Эстетика и окклюзия: меняем окклюзионную схему

Костин Маринеску (Costin Marinescu)
доктор стоматологии (USA)

Различные способы оценки эстетики и протоколы дизайна (Digital Smile Design — DSD, Smile Designer Pro, Digital Smile 3D и др.) стали очень популярны среди врачей-стоматологов в тех случаях, когда дело касается эстетической реабилитации пациентов. Преимущества визуализации для пациента и стоматолога очевидны. Однако эти методы ограничены и не дают исчерпывающей информации в том, что касается функциональной интеграции эстетических решений.

В сочетании с цифровым дизайном в обязательном порядке проводится тщательный функциональный анализ состояния височно-нижнечелюстных суставов, тонуса мышц головы и шеи, окклюзионной схемы, а также структурной целостности биологических компонентов (зубов, пародонта, костной ткани, афферентных рецепторов). Самые последние исследования представили больше данных, которые могут влиять на успех эстетической реабилитации. Среди них — проходимость верхних дыхательных путей, влияние оксигенации крови на химию суставных жидкостей, частота и продолжительность парафункций, компенсаторная способность и генетическое, а также эпигенетическое влияние на развитие патологии.

Текущий диагностический протокол, предложенный F. Spear и ass., принимает во внимание эстетику, функцию, структурные и биологические компоненты (E, F, S, B), в то время как лечение планируется в обратном порядке для одновременного решения всех аспектов. Хотя этот процесс оказался относительно всеобъемлющим и детализированным, мы считаем, что отсутствует один компонент — временной интервал.

Прошлое и настоящее уже рассматриваются через анамнез, но данные часто ограничиваются наличием патологии и не коррелируют с индивидуальной физиологией, особенностями развития. Генетическая детерминация, взаимодействие с окружающей средой и предыдущие медицинские/стоматологические процедуры (которые могут подпадать под категорию эпигенетических влияний) в сочетании с активацией компенсаторных механизмов ведут пациента к пределу компенсаторных сил или в область патологии (что приводит к структурной и функциональной деградации).

Длительность периода компенсации зависит от степени индивидуализации лечения с учетом адаптируемости конкретного пациента. Ключевой вопрос, на который необходимо ответить, — в каком состоянии пациент и будет ли предлагаемое лечение:

1. Очередным вызовом для компенсаторных механизмов, но без структурной и функциональной деградации?
2. Вызовом для компенсаторных механизмов, который приведет организм за пределы диапазона адаптации с последующей ускоренной структурной и функциональной деградацией?
3. Способом стабилизировать или улучшить компенсаторные механизмы, чтобы пациент имел повышенный диапазон адаптации в случае будущих проблем, связанных со здоровьем?

С уверенностью ответить на эти вопросы трудно, но мы надеемся, что дальнейшие исследования приблизят нас к четкому протоколу оценки компенсационных возможностей. Тем не менее клиницисты пытаются дать субъективную оценку и соответствующим образом корректируют свое лечение — проводят дифференциальную диагностику. Выявление факторов, приведших к текущему состоянию жевательной системы, дыхательным и фонетическим характеристикам, может дать существенную информацию о специфических для пациента биологических компенсаторных механизмах.

Иногда количественная оценка вышеупомянутых факторов не может быть выполнена, а пациент запрашивает быстрый эстетический результат. Именно поэтому мы предлагаем простой протокол, состоящий из основных вопросов, которые помогут установить функциональный и компенсационный риски. Ответ «да» на любой из этих трех вопросов должен побудить врача отложить лечение и провести тщательное обследование.

1. Является ли нынешний структурный дефект (отсутствие структуры зуба) результатом стираемости или посторонних факторов? Может случиться так, что оба условия существуют одновременно, например, в случаях комбинированной кислотной эрозии и бруксизма. Дефект также может возникнуть из-за травмы, и в этом случае мы должны спросить, является ли зуб единственной поврежденной структурой.
2. Имели ли место компенсаторные изменения и если да, то привели они к стабилизации или деструкции? Одними из наиболее распространенных примеров является повышенная стираемость передних зубов нижней челюсти с последующей экструзией, клиновидные дефекты, локальный пародонтоз, симптоматика со стороны суставов и костные изменения вследствие окклюзионной травмы.
3. Есть ли какие-либо изменения в тонусе жевательных мышц, положениях мыщелков ВНЧС, проходимости верхних дыхательных путей, которые приводят к длительному контакту (сжатию) зубов (в среднем более 20 минут в день) и/или чрезмерной нагрузке? Клинический осмотр, анализ фотографий и состояния окклюзионных контактов может пролить свет на степень нагрузки и возможность наличия парафункций, которые могут быстро привести к неудачам эстетического лечения.

Клинический случай № 1

Райану чуть за тридцать, отличное здоровье, но он недоволен своей улыбкой. Анамнез и клиническое обследование не выявили патологии височно-нижнечелюстных суставов или жевательных мышц. Проходимость дыхательных путей адекватна (никаких ограничений дыхательных путей не отмечено). Опросник Stop-Bang показал низкий риск — 0 для обструктивного апноэ сна (ОАС).

Композитные реставрации фронтальной группы зубов несостоятельны по причине краевого подтекания и требуют замены. Задача состоит в том, чтобы установить эстетические пропорции между левым и правым квадрантами верхнего зубного ряда. Перед созданием цифрового дизайна улыбки мы задали вопросы для оценки функциональных рисков:

• Ответ на вопрос № 1. Структурное повреждение, вероятно, имело место в прошлом, и нынешние реставрации несостоятельны из-за окклюзионной травмы.
• Ответ на вопрос № 2. Компенсаторное смещение зубов произошло по причине отсутствия зуба 12. Укорочение дуги верхней челюсти также привело к изменениям на нижней челюсти и несоответствию зубов в переднем сегменте. Тем не менее состояние пародонта кажется стабильным.
• Ответ на вопрос № 3. Распределение окклюзионных контактов (статическое и динамическое) показывает множественные суперконтакты в дистальном отделе во время латеральных движений и выдвижении нижней челюсти вперед.

Фотографический анализ показывает небольшой износ режущего края 41, рвущего бугра 23, дистального небного бугра 17, дистального щечного бугра 47. Тупые грани свидетельствуют о повышенной стираемости в прошедшем периоде и отсутствии повышенной окклюзионной перегрузки в данный момент. Подтвержденные данные клинического обследования, анамнеза и наблюдения за пациентом в течение 6 месяцев позволяют сделать вывод о том, что, несмотря на неравномерность окклюзионных взаимоотношений, текущее состояние зубочелюстной системы стабильно и не приводит к структурной и функциональной деградации.

Безусловно, ортодонтическое лечение поможет исправить положение передних зубов (что полезно для здоровья пародонта в области этих зубов), но это потребует увеличения размера нижней зубной дуги, что, в свою очередь, потребует увеличения верхней дуги. В данном случае пациент поддерживает безупречную гигиену полости рта и риск заболеваний пародонта очень низок. В сочетании с низким окклюзионным риском мы пришли к выводу, что эстетическая дилемма во фронтальном отделе верхней челюсти может быть решена только путем ограниченного вмешательства, без дальнейшего инвазивного лечения.

Только в этот момент времени мы приступили к эстетическому цифровому дизайну улыбки, ваксапу и изготовлению силиконового ключа. После окончания лечения схема окклюзии не была изменена, и мы обошлись без изготовления защитной силиконовой капы. Последующие фотографии через 1 месяц, 6 месяцев и 5 лет показывают структурную и функциональную стабильность, которая подтверждает правильность выбора в пользу сохранения окклюзионной схемы пациента.

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

Рис. 7

Рис. 8

Клинический случай № 2

Сабина — здоровая женщина под пятьдесят, обладающая слегка повышенным тонусом жевательных мышц. Чувствительность при пальпации: массетеры с двух сторон 5 из 10, грудино-ключично-сосцевидные отростки 10 из 10, передние отделы височных мышц 3 из 10. Определяется растяжение капсулы ВНЧС слева (щелчок может быть спровоцирован давлением пальца в области наружного слухового прохода), при этом в суставе сохранен полный диапазон движения, отсутствуют боли и крепитации, проходимость дыхательных путей не ограничена. Пациентка жалуется на «зубы, которые мешают». Осмотр показал наличие множественных реставраций.

У пациентки повышенный тонус жевательных мышц и нарушение целостности структуры зуба (т.е. положительный ответ на вопросы 1 и 3) вызывают необходимость дальнейшего обследования. Анализ фотографии и прикуса в центральном соотношении (Leaf Gauge, Dr. J. Long, 1973) с помощью T-Scan (Tekscan USA) показывает блокирующие соотношения в дистальных отделах из-за скольжения нижней челюсти вперед почти на 2–3 мм при смещении из положения центральной окклюзии до максимального бугорково-фиссурного контакта. Анализ с помощью артикулятора подтверждает данные выводы.

Острые грани свидетельствуют о наличии парафункции в данный момент времени, в то время как текущая структурная деградация зубов, коррелирующая с повышенным мышечным тонусом, явно свидетельствует о декомпенсированном функциональном состоянии. Без лечения это, скорее всего, приведет к дальнейшей патологии с вовлечением структур зуба, ухудшением состояния пародонта и обострением симптоматики со стороны ВНЧС. Мы также пришли к выводу, что стираемость зубов в дистальном отделе не соответствует возрасту пациента, что свидетельствует о повышенном износе.

Затем мы решили, что окклюзионная схема пациента должна быть изменена путем устранения преждевременных контактов. Новая окклюзионная схема была впервые протестирована с помощью верхнечелюстной капы, и мы получили отсутствие патологического скольжения. Мы постепенно уменьшали вертикальный размер на капе. В ходе лечения мы использовали комплект временных коронок (Anaxcad Temp, Anaxdent, Германия), смоделированных после диагностического ваксапа. Пациентка приняла новую окклюзионную схему очень хорошо, демонстрируя нормальный мышечный тонус и отсутствие парафункций.

Анкета Stop-Bang, заполненная во время ношения временных коронок, показывает низкий риск — 0 для обструктивного апноэ сна (ОАС). Пациентка также носила пульсометр на запястье в течение нескольких ночей, чтобы получить надежные данные о возможном конфликте между новой окклюзионной схемой и проходимостью дыхательных путей.

После перестройки миотатического рефлекса прошло больше месяца, и мы приступили к реставрации керамики. Мы уравновесили окклюзию с помощью анализа прикуса Т-Scan (Tekscan USA), а также записали видео движений нижней челюсти.

Рис. 9

Рис. 10

Рис. 11

Рис. 12

Рис. 13

Рис. 14

Рис. 15

Рис. 16

Рис. 17

Рис. 18

Рис. 19

Рис. 20

Рис. 21

Рис. 22

Рис. 23

Рис. 24

Рис. 25

В случае Сабины изменение окклюзионной схемы было необходимо и оказалось очень полезным для нее. Субъективная оценка пациентки звучала как: «Помимо красивой улыбки, я избавилась от головных болей и напряжения мышц шеи. Я чувствую себя просто великолепно!»

Вывод

Ответы на вышеперечисленные вопросы могут помочь установить степень функционального/структурного риска и определить потребности в более углубленной диагностике до начала эстетического лечения. Мы считаем, что, ответив на данные вопросы, предсказуемость эстетического лечения может быть значительно улучшена. Когда это возможно, сплинт-терапия и перестройка миотатического рефлекса являются весьма ценными способами исключения функционального риска при использовании керамики.

Источник: www.dentalworld.hu