Использование структур лобной, теменной и височной областей для реконструктивных операций в челюстно-лицевой хирургии
Достижения последних десятилетий ознаменованы развитием реконструктивной хирургии с использованием аутотрансплантации простых и сложных лоскутов, пересаживаемых из донорских отделов тела, относительно отдаленных от основного операционного поля.
Условием приживления этих кожных, кожно-жировых, кожно-жиро-мышечных и мягкотканно-костных лоскутов является восстановление их кровоснабжения с помощью микрососудистых анастомозов.
Однако следует отметить, что в подавляющем количестве челюстно-лицевых отделений не существует условий для использования данных методик. Не следует забывать также, что местная пластика для реконструкций дефектов различных размеров имеет широкие возможности и давнюю историю. Разнообразные приемы использования простых и сложных лоскутов с рассыпным и осевым типами кровоснабжения, включая островковые лоскуты, были и остаются незаменимыми в практике челюстно-лицевой хирургии.
Местная пластика треугольными, языкообразными, скользящими и прочими лоскутами, включая «островковые» лоскуты на артериовенозных сосудистых ножках, чрезвычайно разнообразна и позволяет хирургу устранять врожденные и приобретенные дефекты.
В статье демонстрируются возможности пластики местными тканями, заимствованными из лобной, теменной и височной областей, а также возможность использования одного из элементов этих областей — поверхностной височной артерии — для регионарной инфузии лекарственных препаратов при осложненных формах одонтогенной инфекции и при опухолях.
Материал и методы
Здесь представлены некоторые приемы, выполняемые при проведении пластических операций в Центре челюстно-лицевой и пластической хирургии Городской многопрофильной больницы № 2, а также накопленный ранее опыт работы в челюстно-лицевом отделении Городской онкологической больницы № 8.
В процессе разработки методов реконструктивных операций и лечения пациентов использовали результаты анатомо-топографических исследований (контрастирование поверхностной височной артерии и ее концевых ветвей в бассейне височной мышцы и выявление анастомозов с костными структурами височно-теменной области мозгового отдела черепа).
Для 25 пациентов с новообразованиями и 5 пациентов с осложненными формами одонтогенной инфекции разрабатывали оптимальные варианты доступа и катетеризации поверхностной височной артерии для селективной лекарственной терапии.
Лобно-теменно-височный кожный лоскут на артериовенозной сосудистой ножке
У пациента была диагностирована злокачественная эпителиальная опухоль слизистой оболочки щеки, распространяющаяся до угла рта и прорастающая через толщу тканей и кожные покровы. При адекватном обезболивании произведено удаление опухоли и закрытие сквозного дефекта щеки выкроенным большим островковым лобно-теменно-височным лоскутом на артериовенозной ножке. Лоскут сложен вдвойне таким образом, что его лобная часть представляла эпидермальную выстилку тканей в полости рта, а остальная часть — наружные кожные покровы щеки и части верхней и нижней губ в области угла рта. Раневая поверхность донорской зоны закрыта расщепленным кожным лоскутом, заимствованным с наружной поверхности бедра. Фрагменты операции и схематическое изображение представлены на рисунках 1, 2.
На рисунке 1 пациент спустя 14 суток после операции. На рисунке 2 — через 2 года после завершения всех этапных операций.
Рис. 1 а — в. Представлены варианты реконструктивных операций после удаления злокачественной опухоли в области лба с инвазией в зону кортикальной пластики мозгового черепа. Пояснения в тексте.
Рис. 2 а — д. Закрытие костного изъяна на черепе лобно-теменным лоскутом на артериовенозной ножке. Донорская зона закрыта расщепленным эпидермо-дермальным лоскутом, заимствованным с внутренней поверхности предплечья.
Лобно-височный кожный островковый лоскут на артериовенозной ножке
Показаниями к использованию лоскута могут быть дефекты внутренней поверхности щеки после удаления опухолей верхней челюсти. Создание эпидермального внутреннего слоя щеки необходимо для предупреждения образования сквозных дефектов кожи или резких ее деформаций. Использование расщепленного свободного кожного лоскута для создания внутренней выстилки щеки (разработка профессора Н. М. Александрова, 1968), с учетом ранее проводимой лучевой терапии, является альтернативой, но вероятность некроза в этом случае выше.
Данный лоскут может быть использован для закрытия дефекта после удаления опухоли с локализацией в латеральной части орбиты или в области верхней челюсти с распространением в орбиту при операции экзентерации с удалением глазного яблока и выявлением костных дефектов. Особенно в случае обнажения твердой мозговой оболочки. В этих ситуациях кожный или кожно-мышечный височный лоскут позволяет надежно закрыть послеоперационный дефект, создавая кожно-эпидермальную выстилку орбиты. О подобном варианте сообщил также A.B.Reese (1958). Цит. по А. Ю. Салихову и соавт., 1966.
Височный, височно-теменной кожные островковые лоскуты на артериовенозной ножке
Показаниями для применения данного вида лоскута могут быть опухоли, располагающиеся в области лба или в пограничной височно-затылочной области, а также радионекрозы в этих зонах. Когда имеется обнажение или деструкция (некроз) костной ткани мозгового отдела черепа, пересадка свободной расщепленной кожи на участки обнаженной кости черепа неэффективна. Альтернативой может быть лишь трансплантация с микрососудистой реваскуляризацией.
В качестве клинических примеров приводим фотографии пациентов. В первом случае удаляли обширную опухоль в области лба, распространяющуюся на участки лобной кости. После удаления опухоли и фрезерования костной поверхности в зоне дефекта переместили височный островковый лоскут на сосудистой ножке. Донорская зона закрыта расщепленным эпидермодермальным лоскутом.
Спустя 3 года у пациента, при полном благополучии в зонах операции, появился карциноматозный участок в предушной области. Произведены удаление опухоли и пластика местными тканями с использованием вариантов треугольных лоскутов.
В следующем клиническом наблюдении представлены этапы лечения пациента с радионекрозом костной ткани мозгового отдела черепа в височно-затылочной зоне. Произведена некрэктомия кожи и кости, закрытие дефекта костной ткани титановой сетчатой пластиной. Затем закрытие дефекта височно-теменным островковым лоскутом и закрытие донорской зоны расщепленным кожным лоскутом.
Кроме указанных выше разновидностей кожных лоскутов, из височной области можно выкраивать небольшие по ширине и длине островковые лоскуты для восстановления волосистой части бровей, части верхней губы, что мы делали при необходимости.
Использование височной мышцы с целью реконструкции дефектов
Височная мышца в виде большого участка или в виде фрагментов с успехом используется для реконструктивных операций. В нашей практике у 8 пациентов височная мышца использовалась для замещения дефектов после удаления опухолей верхней челюсти. В отдельных ситуациях фрагмент височной мышцы вместе с фасцией в виде опрокидывающегося лоскута использовали для реконструктивных операций в зоне височно-нижнечелюстного сустава.
Например, для устранения анкилоза — в виде опрокидывающейся мышечно-фасциальной прокладки, вводимой в промежуток между височной костью и ветвью нижней челюсти, после частичной остеоэктомии. Отдельные фрагменты мышцы и фасции могут быть применены для реконструкции мягкотканных структур ВНЧС при высоких переломах мыщелкового отростка и головки нижней челюсти. Одним из основополагающих условий при использовании большого участка височной мышцы является сохранение ее кровоснабжения, представленного средней и глубокой ветвями височной артерии.
В качестве одного из клинических примеров приведем наблюдение, в ходе которого у пациентки была удалена опухоль верхней челюсти (остеобластокластома) и образовавшийся дефект был закрыт массивом височной мышцы при условии сохранения ее магистрального кровоснабжения. Особенностями операции являются заимствование височной мышцы вместе с поверхностной височной фасцией, резекция части скуловой дуги, а иногда и части венечного отростка для перемещения массива тканей в полость рта.
При необходимости целостность скуловой дуги восстанавливают. Мышечный слой лоскута укладывается в глубину дефекта, а прикрывающая мышцу фасция представляет наружный слой, обращенный в полость рта. Впадина в зоне виска, образующаяся после перемещения височной мышцы, устраняется одномоментной контурной пластикой с использованием аутожира. Реконструкция проводится в сочетании с созданием наружного и внутриротового доступа к удаляемой опухоли.
Следует отметить, что наши исследования на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова совместно с М. Г. Булгаковым, посвященные использованию гелевых составов для внутрисосудистого введения, на примере 30 случаев выявили наличие анастомозов между ветвями височной артерии и вены, перфорантно сообщающихся с сосудами диплое костей мозгового отдела черепа в височно-теменной области. Это дало нам основание использовать височно-мышечно-костный лоскут для реконструктивной операции.
Заключение
В статье была поставлена задача продемонстрировать различные варианты реконструктивной хирургии и возможности селективной лекарственной терапии при использовании для этих целей различных анатомических структур височной и сопряженных с ней областей. Разумеется, необходимо с пониманием отнестись к высказанной мысли о том, что некоторые представленные мною варианты операций с использованием кровоснабжаемых островковых лоскутов могут быть применимы лишь в клиниках, где нет возможности осуществлять реконструкции с использованием микрососудистой техники. В нашей клинике такие возможности есть, и они используются.
Возможно, в недалеком будущем в нашей стране во всех ведущих челюстно-лицевых клиниках подобные операции станут повседневными. Представленные варианты операций показывают, с одной стороны, постепенное развитие применяемых методик в ходе моей хирургической деятельности.
С другой же стороны, я глубоко убежден в возможности широкого применения кровоснабжаемых лоскутов с рассыпным и осевым типами кровоснабжения, включая островковые лоскуты, для устранения врожденных и приобретенных дефектов в челюстно-лицевой области. Варианты реконструкций с использованием подобных лоскутов в средней и нижней трети лицевого отдела черепа чрезвычайно разнообразны и интересны.