Клинические преимущества использования цельноспеченных алмазных боров при формировании уступа в клинике ортопедической стоматологии
Ввиду того что препарирование твердых тканей зубов является одним из основных этапов ортопедического лечения дефектов зубных рядов, четкость и рациональность его осуществления неразрывно связаны с достижением в конечном итоге качества проводимого лечения дефектов зубных рядов посредством изготовления и фиксации ортопедических конструкций [1, 8, 9].
Препарирование опорного зуба для изготовления несъемного протеза — это операция, проводимая на твердых тканях зуба ротационными инструментами с целью придания ему необходимой формы для качественного изготовления конкретного вида реставрации. Препарирование осуществляется с целью создания пространства, необходимого для материала будущей конструкции и придания культе зуба формы, обеспечивающей надежную фиксацию этой конструкции [7, 9].
В клинике ортопедической стоматологии наиболее трудоемким этапом препарирования опорных зубов, несомненно, является препарирование в пришеечной области и формирование уступа.
Уступ — это площадка в пришеечной области для искусственной коронки для равномерного перераспределения жевательной нагрузки через искусственную коронку на корень зуба.
Ширина сформированного уступа должна быть равномерной, за исключением случаев с отсутствием условий для этого.
Необходимо учитывать физиологические параметры зубодесневой бороздки, а в случаях патологических состояний слизистой оболочки маргинальной десны — пародонтального кармана.
Создание уступа должно быть атравматичным для слизистой оболочки маргинальной десны, а в случае нанесения механической травмы патологическую реакцию слизистой оболочки необходимо своевременно диагностировать и осуществлять быструю и рациональную ее коррекцию. Последствия наносимой механической травмы слизистой оболочки десневого края проявляются в виде нарушения ее целостности, геморрагий, гиперемии, отечности [3, 5, 6].
Формирование уступа обеспечивает плавный переход искусственной коронки в корень, в связи с чем сохраняются условия для физиологичного очищения зубодесневой бороздки и, тем самым, значительно снижается риск возникновения заболеваний пародонта.
Помимо этого, создание уступа обеспечивает достижение эстетического эффекта.
Особое внимание необходимо уделять проведению манипуляций вблизи круговой связки зуба. Нарушение ее целостности является необратимым и может приводить к убыли маргинальной десны в месте нанесения травмы [2].
В целях предотвращения травмы слизистой оболочки маргинальной десны и круговой связки зуба необходимо перед проведением формирования уступа производить ретракцию десны.
На вестибулярной и оральной поверхностях создают предварительный уступ с погружением под десну не более чем на 0,3 мм и шириной 0,3—1,2 мм. Для препарирования следует использовать обратноконусовидную и торцевидную головку. После этого аппроксимальные участки уступов соединяются с вестибулярным и небным участками.
Турбинным бором с алмазным покрытием сошлифовываются твердые ткани зуба с вестибулярной и оральной поверхностей. Создаваемая форма уступа должна быть прямой — 900, под углом 1350, со скосом, равным 450, в виде символа уступа. По топографии уступ может быть околодесневым и поддесневым.
Расположение уступа глубже установленной нормы, то есть при погружении под десну более чем на 0,3 мм, является целесообразным в случае патологических изменений слизистой оболочки пародонта, при наличии пародонтального кармана. Существует методика препарирования опорных зубов без формирования уступа, с формированием частичного уступа. В зависимости от клинической картины врач стоматолог-ортопед осуществляет выбор формы уступа и его топографию.
В настоящее время на рынке присутствует огромное количество ротационного инструмента различной геометрической формы и различной абразивности, позволяющего в той или иной мере повысить эффективность обработки твердых тканей зуба при формировании уступа [4]. Отечественным производителем была представлена линия цельноспеченных алмазных боров различной зернистости для одонтопрепарирования в ортопедической стоматологии и обработки поверхности композитов.
Материал и методы исследований
На массовом стоматологическом приеме проводился сравнительный анализ качества уступа 30 опорных зубов, обработанных под металлокерамическую коронку. Из них 10 стандартными гальваническими борами и 20 цельноспеченными алмазными борами.
В первой группе (контрольная группа) препарирование проводилось с соблюдением всех правил, применением боров различной абразивности в определенной последовательности при адекватном охлаждении. Изучение характера уступа проводилось визуально в полости рта перед снятием слепка, после 1-го и 5-го использования бора, а также после изготовления рабочей модели.
Во второй группе (группа исследования) для предварительной грубой обработки применялся цельноспеченный алмазный бор с грубой зернистостью (450—500 мкм), после чего проводилось окончательное препарирование борами с зеленой маркировкой (зернистость 150—200 мкм) и шлифование мелкозернистыми борами с красной маркировкой (зернистость 80—100 мкм).
Характер уступа оценивался идентично контрольной группе непосредственно после первого применения и после 10-го и 20-го применения бора. Препарирование в обеих группах пациентов проводилось согласно общепринятым требованиям, предварительное препарирование и препарирование дентина — угловым наконечником с редукцией 5:1, окончательное препарирование и препарирование эмали — турбинным наконечником.
Дополнительно визуально оценивалось состояние абразивной поверхности используемых боров.
Результаты исследований и их обсуждение
Из рис. 1 следует, что при первом использовании стандартных гальванических боров качество уступа остается вполне удовлетворительным. Обращает на себя внимание лишь характер поверхности обработанных зубов. При использовании повышающего микромоторного наконечника с редукцией 5:1 (рис. 1а) поверхность равномерно гладкая, в отличие от зуба, обработанного турбиной (рис. 1б).
Рис. 1а. Состояние уступа на модели при 1-м использовании гальванического бора (контрольная группа): обработка угловым наконечником.
Рис. 1б. Состояние уступа на модели при 1-м использовании гальванического бора (контрольная группа): обработка турбинным наконечником.
На рис. 2 представлено состояние уступа на модели в контрольной группе после пятого применения бора.
Рис. 2. Состояние уступа на модели при 5-м использовании гальванического бора (контрольная группа).
Как следует из представленного рисунка, качество уступа неудовлетворительное, что в последующем, несомненно, скажется на итоговом качестве проведенного лечения. Кроме того, применение стандартных гальванических боров для обработки пяти и более зубов отрицательно сказывается на состоянии тканей пародонта (рис. 3), так как их рабочая поверхность становится непригодной для дальнейшего использования (рис. 4).
Рис. 3. Состояние тканей пародонта при 5-м использовании гальванического бора (контрольная группа).
Рис. 4. Состояние абразивного покрытия рабочей поверхности гальванического бора после 5-го использования.
На рис. 5 представлен характер уступа в полости рта пациента после предварительной обработки опорного зуба цельноспеченным грубозернистым алмазным бором (рис. 5а) и окончательной обработки мелкозернистыми цельноспеченными борами при их 10-м применении.
Рис. 5а. Состояние уступа при 10-м использовании цельноспеченного алмазного бора (группа исследования): предварительная обработка.
Рис. 5б. Состояние уступа при 10-м использовании цельноспеченного алмазного бора (группа исследования): окончательная обработка.
На рис. 6 представлена рабочая модель того же пациента, на которой наглядно представлена разница качества обработки опорных зубов у больных контрольной группы и группы исследования.
Рис. 6. Состояние уступа на модели при 10-м использовании цельноспеченного алмазного бора (группа исследования).
Как показали клинические исследования, особенностью цельноспеченных алмазных боров является возможность их длительного использования. Их рабочий ресурс в 4—5 раз превышает ресурс стандартных боров (рис. 7).
Рис. 7а. Состояние абразивной поверхности после 20-го использования цельноспеченного алмазного бора (группа исследования).
Рис. 7б. Состояние абразивной поверхности после 20-го использования цельноспеченного алмазного бора (группа исследования).
Даже после 20-го применения данных боров качество уступа оставалось удовлетворительным (рис. 8).
Рис. 8. Состояние уступа на модели при 20-м использовании цельноспеченного алмазного бора (группа исследования).
Кроме того, необходимо отметить тот факт, что при использовании данных боров не наблюдается травмирующего эффекта тканей пародонта (рис. 9).
Рис. 9. Состояние тканей пародонта при 10-м использовании цельноспеченного алмазного бора (группа исследования).
На рисунке 10 представлена сравнительная характеристика состояния уступа на рабочей модели после 3-го использования гальванического бора и 10-го — цельноспеченного алмазного бора. Комментарии излишни.
Рис. 10. Сравнительная характеристика состояния уступа на модели после 3-го использования гальванического бора (слева) и 10-го — цельноспеченного алмазного бора (справа).
Кроме того, немаловажным представляется и тот факт, что при использовании стандартного комплекта цельноспеченных алмазных боров время одонтопрепарирования сокращается в 2, а в отдельных случаях и в 2,5—3 раза, что не только положительно сказывается на психоэмоциональном статусе пациента, но и значительно повышает производительность труда стоматолога.
Следует учитывать и экономический эффект от использования вышеуказанных боров, исходя из их явного преимущества в рабочем ресурсе по сравнению с гальваническими борами.
Заключение
Таким образом, накопив некоторый опыт работы с цельноспеченными борами и на основании результатов проведенных нами исследований, мы пришли к выводу, что последние позволяют изменить подход к решению следующих проблем при препарировании твердых тканей зуба:
- перегрев тканей зуба;
- грубая поверхность после препарирования;
- сколы и трещины эмали;
- неуправляемое гиперпрепарирование в области уступов, краевых участков, особенно в трудных зонах препарирования;
- образование неровных переходов «ткани зуба — пломба»;
- большое количество времени, уходящего на препарирование.
Из относительных недостатков цельноспеченных алмазных боров необходимо указать на недопустимость их применения для препарирования размягченного дентина из-за более быстрого «засаливания» их рабочей поверхности по сравнению с гальваническими борами.
Исходя из результатов нашего исследования, мы сочли возможным дать несколько практических рекомендаций по целевому применению цельноспеченных алмазных боров:
- крупнозернистые боры с высокой абразивностью (450—500 мкм, типа «Торнадо») мы рекомендуем применять для предварительного препарирования зубов при ортопедическом лечении;
- среднезернистые боры с абразивом 80—150 мкм (зеленый и красный маркер) применяются для основного препарирования и финишной обработки опорных зубов при ортопедическом лечении;
- мелкозернистые боры с абразивом 60—80 мкм (желтый маркер) применяются в основном для шлифования поверхности композита.
Учитывая все перечисленные факторы (высокая скорость обработки; значительный рабочий ресурс; гарантированное отсутствие перегрева, трещин и сколов и, как следствие, максимальное сохранение витальности зуба), можно утверждать, что широкое применение цельноспеченных алмазных боров в повседневной практике позволит значительно повысить качество стоматологической помощи населению, что в итоге является главной целью каждого врача-стоматолога.
Литература
- Бойко В. В. Как показать «невидимое» качество лечения в процессе его осуществления / В. В. Бойко, А. В. Долгих // Институт стоматологии. — 2007. — Т. 37, № 4. — С. 10—15.
- Большаков Г. В. Одонтопрепарирование. — Саратов: Изд-во. Сарат. ун-та., 1983. — 267 с.
- Гречишников В. И. Нарушение резистентности твердых тканей депульпированных зубов, патогенез, пути профилактики и лечения: автореф. дис. д-ра мед. наук / В. И. Гречишников. — М., 1992. — 25 с.
- Дуров В. М. Рекомендации по скоростным режимам препарирования для наконечников производства W&H Dentalwerk, Австрия: учеб.-мет. рекоменд / В. М. Дуров, П. Шлеттер. — Москва, 2006. — 5 с.
- Изменения метаболизма тканей зубов, возникающие в результате одонтопрепарирования в клинике ортопедической стоматологии, их профилактика и коррекция: метод. рекомендации для врачей-стоматологов, студентов, интернов и клинических ординаторов стоматологических факультетов / Н. И. Лесных [и др.]. — Воронеж, 2005. — 32 с.
- Комплекс мероприятий, направленных на защиту тканей зубов и пародонта после одонтопрепарирования в клинике ортопедической стоматологии: метод. рекомендации для врачей-стоматологов, студентов, интернов и клинических ординаторов стоматологических факультетов / В. А. Кунин [и др.]. — Воронеж, 2005. — 30 с.
- Кунин А. А. Одонтопрепарирование: учеб пособие / А. А. Кунин, В. А. Кунин, Б. Р. Шумилович. — Воронеж, 2008. — 79 с.
- Кунин А. А. Преимущества и недостатки современных видов препарирования твердых тканей зубов / А. А. Кунин, Б. Р. Шумилович // Журнал практической и теоретической медицины. — 2008. — Т. 6, № 1. — С. 78—82.
- Методики и принципы препарирования твердых тканей зубов в клинике ортопедической стоматологии: метод. рекомендации для врачей-стоматологов, студентов, интернов и клинических ординаторов стоматологических факультетов / Н. И. Лесных [и др.]. — Воронеж, 2005. — 31 с.
Поделитесь с коллегами!
