сокращено с 6 месяцев до 2 недель. Проблему помогает решать использование специальных лаков.
6. Хорошие эстетические характеристики.

СИЦ являются материалами выбора в следующих клинических ситуациях [2, 3, 6, 11]:

1. Незаменимы у пациентов с низкими показателями кариесрезистентности твердых тканей зубов, с активным и часто рецидивирующим кариесом, как вариант постоянного и «отсроченного» пломбирования.
2. Неудовлетворительная гигиена полости рта (группа пациентов, плохо поддающихся мотивации).
3. Субгингивальные кариозные разрушения.
4. Некариозные поражения твердых тканей зуба (при данной патологии происходит изменение структуры эмали и дентина и адгезивные системы композиционных материалов, рассчитанные на нормальное строение этих тканей, могут оказаться малоэффективными).
5. Невозможность технически обеспечить полную изоляцию полости от влаги.
6. Лечение детей, подростков, пожилых пациентов.
7. Низкий исходный уровень минерализации твердых тканей зуба, лечение начального кариеса, вариант «переходной герметизации» незрелых фиссур.
8. Как необходимая альтернатива адгезивной технике в методике «сэндвич».

В статье представлены результаты применения различных СИЦ из имеющейся линейки GC Fuji при разнообразных клинических ситуациях.

Использование СИЦ с высоким уровнем фторовыделения — GC Fuji Triage

Данный СИЦ может применяться в условиях повышенной влажности и при невозможности контроля над саливацией, обладает повышенным уровнем фторовыделения (в 6 раз выше, чем у других традиционных СИЦ!). Его использование является почти идеальным в клинических ситуациях, требующих реминерализующего лечения твердых тканей зубов и стабилизации дальнейшего кариозного разрушения:

1. У пациентов с множественными активными кариозными поражениями.
2. В методике непрямой пульпотерапии.
3. Для защиты обнаженных участков зуба.
4. При лечении гиперчувствительности, эрозий, кариеса в стадии пятна.

Текучесть и нечувствительность к влаге позволяют использовать GC Fuji Triage для герметизации фиссур как временных, так и постоянных зубов с незаконченной минерализацией, даже в условиях неполного их прорезывания. Белый оттенок материала (Fuji Triage White) самоотверждается в течение 4 минут, использование розового оттенка (Fuji Triage Pink — в состав входит краситель, обладающий светопоглощением) позволяет применить ускоренное принудительное отверждение за 20—40 секунд, что является очень удобным в детской практике и облегчает визуальный контроль при повторных осмотрах.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР № 1

Пациентка Б., 6 лет. При осмотре: OHI-S=1,2; кпу+КПУ=8 (субкомпенсированная степень течения кариеса). Фиссуры недавно прорезавшегося зуба 4.6 меловидны. Произведена герметизация незрелых фиссур 4.6 с использованием Fuji Triage (розовый оттенок).

Прослежена эффективность использования GC Fuji Triage в качестве герметика для молочных и постоянных моляров на протяжении 1 года у 58 детей в возрасте от 2 до 8 лет в технике инвазивной и неинвазивной герметизации. Повторные осмотры проводились через 6, 8, 12 месяцев. При оценке клинической эффективности герметика учитывалась сохранность материала в фиссурах, а также отсутствие или наличие кариозного поражения. Анализ результатов показал, что через 12 месяцев при инвазивном методе герметизации полная сохранность герметика наблюдалась в 82,3±2,3 % случаев, при инвазивном методе в 95,4±2,5 % случаев. Появление кариозных очагов не было выявлено ни в одном наблюдаемом случае.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР № 2

Родители пациентки К., 7 лет, обратились с жалобами на наличие дефекта в области зуба 1.1, с которым зуб у дочери уже прорезался. При осмотре: OHI-S=0,8; кпу+КПУ=10 (декомпенсированная степень течения кариеса). Использование GC Fuji Triage продиктовано следующими анамнестическими и клиническими обстоятельствами:

1. Незрелость твердых тканей зуба 1.1.
2. Аплазия эмали в среднем секторе коронки зуба.
3. Гипокальциемия, дисплазия тазобедренного сустава.

Использован белый оттенок Fuji Triage для запечатывания дефекта. Пациентка находится на диспансерном наблюдении, контролируется каждый прорезающийся зуб (рис. 1).

Использование светоотверждаемого гибридного реставрационного цемента — GC Fuji II LC Improved

Этот цемент является многофункциональным — может использоваться для эстетических реставраций (преимущественно III и V класс), в качестве базы для сэндвич-техники, а также для восстановления культи зуба. Имеет улучшенные механические свойства (большое количество наполнителя повышает устойчивость к абразии), хорошую эстетику и полируемость (меньшие размеры частиц стекла; 11 оттенков по шкале Vita), а также достаточное рабочее время (3’45), что дает возможность постановки сразу нескольких пломб.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР № 3

Родители пациента М., 2 лет, обратились с жалобами на разрушение передних зубов верхней челюсти у сына. При осмотре: ребенок условно контактен; PLI=1; кпу=4. Диагноз: ранний детский кариес; кариес дентина 5.1, 5.2, 6.1, 6.2. Использована капсульная форма выпуска GC Fuji II LC Improved, оттенок А2.

В силу раннего возраста требовалось работать в быстром темпе и осуществить реставрацию всех четырех зубов в одно посещение. Все реставрационные работы были завершены через 10 минут после препарирования кариозных областей (осуществлена экскавация поврежденных тканей, сглаживание краев эмали с помощью бормашинки). Внесение материала осуществлялось в 2 этапа, использовано 2 капсулы цемента (рис. 2).

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР № 4

Пациент А., 26 лет, обратился с жалобами на эстетические дефекты в области резцов нижней челюсти. При осмотре: OHI-S=2,4; КПУ=11. В пришеечной области зубов 3.1, 3.2, 3.3, 4.1, 4.2 выявлены кариозные полости в пределах дентина. Эмаль, окружающая дефекты, с признаками деминерализации. После ряда мотивационных мероприятий и снятия зубных отложений препарированы кариозные полости. Реставрации выполнены GC Fuji II LC Improved, оттенок А3 (рис. 3).

Использование самоотверждаемого усиленного СИЦ для эстетических реставраций — GC Fuji VIII GP

Благодаря содержанию специфических смол материал обладает достаточной светопроницаемостью для использования в области передней группы зубов, экономичен в применении.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР № 5

Пациент М., 22 лет, обратился по настойчивой рекомендации матери с жалобами на неудовлетворительный вид передних зубов верхней челюсти. При осмотре: OHI-S=3,2; КПУ=16. Вязкая слюна. Очаги поражения располагаются в пределах эмали и дентина, охватывают от 30 до 100 % площади вестибулярной поверхности 1.1, 1.2, 1.3, 2.1, 2.2, 2.3 с большей глубиной повреждения в пришеечной области; заполнены рыхлой некротической массой черно-коричневого цвета, легко удаляющейся экскаватором. Окружающие по периферии участки эмали серо-белого цвета, лишены блеска. Стираемость режущих краев зубов.

Для постановки окончательного диагноза и выяснения непосредственных причин развития данного поражения твердых тканей зубов был тщательно собран анамнез и история стоматологического здоровья. Из данных анамнеза: поражения передних зубов верхней челюсти, площадь которых со временем увеличивалась, мать пациента заметила еще 4—5 лет назад; к стоматологу не обращались; зубы не беспокоили; пациент не подвергался действию токсических и химических веществ за данный период времени. Со слов матери выяснено, что с 15-летнего возраста сын проводит значительную часть времени, включая ночные часы, перед экраном компьютера. В настоящее время продолжает присутствовать многочасовая работа на компьютере (около 10—12 часов в сутки).

На основании анамнестических и объективных данных был выставлен диагноз: компьютерный некроз твердых тканей зубов в области 1.1, 1.2, 1.3, 2.1, 2.2, 2.3 (по МКБ-10 — К03.81. — радиационный (постлучевой) некроз).

Произведено удаление некротических тканей до плотного дентина. Подготовленные полости медикаментозно обработаны 0,05%-ным раствором хлоргексидина, заполнены GC Fuji VIII GP. Осуществлен индивидуальный подбор средств гигиены полости рта, назначены внутрь препараты кальция и антиоксиданты (рис. 4).

Пациент поставлен на диспансерный учет. Назначен контрольный визит через 3 месяца. В назначенный срок пациент не явился. Активная явка, по вызову, состоялась через 10 месяцев. Жалобы отсутствовали. OHI-S=2,3. Отмечалось слабо-коричневое окрашивание на границе пломба/зуб (ввиду плохой мотивируемости пациента, неподдержания удовлетворительной гигиены полости рта и присутствия вредной привычки — курения). Замена стеклоиономерных пломб на композитные в данном клиническом случае не является показанной.

Сверхпрочная, высокоэстетичная стеклоиономерная реставрационная система для жевательной группы зубов — EQUIA

Система EQUIA включает в себя EQUIA Fil, стеклоиономерный материал нового поколения, и EQUIA Coat, высоконаполненное полимерное защитное покрытие, которое выводит технологию работы со стеклоиономерами на качественно новый уровень.

Второй компонент системы EQUIA Coat — это нанонаполненный лак, который обеспечивает не только предотвращение дегидратации, но и защищает реставрацию от внешних воздействий, повышает стойкость к абразии, придает блеск поверхности. EQUIA рекомендована для постоянного пломбирования несущих нагрузку полостей по I классу, а также полостей небольшого объема по II классу [12], является альтернативой амальгаме и компомерам (прочность на изгиб 31,9 МПа; твердость по Виккерсу 112 Hv).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. Композиционные материалы и стеклоиономерные цементы являются взаимодополняющими материалами в реставрационной стоматологии. Выбор материала должен строго базироваться на клинических показаниях, учитывая факт необходимости реминерализующего лечения зубных тканей. Конечной целью реставрации должно стать восстановление биологической и функциональной полноценности зуба как органа и предупреждение распространения инфекционного начала за пределы очага. Используя биоактивные СИЦ в методиках «отсроченного» и постоянного пломбирования, а также как базу «под композиционный материал», врач выступает не просто как «перестраховщик», а действительно, исходя из понимания биохимических механизмов резистентности твердых тканей зубов, выполняет данный этап терапии, что во многом гарантирует благоприятный прогноз.
2. Использование стеклоиономерных цементов из линейки GC Fuji, обладающих усовершенствованными физическими, биологическими и манипуляционными характеристиками, является незаменимым в целом ряду клинических ситуаций, встречающихся в практике врача-стоматолога, в полном соответствии с концепцией минимальной интервенции.

ЛИТЕРАТУРА

1. Артюшкевич А. С. Профилактика и лечение кариеса разной степени активности / А. С. Артюшкевич, З. Р. Валеева, Г. В. Кузнецова // Стоматологический журнал. — 2007, № 1. — С. 6—9.
2. Аспекты использования СИЦ в стоматологической практике / И. К. Луцкая [и др.]. — Мн.: БелЦНМИ, 2000. — С. 189—190.
3. Использование стеклоиономерных цементов при лечении кариеса зубов в детской стоматологии / В. П. Михайловская [и др.] // Стоматологический журнал. — 2009, № 4. — С. 304—308.
4. Лобовкина Л. А., Романов А. М. Применение стеклоиономеров в терапевтической стоматологии / Л. А. Лобовкина, А. М. Романов // Стоматолог-практик. — 2011, № 1. — С. 1—5.
5. Маунт Г. Минимальная интервенция в стоматологии. Классификация кариозных полостей / Г. Маунт // Новое в стоматологии. — 2005, № 2. — С. 73—77.
6. Николаев А. И. Стеклоиономерные цементы / А. И. Николаев, Л. М. Цепов, А. И. Бычков // Институт стоматологии. — 1999, № 3. — С. 48—53.
7. Clinical effectiveness of contemporary adhesives: A systemic review of current clinical trials / M. Peumans [et al.] // Dent Master. — 2005. — Vol. 21. — P. 864—881.
8. Mount G. J. Longevity in glass-ionomer restorations: review of a successful technique / G. J. Mount // Quintessence Int. — 1997. — Vol. 28. — Р. 643—650.

Полный список литературы находится в редакции.