Изготовление постоянного съемного сложночелюстного протеза на верхнюю челюсть

В работе рассматривается классический случай изготовления постоянного съемного сложночелюстного протеза с обтуратором на верхнюю челюсть с наиболее встречающимся в клинике послеоперационным дефектом верхней челюсти 2-го типа по М. А. Слепченко, включающий в себя методику протезирования, используемую для лечения, и технологию его изготовления. Имеется договоренность с пациентом о публикации фотографий. В отделение ортопедической стоматологии центра реабилитации челюстно-лицевых больных обратилась пациентка, девушка 18 лет, с жалобами на нарушение эстетики и жевания.

Анамнез

3 года назад в РОНЦ им. Н. Н. Блохина, НИИ клинической онкологии, произведена резекция правой верхней челюсти.
Диагноз: гигантоклеточный эпулис правой верхней челюсти. Послеоперационный период протекал гладко. Там же был изготовлен протез правой верхней челюсти. Пациентка — инвалид, сирота, до настоящего времени находится на постоянном диспансерном наблюдении у врача-онколога. Коррекции протеза по месту жительства не проводились за весь период. Протез балансировал, в связи с чем около месяца назад произошла его поломка; атрофия протезного ложа значительна. Элементы, удерживающие обтуратор, отсутствуют, протез фиксируется на верхней челюсти с помощью смыкания зубов.

Девушка ведет активный образ жизни, обучается в университете, интересна в общении. От знакомых наличие дефекта скрывает. Психологически уравновешенна, однако очень боится результата протезирования, стесняется врача при лечебных манипуляциях. Удаление старого протеза во время лечения вызывает у пациентки значительный дискомфорт, так как значительно изменяются пропорции лица. Поэтому предварительно мы работали с ней психологически для получения адекватного результата. Значительно осложняло работу удаленное проживание пациентки от реабилитационного центра, что не давало нам возможности приглашать ее для частых примерок.

Объективно

Без протеза контуры лица несимметричны. Верхняя губа с правой стороны западает, по центральной линии
имеется тонкий шрам после операции. В полости рта клиническая ситуация половинной резекции верхней челюсти от места прикрепления уздечки верхней губы и далее по саггитальному шву, частично с захватом его в дистальных отделах, проходит до линии А, захватывая линию А и переходную складку по вестибулярной поверхности. Дефект сообщается с полостью носа, без затрагивания мягкого неба. Границы резекции имеют атрофированные края альвеолярного отростка неправильной формы из-за слабого кровообращения в этих зонах, тонкую слизистую оболочку. Такой вид краев границы резекции является результатом применения защитных небных пластинок с окклюзионной поверхностью (без обтурирующей части), что не имеет формирующего эффекта.

Это затрудняет изготовление в будущем постоянных протезов, что подтверждают данные исследований атрофических
процессов альвеолярного отростка. На верхней челюсти сохранены 2,2, 2,3, 2,4, 2,5, 2,6, 2,7. Зубы 2,2, 2,3, 2,7 интактны; на 2,4, 2,5, 2,6 имеются спаянные между собой стальные коронки, изготовленные с сепарацией аппроксимальных поверхностей без препарирования, до десневого края. Все зубы неподвижны. Слизистая оболочка в области всех зубов верхней челюсти не изменена. Нижний ряд интактен. На рисунке 1 представлен внешний вид протеза при сомкнутых зубных рядах в положении центральной
окклюзии; рисунок 2 — клиническая картина половинной резекции верхней челюсти в полости рта; рисунки 3, 4 — старый протез. При удалении протеза наряду с нарушением акта жевания нарушена речь, так как образовано широкое сообщение полости носа с носоглоткой. Речь невнятна, прием пищи и жидкости невозможен без попадания пищи в область носоглотки.

 

Диагноз

Полный односторонний дефект верхней челюсти, сообщающийся с полостью носа, 2-го типа по М. А. Слепченко.
Частичная вторичная адентия верхней челюсти без снижения высоты нижней трети лица.

План лечения

 

 

 

1. Снятие стальных коронок с 2,4, 2,5, 2,6. Одномоментное изготовление временных коронок на 2,4, 2,5, 2,6 из временного
композитного материала.

2. Изготовление металлокерамических коронок на 2,4, 2,5 и цельнолитой коронки на 2,6.

3. Изготовление съемного сложночелюстного протеза.

Пожелания пациентки были следующими: протезирование в несколько совмещенных этапов, сочетающихся с приездами в клинику; невозможность отказа от старого протеза на весь период; пожелания по конструкции протеза, его герметичности, эстетике, а также нежелание депульпирования зубов.

В первое посещение перед удалением стальных коронок снят силиконовый оттиск с верхней челюсти. Под инфильтрационной анестезией с непрерывным охлаждением сняты стальные коронки, опорные зубы 2,4, 2,5 отпрепарированы под металлокерамические коронки с учетом зон безопасности с круговым уступом, а зуб 2,6 — под цельнолитую коронку. Снят одномоментный оттиск с верхней челюсти. Опорные зубы покрыты фторсодержащими препаратами.

Изготовлены временные коронки на опорные зубы одномоментным способом. Старый протез подвергнут коррекции для его соединения с временными коронками. Затем снят альгинатный оттиск с коронками, зафиксированными на зубах, и установленным в полости рта старым протезом (положение протеза в связи с большой атрофией примерное).

Далее отливалась рабочая модель с установленными на нее обтуратором и временными коронками. С помощью самотвердеющей пластмассы проводилось соединение коронок с обтуратором для его дальнейшей фиксации. В связи с ограниченным временем решено было не проводить последующую перебазировку обтуратора лабораторным способом, а провести прямую перебазировку в полости рта временным силиконовым материалом: так возмещался объем атрофии и создавалось комфортное ношение в течение дня. Таким образом, обтуратор был закреплен в полости рта пациентки в конце первого посещения.

Так как количество опорных зубов достаточно для условно жесткого закрепления сложночелюстного протеза, решено произвести фиксацию кламмером Бонвиля в сочетании с пелотом и гнутым проволочным кламмером с небольшим люфтом конструкции в сторону дефекта верхней челюсти (для предохранения опорных зубов от расшатывания).

На несъемном протезе запланированы места размещения элементов кламмера Бонвиля. При этом на коронках 2,5 и 2,6 запланировали выраженный экватор, отличающийся от естественных зубов, для достаточной фиксации сложночелюстного
протеза.

Во второе посещение под аппликационной анестезией проведена примерка цельнолитого каркаса протеза, определен цвет конструкции. Снят анатомический слепок с укрепленным каркасомна опорных зубах для подготовки индивидуальной ложки и прикусных шаблонов для определения центральной окклюзии для следующего посещения. Со слов пациентки, старый протез надежно удерживается на протезном ложе и не доставляет дискомфорта.

В третье посещение металлокерамический протез откорректирован в полости рта, цвет конструкции согласован с пациенткой. После временной фиксации металлокерамического протеза на опорные зубы определена центральная окклюзия с помощью прикусных шаблонов. Снят функциональный оттиск материалом на основе С- силиконов. Металлокерамический протез переведен в функциональный оттиск, а затем на рабочую модель для более точного моделирования сложночелюстного протеза с системой кламмеров.

В четвертое посещение отмоделированный будущий сложночелюстной протез с установленными кламмерами, искусственными зубами и металлокерамическим протезом проверен в полости рта. Пациентке для симметричности носогубных складок, углов рта, а также препятствования попадания пищи и жидкости в область носоглотки предложена другая форма искусственного десневого края, пелот, а также иная форма обтурирующей части сложночелюстного протеза с двойной герметизацией (рис. 5-6). Обтурирующая часть изготовлена, по методике Н. И . Л есных (2003), тонкостенной и пустотелой. Окончательный вес протеза незначительно отличался от веса полного съемного протеза. От нанесения мягких пластмасс по внутренней поверхности базиса и поверхности обтурирующей части отказались, чтобы не увеличивать вес протеза. Решено было поверхность обтурирующей части отполировать до блеска. В ходе примерки использовались различные типы искусственных зубов с различным цветом, пока не был утвержден последний вариант, с частичным разворотом фронтальной группы зубов. Со слов пациентки, новая форма десневого края слишком необычна для пользования протезом и, вероятно, в повседневном ношении будет неудобна.

Пятое посещение — постоянная фиксация металлокерамического протеза на поликарбоксилатный цемент. Обтуратор с помощью корригирующих масс проверен с целью равномерного давления на протезное ложе и поле, откорректированы окклюзионные взаимоотношения.

Затем пациентка с установленным обтуратором отпускается на несколько часов для выявления под базисом зон перегрузки; за этот
период на них появляются очаги острого и хронического воспаления. Такие очаги обычно не выявляются визуальным способом, для них используется метод макрогистохимической реакции Н. И. Лесных (1990). Протезное ложе вначале покрывается раствором Шиллера — Писарева, затем — 3%-ным раствором толлуидинового синего или генциан-виолета или азур-эозина. Через 30–60 секунд воспаленный участок слизистой оболочки полости рта окрашивается от слабого буро-фиолетового при остром воспалении до сине-черного при хроническом воспалении и остается окрашенным длительное время. Пациентам с йод-негативной реакцией и в области открытой раневой поверхности применять раствор Шиллера — Писарева нельзя.

 

 

Методика коррекции

Такие очаги острого и хронического воспаления должны быть устранены методом сошлифовывания зон перегрузки на базисе протеза. Эти зоны должны быть устранены как на протезном ложе, так и на поле. Протезное ложе — участок слизистой, сформированный иммедиат-протезом и обтуратором в зоне резекции после операции. Протезное поле — зона контакта базиса протеза со слизистой оболочкой, покрывающей альвеолярный отросток.  Устранение зон перегрузки протезного
ложа и поля на конструкциях с жестким базисом осуществляется с помощью ярких непрозрачных корригирующих масс на основе С- силиконов. В первом варианте корригирующая масса наносится на всю тщательно высушенную поверхность обтуратора и базиса
протеза равномерным слоем с уменьшенным количеством активатора, при этом пациент делает жевательные движения. Участки продавленной массы очерчиваются на протезе черным маркером и сошлифовываются фрезой. Такая манипуляция делается до равномерного прилегания протеза по всей поверхности. Только после этого можно переходить к коррекции окклюзии в полости рта.

При выявлении перегруженных зон на этапах коррекции в полости рта С- силикон накладывается на воспаленный участок тонким слоем, и высушенный протез устанавливается на несколько секунд на протезное ложе. Участок, покрытый силиконом, на протезе очерчивается и также сошлифовывается, обязательно проводится макрогистохимическая реакция и тщательная полировка протеза.

Рекомендации пациенту на первый месяц ношения протеза

Накладывать сложночелюстной протез легко смазанным облепиховым маслом или прополисной гомеопатической мазью. Фонетическая тренировка — речевая нагрузка или занятия у логопеда. Легкий массаж участка губы и щеки для адаптации к объемному краю протеза и восстановления чувствительности после операции. Нельзя долго обходиться без протеза. Прием негрубой и нежесткой пищи для предотвращения расшатывания опорных зубов.

Рекомендации на длительный период

Ежегодная коррекция атрофических процессов, протекающих под базисом протеза, для предотвращения разгерметизации. Основными признаками ее являются попадание воды и другой жидкой пищи в носоглотку, невозможность надуть щеки без проникновения воздуха в полость носа, а также появление открытой гнусавости.