Износ твердых тканей зуба

Н. А. Юдина
д. м. н., профессор, заведующая кафедрой общей стоматологии Белорусской медицинской академии последипломного образования (Минск)

Стоматологические пациенты обращаются с различными проблемами, среди которых значительное место занимают некариозные поражения твердых тканей зубов. Для врача-стоматолога знания об этиологических факторах, особенностях клинического течения различных видов некариозных поражений остаются актуальными.

Зарубежными авторами предложен термин «износ зубов», объединяющий в себе различные некариозные поражения, развивающиеся после прорезывания [1].

Износ зуба увеличивается с 3 % в возрасте от 20 до 17 % в возрасте 70 лет [2, 3].

Цель данной работы — представить информацию из современных литературных источников по вопросам терминологии, этиологии, клиники, дифференциальной диагностики, профилактики и лечения износа твердых тканей зубов.

Повышенное стирание — «attrition», истирание (сошлифовывание) — «abrasion», эрозия — «erosion», абфракция — «abfraction», эрозии, зарубежные ученые объединяют в более широкие термины: «tooth wear» — износ зубов — или «tooth surface loss (TSL)» — убыль твердых тканей зуба. Износ зуба — потеря твердых тканей зуба вследствие процесса, не связанного с кариозным [4].

Износ или утрата твердых тканей происходит вследствие контакта зубов, растяжения и сжатия во время жевания, механического, химического, кислотного действия и других факторов [5]. В этиологии износа важную роль наряду c сочетанием абразивных и эрозивных факторов играет несостоятельность компенсаторно-защитных механизмов.

Факторы риска, предрасполагающие к развитию некариозных поражений, затрагивают не только стоматологию, но и другие разделы медицины. На заболеваемость влияют изменение привычек питания, психоэмоциональное напряжение, увеличение количества разнообразных социальных стрессогенных событий и многое другое.

Эрозия — убыль твердых тканей вследствие воздействия кислоты или хелатирующего агента [6]. В стоматологической литературе термин «эрозия» чаще обозначает химический износ в результате внешних или внутренних кислот или энтеросорбентов, действующих на поверхности зуба без вовлечения бактериального фактора [7, 8].

Однако определение «эрозия» не учитывает протеолитические и пьезоэлектрические эффекты, которые также вовлечены в биохимическое и электрохимическое изнашивание твердых тканей зуба. По мнению зарубежных авторов, эрозивный износ является, скорее, абразивным разрушением материала, которое происходит в результате движения по его поверхности жидкости или газа, содержащих или не содержащих твердые частицы. Поэтому термин «биокоррозия» является более точным определением для этого состояния. «Биокоррозия» — износ (деградация) материала (включая зубы) вследствие химических, биохимических или электрохимических воздействий [9, 10].

Абфракция зубов (дословно — «отламывание», от латинского «ab» — от, «fractio» — разрушение; микротрещина, микроскол) — некариозное поражение эмали, имеющее форму выемки или клина, возникающее вследствие многократного воздействия боковых окклюзионных нагрузок (J. Grippo, 1991) [11]. Для обозначения этого феномена используется термин «коррозия напряжения» (stress corrosion). Основной причиной абфракции считают изгиб зуба, вызванный чрезмерной окклюзионной нагрузкой на него. Особую роль отводят частым и запредельным латеральным нагрузкам во время жевания или в случае парафункций зубочелюстной системы и языка. Боковые окклюзионные силы вызывают появление узлов концентрации напряжения в эмали в пришеечной области, что приводит к разрыву химических связей кристаллической структуры эмали и дентина.

Сошлифовывание зубов (син. абразия, абразивный износ, истирание, клиновидный дефект) — это прогрессирующая убыль твердых тканей зуба вследствие многократных механических контактов с любыми предметами, кроме зубов [12]. Как правило, причина истирания — это механическое воздействие инородного тела: жесткая щетка, зубной порошок, семечки, — проявляющееся на пришеечных и окклюзионных поверхностях. Одно из самых распространенных названий данного вида патологии — клиновидный дефект — обусловлено формой дефекта.

В развитии V-образного истирания установлена роль заболеваний внутренних органов, особенно ЖКТ, эндокринной и нервной систем. По данным литературных источников, у больных с патологией ЖКТ клиновидный дефект встречается в 23,6 % случаев. Чаще всего он выявляется при хронических колитах, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.

Повышенное стирание зубов — это убыль твердых тканей зубов вследствие окклюзионных контактов в процессе жевания. Это прогрессирующая убыль твердых тканей на окклюзионных поверхностях зубов, превышающая нормальное изнашивание. Состояние может быть обусловлено дефектами зубных рядов, неправильной конструкцией протезов, привычкой жевать на одной стороне. Имеется множество других факторов, способствующих стиранию. К ним относят бруксизм, сжимание зубов, характер питания, аномалии прикуса.

Клиника, диагностика и дифференциальная диагностика износа твердых тканей зубов

Только треть практикующих стоматологов в Европе отмечают эрозивный или другой износ зубов в медицинской документации [13]. Коды и критерии, которые применяются в медицинской документации, не позволяют регистрировать некариозные поражения.

Классическое описание эрозии в литературе — это «блюдцеобразный дефект с четкими границами и гладким дном, располагающийся на вестибулярной поверхности между шейкой зуба и его экватором» [14].

Таблица №1. Варианты клинических проявлений эрозивных поражений зубов в зависимости от этиологического фактора
Клиническая картина	Дефекты блюдцеобразной формы в пришеечной области передней группы зубов верхней челюсти односторонние или двусторонние	Дефекты на оральной поверхности жевательной группы зубов верхней челюсти	Дефекты на оральной поверхности передней группы зубов или всех зубов верхней челюсти
Причина эрозии	Диета, лекарственные препараты	Заболевания ЖКТ гастроэзофагальный рефлюкс	Рвота при расстройствах пищевого поведения

Однако сегодня клинические проявления эрозии более разнообразны и зависят от этиологических факторов этого заболевания (табл. № 1).

На ранних стадиях эрозионный износ зуба выглядит как потеря физиологического блеска поверхности. На более поздних стадиях происходят изменения в оригинальной морфологии зуба.

При частом потреблении продуктов и напитков с низкой рН на вестибулярной поверхности передних зубов появляются вогнутости, ширина которых явно превышает глубину.

У пациентов с расстройствами пищевого поведения [15] в связи с частой рвотой убыль эмали вначале происходит на небных поверхностях центральных и боковых резцов верхней челюсти. Эмаль теряет характерный рисунок и выглядит «остекленевшей». Далее в порядке убывания на верхней челюсти поражаются небная поверхность моляров, небная поверхность клыков, окклюзионная поверхность моляров, небная поверхность премоляров, окклюзионная поверхность премоляров. Режущий край резцов истончается, жевательные поверхности уплощаются. В тяжелых случаях окклюзионная морфология исчезает. Скорость убыли зависит от эпизодов рвоты и обычно становится заметной в течение 3 лет.

У пациентов с гастроэзофагальным рефлюксом эмаль уходит с небной и окклюзионной поверхности верхних моляров [16].

Клиническая картина абфракционного дефекта существенно отличается от таковой эрозивного: дефект в форме ступеньки или уступа с острым углом у основания, возникает в области шейки зуба, иногда простирается в поддесневую область (рис. 1).

 

Рецессия десны может дополнять клиническую картину, но ее присутствие наблюдается не всегда.

Для диагностики абфракций очень важны тщательный сбор анамнеза и диагностика окклюзионных взаимоотношений. Абфракционный дефект в отличие от эрозии обязательно имеет острые края. Клиновидный дефект всегда сочетается с рецессией десны, а глубина его всегда превышает ширину (рис. 2а, табл. № 3).

Клиновидный дефект локализуется в пришеечной области на вестибулярных поверхностях зубов, наиболее сильно выступающих из зубной дуги, чаще первых премоляров и клыков. Может быть более выражен с одной стороны в зависимости от того, какой рукой пациент чистит зубы. Форма напоминает треугольник, вершина которого обращена в сторону полости зуба.

С целью дифференциальной диагностики клиновидных и абфракционных дефектов проводят диагностику окклюзионных взаимоотношений. И если на зубах с V-образными дефектами выявляются супраконтакты и регистрируется перегрузка отдельных зубов и групп зубов, то более обоснован диагноз «абфракционный дефект». Иногда у одного и того же пациента мы можем наблюдать сочетание клиновидных и абфракционных дефектов.

При повышенной стираемости поражаются зубы верхней и нижней челюстей. Убыль тканей наблюдается на жевательной поверхности моляров и премоляров, режущих краях фронтальной группы зубов (рис. 2б), небных поверхностях передних зубов верхней челюсти и вестибулярных поверхностях передних зубов нижней челюсти. Пострадавшие поверхности жесткие, гладкие и блестящие. Острые края и сколы наблюдаются у пациентов, страдающих бруксизмом.

Дифференциальная диагностика по клиническим проявлениям приведена в таблице № 2.

Таблица №2. Клиническая картина различных форм износа зубов
Диагноз	Характеристика поражения	Место поражения
К03.2 Эрозия	Дефект овальной или блюдцеобразной формы с четкими границами, дно гладкое, блестящее, потеря окклюзионного рисунка, «остекленевшая» эмаль	Между шейкой зуба и экватором на вестибулярной поверхности передней группы зубов Небная поверхность зубов верхней челюсти
К03.1 Сошлифовывание (абразивный износ) зубов — клиновидный дефект	Дефект в форме треугольника, вершина обращена в сторону полости рта, глубина превышает ширину	В пришеечной области, чаще клыки и премоляры Рецессия десны
К03.18 Другие уточненные болезни твердых тканей зубов (абфракция)	Угловатый дефект с острыми краями	На одном зубе или нескольких зубах в пришеечной области Нарушение окклюзии
К03.0 Повышенное стирание (изнашивание)	Горизонтальная или вертикальная убыль твердых тканей зуба	Процесс носит генерализованный характер Поражаются зубы верхней и нижней челюстей

Следует не забывать, что в клинике мы можем наблюдать сочетание различных поражений у одного пациента (рис. 3—8).

 

 

 

 

 

Концентрация напряжения вследствие бруксизма может действовать синергетически как кофактор с кислотами, а также абразивами, чтобы вызвать различные проявления некариозных поражений. Признаками бруксизма в клинике являются повышенное стирание, абфракционные дефекты, сколы, напряжение жевательных мышц и многое другое.

Профилактика износа твердых тканей зубов

С целью профилактики необходимо выявлять и исключать факторы риска, имеющие значение в возникновении износа зубов. К ним относят использование пациентом высокоабразивных средств гигиены, частое потребление напитков и продуктов с низким рН, расстройства пищевого поведения, бруксизм, нарушения окклюзионных взаимоотношений, соматическую патологию.

Основные стратегии профилактики износа твердых тканей зубов, базирующиеся на основных факторах риска:

1. Рациональное питание с минимизацией потребления продуктов и напитков с низкой рН.

Тщательная оценка пищевых привычек важна в оценке эрозионного потенциала рациона питания. Пациента необходимо ознакомить со списком продуктов с низкой рН (приправы для салатов, уксус, алкогольные напитки, газированные безалкогольные напитки, травяные чаи, фруктовые соки). Пациенту рекомендуется вести дневник питания, по меньшей мере, в течение 4 дней, включая выходные. Выявление употребления продуктов и напитков с низкой рН в любых комбинациях более 4 раз [17] в день позволяет отнести пациента к группе риска эрозий зубов.

2. Контроль гигиенических навыков и обоснованный выбор средств гигиены.

Ведущую роль в эрозивно-абразивном износе тканей зуба ученые отводят механическим факторам: активному использованию некоторых абразивных гигиенических средств, нерациональной чистке зубов [18—21].

Пациентам группы риска (заболевания ЖКТ, расстройства пищевого поведения, вредные производства, бруксизм и др.) следует использовать зубные пасты с низкой степенью абразивности (индекс RDA = 30—50) и мягкую зубную щетку. Не рекомендуется осуществлять чистку сразу после употребления фруктов и напитков с низкой рН, рвоты, регургитации или рефлюкса.

Для предупреждения эрозии между приемами пищи или напитка должно пройти не менее 1 часа.

3. Укрепление твердых тканей и нормализация функции слюны. Укрепление твердых тканей возможно за счет фторидов и кальцийфосфатных технологий.

Учеными признаны эффективными технологии увеличения кислотоустойчивости твердых тканей зуба с помощью фторидсодержащих препаратов [22]. При воздействии на эрозии нет необходимости в реминерализации подповерхностного слоя. Главное — укрепить тонкий поверхностный слой. Следовательно, при лечении эрозий аппликации фторидов в высокой концентрации являются более приемлемым видом применения. Хорошую защиту эрозированной эмали от абразивного действия зубной щетки обеспечивают гели с фтором.

Применение бикарбонатсодержащих зубных паст — один из путей введения буферных агентов в полость рта [23]. Нанесение щелочных паст или гелей рекомендуется производить перед сном для защиты зубов от эрозирования при рефлюксе, происходящем во время сна.

Добавление кальция и фосфата в кислые напитки может значительно уменьшить их эрозионный потенциал. В продаже появились соки и газированные напитки, содержащие кальций и фосфаты.

Меры для повышения выделения стимулированной слюны, такие как жевание резинок без сахара, соответственно, являются противоэрозивными и поддерживают реминерализацию.

4. Направление к смежным специалистам для своевременного выявления и лечения соматической патологии (эндокринная патология, нарушения гормонального статуса, заболевания ЖКТ, серьезные расстройства пищевого поведения: анорексия, булимия; бруксизм).

Появление износа зубов может быть связано с эндокринной патологией, нарушениями гормонального и минерального гомеостаза. Ю. М. Максимовский (1981) отводит важную роль в развитии эрозий гиперфункции щитовидной железы. Эрозии зубов у больных тиреотоксикозом выявлены в два раза чаще, чем у лиц с нормальной функцией щитовидной железы, установлена прямая связь между интенсивностью поражения зубов и длительностью тиреотоксикоза {24}.У женщин эрозии зубов выявляются в большем проценте случаев {25}. Обследование пациенток с некариозными поражениями зубов необходимо проводить совместно с гинекологом и эндокринологом. В алгоритм обследования смежными специалистами включаются гормональные показатели (эстрадиол, ТТГ, пролактин, кортизол).

При подозрении на гастроэзофагальный рефлюкс пациенты нуждаются в направлении к терапевту или гастроэнтерологу. Стоматолога должны насторожить эрозии на оральной поверхности жевательной группы зубов верхней челюсти и специфические жалобы пациента (кислый привкус во рту, галитоз, повышенное слюноотделение, перманентный кашель, боль в желудке, чувство «комка» в горле, жжение, осиплость голоса, отрыжка, изжога). Пациенты с бессимптомным гастроэзофагальным рефлюксом в анамнезе имеют данные о мокрых пятнах на подушке и кислом привкусе во рту после сна.

Расстройства пищевого поведения включают три основных диагноза [26]: анорексия, булимия и другие неопределенные расстройства пищевого поведения (сочетание нескольких нарушений). Анорексия характеризуется осознанным отказом от пищи, затяжным отсутствием аппетита, исчезновением основного инстинкта — голода; булимия — неконтролируемым приемом больших порций пищи, после чего — самостоятельной рвотой.

Раннее обнаружение расстройств пищевого поведения важно для исхода заболевания, вторичной профилактики, предупреждения развития осложнений и уменьшения вредных последствий в отношении стоматологического здоровья и общесоматического статуса пациента. Пациенты с расстройствами пищевого поведения часто избегают медицинских работников, а если и обращаются, то скрывают истинное происхождение проблемы. Поэтому знание проявлений этих расстройств в полости рта чрезвычайно важно для стоматолога.

Лечение износа твердых тканей зубов

Нормализация окклюзионных взаимоотношений — первый и самый важный этап. Мероприятия по коррекции окклюзии включают восстановление окклюзионных поверхностей зубов, ортодонтическое лечение и другое.

Лечение бруксизма требует комплексного междисциплинарного подхода [27]. В зависимости от выраженности проявлений и причин в лечении принимают участие психиатры, неврологи и физиотерапевты. Возникает необходимость изготовления окклюзионной шины или капы, использования внутриротовых устройств.

Для устранения дефектов твердых тканей применяются терапевтические и ортопедические методы лечения. При реставрации вестибулярных поверхностей зубов ведущим требованием является эстетика, на окклюзионных — механическая прочность.

При повышенном стирании предпочтение отдается ортопедическим методам лечения — коронкам и накладкам.

В случае пришеечных дефектов рекомендуется препарирование твердых тканей на глубину 0,5 мм, формирование скоса и реставрация композитами или СИЦ [28]. Вокруг дефекта осуществляется сошлифовывание эмали с помощью мелкозернистых алмазных боров с напылением 80 микрон (с красной маркировочной полосой), некоторые авторы рекомендуют сокращение времени травления эмали до 5 сек. [29].

Инновационным методом закрытия дефектов является применение прямых композитных накладок, изготовленных в заводских условиях. Например, COMPONEER производства компании Coltene/Whaledent (Швейцария) — тонкие композитные накладки (0,3—0,7 мм) с однородной поверхностью — позволяют закрывать дефекты твердых тканей зубов [30] (рис. 9а — г).

 

 

 

Заключение

Проблема износа зубов активно изучается в мировой стоматологии, претерпевают изменения вопросы терминологии, этиологии, диагностики и клинического течения, профилактики и лечения.

Учитывая многообразие причинных факторов, сложный механизм развития некариозных поражений зубов, лечение следует максимально индивидуализировать, проводить дифференцированно, с учетом общих и местных этиологических факторов. Большое значение придается мотивации пациентов, разъяснению причин возникновения заболевания.

Актуален междисциплинарный подход к проблеме некариозных поражений, в который входит диагностика эндокринной патологии, гормональных нарушений и расстройств пищевого поведения.

К профилактике необходимо привлекать средства массовой информации и производителей пищевых продуктов, наиболее часто вызывающих эрозии зубов, таких как соки, газированные напитки и другие.