Классификация зубочелюстно-лицевых дефектов в клинике ортопедической стоматологии

Разнообразие этиологических факторов, клинических и топографо-анатомических вариантов зубочелюстно-лицевых дефектов в некоторой степени препятствует созданию всеобъемлющей и универсальной классификации данной патологии, охватывающей все ее многообразие.

В настоящее время существует несколько классификаций: приобретенных верхнечелюстных дефектов по В. Ю. Курляндскому [21] в зависимости от наличия или отсутствия опорных зубов; частичных беззубых челюстей после нижнечелюстной резекции по R.

Cantor и T. A. Curtis [51]; послеоперационных дефектов верхней челюсти по М. А. Слепченко [47], отражающая наиболее типичные виды их форм, величины, локализации, служащая основой для определения степени функциональных и косметических нарушений челюстно-лицевой области, указывающая на наличие или отсутствие опорных зубов и отношение дефекта челюсти к дефектам соседних органов и тканей, дополненная М. З. Миргазизовым [23] следующими признаками: этиология, локализация, особенности топографии и объем дефекта, характер предшествующего оперативного лечения, условия фиксации протеза; M. A. Aramany [49] предлагал выделять шесть классов частичных беззубых челюстей после верхнечелюстной резекции, основанных на отношении дефекта к оставшимся зубам; приобретенных верхнечелюстных и нижнечелюстных дефектов по Л. В. Горбаневой-Тимофеевой, дополненная Б. К. Костур и В. А. Миняевой [20], рассматривающая указанную патологию в зависимости от тяжести и степени выраженности изъяна или деформации с учетом характера сращения или несращения отломков нижней челюсти, а также возникающих вариантов дефектов, образующихся после онкологических операций с экзартикуляцией половины или полного удаления нижней челюсти, и др.

Наиболее удачный, по нашему мнению, принцип систематики дефектов представлен J. S. Brown [50] в клинической классификации верхнечелюстных пострезекционных дефектов — учитывающий четыре класса вертикального (хирургического) и три подкласса горизонтального (зубного) компонентов изъяна: в основу положено увеличение сложности хирургической и ортопедической реконструкции в каждом последующем классе и подклассе. Вместе с тем в свете комплексного подхода к диагностике и прогнозированию конечного функционального результата протезирования в клинике ортопедической стоматологии применение данных классификаций затруднено, так как развитие реконструктивной хирургии в настоящее время [22, 52, 53 и др.] привело к изменению морфологических характеристик изъянов, состояния опорных тканей протезного ложа и проявления данной патологии в целом, что требует систематизации нозологических форм и унифицирования подходов в замещающем зубочелюстно-лицевом протезировании.

Цель исследования. Изучить и систематизировать анатомо-функциональные нарушения у больных с зубочелюстно-лицевыми дефектами на основе современных достижений реконструктивно-восстановительной хирургии, комплексного подхода к диагностике, лечению и прогнозированию конечного функционального результата в клинике ортопедической стоматологии.

Материалы и методы. Данное исследование основано на 15-летнем опыте работы и ортопедическом лечении 348 больных с различными вариантами зубочелюстно-лицевых дефектов в возрасте от 4 до 82 лет (табл. № 1).

Таблица № 1. Распределение больных в зависимости от возраста и нозологической формы (n=348)

Устранение указанных изъянов осуществляли с использованием несъемных, с опорой на дентальные имплантаты [11, 27, 36, 39, 42, 43], и съемных зубных [3, 7, 10, 12, 14, 28, 34, 46], зубочелюстных [13, 16, 19, 29], зубочелюстно-лицевых [1, 2, 4, 6, 8, 9, 15, 24–26, 30, 32, 40, 44] протезов, методики определения центрального соотношения челюстей [5, 35], а также непосредственных ортопедических конструкций [37] и эпитезов [38, 48].

Результаты лечения оценивали на основании клинического наблюдения и рентгенологического исследования в ближайшие и отдаленные сроки после протезирования. Диагностику функциональных нарушений осуществляли на основании ряда соответствующих методов исследования: определение жевательной эффективности; оценка адаптации к ортопедическим стоматологическим конструкциям [41, 45]; диагностика нарушений речи [17, 18, 31] и качества обтурации дефектов протезами-обтураторами; оценка характера атрофии опорных тканей протезного ложа [33].

В дополнение к последнему применяли патоморфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки протезного ложа. Особенности и технические сложности в осуществлении замещающего протезирования, результаты клинических наблюдений и функциональных методов исследования позволили систематизировать зубочелюстно-лицевые дефекты в клинике ортопедической стоматологии с учетом современного состояния проблемы реабилитации данной категории больных.

Результаты и обсуждение. Все верхнечелюстные дефекты нами разделены на две группы: с отсутствием ороантрального/ороназального/ороантрально-назального сообщения и наличием такового. В первой группе выделяем дефекты альвеолярного отростка, альвеолярного отростка и тела челюсти (рис. 1), основными причинами которых являлись атрофические процессы после удаления зубов по поводу осложненного кариеса, убыль костной ткани вследствие воспалительно-деструктивных изменений тканей пародонта, одонтогенного остеомиелита и др.

Рис. 1а. Дефект альвеолярного отростка и тела левой верхнечелюстной кости с отсутствием ороантрального сообщения.

Рис. 1б. Дефект альвеолярного отростка и тела левой верхнечелюстной кости с отсутствием ороантрального сообщения.

Во второй группе — дефекты альвеолярного отростка и тела челюсти (рис. 2); твердого/твердого и мягкого/мягкого неба (рис. 3—5); альвеолярного, небного отростков и тела челюсти (рис. 6); отсутствие правой или левой верхнечелюстной кости (рис. 7); отсутствие обеих верхнечелюстных костей (рис. 8) как результат травматических повреждений огнестрельного и неогнестрельного происхождения, а также их осложнений, операций по поводу опухолевых и опухолеподобных состояний, патологических процессов, развившихся на фоне специфических инфекций либо врожденного генеза.

Нижнечелюстные дефекты разделены на дефекты альвеолярной части, альвеолярной части и тела с сохранением непрерывности кости (рис. 9); группу реконструированных дефектов тела и ветви челюсти: без замещения головки нижней челюсти (рис. 10), с односторонним замещением головки нижней челюсти (рис. 11), с двусторонним замещением головок нижней челюсти (рис. 12); группу дефектов тела и ветви с нарушением непрерывности кости: частичное отсутствие челюсти при сохраненных височно-нижнечелюстных суставах (рис. 13), частичное отсутствие челюсти и одного из височно-нижнечелюстных суставов (рис. 14), частичное отсутствие челюсти и обоих височно-нижнечелюстных суставов; отсутствие тела челюсти (рис. 15) и полное отсутствие челюсти (рис. 16).

Этиологические факторы аналогичны верхнечелюстным дефектам. Таким образом, в условиях развития современной медицины в целях диагностики и составления плана замещающего протезирования в клинике ортопедической стоматологии следует использовать предложенную классификацию зубочелюстно-лицевых дефектов, которая позволяет объединить и систематизировать различные по этиологии и патогенезу проявления заболеваний, с учетом последних достижений реконструктивно-восстановительной челюстно-лицевой хирургии.

В разработанной клинической классификации нарушения функций жевания, глотания и речи у больных с патологией, отнесенной к каждому последующему классу и подклассу верхне- или нижнечелюстного дефекта, выражены в большей степени, а их устранение замещающим протезированием более проблематично технически, менее эффективно функционально, а в ряде случаев невозможно без предварительного эндопротезирования.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗУБОЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫХ ДЕФЕКТОВ

I. Верхнечелюстные дефекты

1. Дефекты с отсутствием ороантрального/ороназального/ороантрально-назального сообщения:

1.1. Альвеолярного отростка.

1.2. Альвеолярного отростка и тела челюсти.

2. Дефекты с наличием ороантрального/ороназального/ороантрально-назального сообщения:

2.1. Альвеолярного отростка и тела челюсти.

2.2. Твердого/твердого и мягкого/мягкого неба.

2.3. Альвеолярного, небного отростков и тела челюсти.

2.4. Отсутствие правой или левой верхнечелюстной кости.

2.5. Отсутствие обеих верхнечелюстных костей.

II. Нижнечелюстные дефекты

1. Альвеолярной части.

2. Альвеолярной части и тела с сохранением непрерывности кости.

3. Реконструированный дефект тела и ветви челюсти:

3.1. Без замещения головки нижней челюсти.

3.2. С односторонним замещением головки нижней челюсти.

3.3. С двусторонним замещением головки нижней челюсти.

4. Тела и ветви с нарушением непрерывности кости:

4.1. Частичное отсутствие челюсти при сохраненных височно-нижнечелюстных суставах.

4.2. Частичное отсутствие челюсти и одного из височно-нижнечелюстных суставов*.

4.3. Частичное отсутствие челюсти и обоих височно-нижнечелюстных суставов.

5. Отсутствие тела челюсти.

6. Отсутствие челюсти.

* Сустав — это подвижное синовиальное соединение/сочленение костей скелета. В случаях удаления мыщелкового отростка нижней челюсти височно-нижнечелюстной сустав как соединение костей отсутствует.

Литература

1. Галонский В. Г. Применение замещающего обтурирующего протеза при ортопедическом лечении больных с приобретенными дефектами верхней челюсти / В. Г. Галонский, А. Я. Вязьмин, О. Н. Никитин // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН, 2000. — № 1. — С. 58—61.
2. Галонский В. Г. Ортопедическое лечение больных с дефектами верхней челюсти с применением материалов с памятью формы / В. Г. Галонский, А. А. Радкевич, Н. А. Молчанов // Челюстно-лицевая хирургия, 2005. — № 1—2. — С. 36—45.
3. Галонский В. Г. Использование никелида титана в полном съемном зубном протезировании / В. Г. Галонский, А. А. Радкевич // Имплантаты с памятью формы, 2006. — № 1—2. — С. 25—31.
4. Галонский В. Г. Ортопедическое лечение больных с дефектами альвеолярного отростка и тела верхней челюсти, твердого и мягкого неба / В. Г. Галонский, А. А. Радкевич // Имплантаты с памятью формы, 2006. — № 1—2. — С. 57—69.
5. Галонский В. Г. Методика определения центрального соотношения челюстей у больных с зубочелюстно-лицевыми дефектами и деформациями / В. Г. Галонский, А. А. Радкевич, В. Э. Гюнтер // Челюстно-лицевая хирургия, 2007. — № 1—2. — С. 48—60.
6. Галонский В. Г. Зубочелюстное протезирование больных с гемангиомами лица, слизистой оболочки полости рта и послеоперационными изъянами челюстей с использованием сверхэластичных сплавов на основе никелида титана / В. Г. Галонский, А. А. Радкевич // Челюстно-лицевая хирургия, 2007. — № 1—2. — С. 90—97.
7. Галонский В. Г. Полное съемное зубное протезирование с использованием материалов с памятью формы / В. Г. Галонский, А. А. Радкевич // Сибирский мед. журн., 2007. — № 4. — С. 82—87.
8. Галонский В. Г. Зубочелюстно-лицевая ортопедия верхнечелюстных дефектов с использованием материалов с памятью формы / В. Г. Галонский, А. А. Радкевич // Сибирский мед. журн., 2007. — № 8. — С. 34—37.
9. Галонский В. Г. Замещающее протезирование пострезекционных изъянов челюстей у онкологических больных с использованием материалов с памятью формы / В. Г. Галонский, А. А. Радкевич // Имплантаты с памятью формы, 2007. — № 1—2. — С. 23—38.
10. Галонский В. Г. Ортопедическое лечение больных с ангидротической эктодермальной дисплазией и полной первичной адентией с использованием материалов с памятью формы / В. Г. Галонский, А. А. Радкевич // Имплантаты с памятью формы, 2007. — № 1—2. — С. 42—52.
11. Галонский В. Г. Реабилитация больных с полной адентией с использованием имплантатов из никелида титана / В. Г. Галонский, А. А. Радкевич, В. Э. Гюнтер // Современная ортопедическая стоматология, 2008. — № 9. — С. 26—27.
12. Галонский В. Г. Ортопедическое лечение больных с синдромом Криста-Сименса-Турена и полной первичной адентией с использованием материалов с памятью формы / В. Г. Галонский, А. А. Радкевич // Стоматология детского возраста и профилактика, 2008. — № 3 (26). — С. 29—35.
13. Галонский В. Г. Проблемы замещения нижнечелюстных дефектов в ортопедической стоматологии / В. Г. Галонский, А. А. Радкевич // Сибирское медицинское обозрение, 2009. — № 3 (57). — С. 18—23.
14. Галонский В. Г. Протезирование зубов в детском и подростковом возрасте с использованием материалов с памятью формы / В. Г. Галонский, А. А. Радкевич // Стоматология детского возраста и профилактика, 2009. — № 2 (29). — С. 21—29.
15. Галонский В. Г. Замещающее зубочелюстно-лицевое протезирование дефектов средней зоны лица с использованием материалов с памятью формы: Методическое пособие / В. Г. Галонский, А. А. Радкевич, В. Э. Гюнтер. — Томск: ООО «НПП МИЦ», 2009. — 96 с.
16. Галонский В. Г. Замещающее протезирование нижнечелюстных дефектов с использованием материалов с памятью формы: Методическое пособие / В. Г. Галонский, А. А. Радкевич, В. Э. Гюнтер. — Томск: ООО «НПП МИЦ», 2009. — 38 с.