Клинические проявления блокирования трансверзальных движений нижней челюсти

Функциональная артикуляция — это динамические контакты зубных рядов в центральной, боковой и передней окклюзии, возникающие в результате интеграции функций всех звеньев зубочелюстно-лицевой системы (жевательного аппарата). Стабильные вертикальные и трансверзальные положения нижней челюсти обеспечивают создание окклюзионных контактов зубов боковой группы, которые препятствуют чрезмерному смещению нижней челюсти, осуществляя «окклюзионную защиту ВНЧС».

Направляющие плоскости зубов влияют на характер окклюзионных движений нижней челюсти. При этом возникает корреляция деятельности большого числа мышц, имеющих разнообразные функции, которая обеспечивает полную синхронность движений сочленений обоих ВНЧС и регулируется постоянной сложной рефлекторной деятельностью. Источником рефлекторных импульсов являются сенсорные нервные окончания, находящиеся в пародонте, мышцах, сухожилиях, капсуле и связках ВНЧС. ВНЧС участвуют не только в механическом перемещении нижней челюсти. Это подвижные в трех направлениях рецепторные органы, связанные с проприорецепторами пародонта, жевательных мышц и передающие информацию в центральную нервную систему о положении нижней челюсти для управления и регуляции жевательных движений (S. Kawamura, 1961; 1964; 1967; A. Storey, 1968). По данным S. Kawamura, в акте жевания имеется четыре рефлекторных механизма:

1. Импульс от мышечных волокон и надкостницы челюстей идет к чувствительному ядру тройничного нерва, затем к двигательному ядру и снова к мышце.
   Это «мандибулярный рефлекс»: постукивание по подбородку при слегка открытом рте вызывает смыкание зубных рядов, а при сомкнутых зубах — размыкание.
2. Импульс от свободных нервных окончаний суставного диска к чувствительному ядру.
3. Импульс от капсулы сустава — к жевательным мышцам.
4. Импульс от пародонтальных рецепторов — к жевательным мышцам.

Сенсорная информация от зубных рядов, пародонта, слизистой оболочки полости рта, ВНЧС поступает в корковые центры, а также через чувствительное ядро тройничного нерва в моторное ядро, регулируя тонус и степень сокращения жевательных мышц.

Проприорецепторы пародонта имеют низкий порог чувствительности, в норме улавливают направление и степень прилагаемых нагрузок. Если последние превышают предел физиологической выносливости пародонта, то от проприорецепторов в ЦНС идет сигнал, что ведет к изменению положения нижней челюсти. При этом снижаются чрезмерные нагрузки на пародонт за счет изменения положения нижней челюсти. Таким образом, регулируется степень нагрузки на ткани пародонта. Окклюзионные контакты зубных рядов, напряжение в пародонте, возникающее при жевании, через ЦНС программируют функцию жевательных мышц и ВНЧС. Следовательно, имеется связь состояния ВНЧС, жевательных мышц, прикуса и функциональной окклюзии.

При боковых движениях нижней челюсти на рабочей стороне наружные скаты щечных бугорков нижних боковых зубов скользят по внутренним скатам щечных бугорков верхних зубов, а внутренние скаты язычных бугорков нижних зубов — по наружным скатам небных бугорков верхних. Устанавливается контакт щечных бугорков премоляров и моляров. Однако встречаются клинические случаи, когда из-за чрезмерной выраженности щечных бугорков зубов верхней челюсти и язычных бугорков зубов нижней челюсти возникает блокирование трансверзальных движений нижней челюсти, которое, в свою очередь, может вызывать перестройку функции мышц, нарушения гемодинамики и трофики пародонта, деформацию суставных тканей, ухудшение кровоснабжения и иннервации ВНЧС, т. е. возникает «порочный круг» (K. Korber, 1971, 1975). С целью проследить патологическую симптоматику, возникающую вследствие блокирования движений нижней челюсти, приведем следующие клинические примеры.

Клинический случай № 1

Пациентка Н., 36 лет, обратилась в клинику с жалобами на затрудненное пережевывание пищи из-за подвижности зубов боковой группы верхней и нижней челюстей. Из анамнеза удалось установить, что пациентке дважды был проведен открытый кюретаж пародонтальных карманов на обеих челюстях с внесением остеоинтегрирующих препаратов. Проведенные операции к улучшению состояния не привели. При осмотре выявлено: прикус ортогнатический, зубы боковой группы имеют заостренные резко выраженные бугорки, глубокие и узкие фиссуры. Боковые движения нижней челюсти блокированы, зубы боковой группы подвижны в вестибуло-оральном направлении (I степень патологической подвижности по Д. А. Энтину). Дефекты зубных рядов, искусственные коронки, твердые зубные отложения в полости рта отсутствуют. На ортопантомограмме наблюдается расширение периодонтальной щели в области всех зубов боковой группы, признаков наличия пародонтита не выявлено, периапикальных изменений нет.

Для устранения блокирования движений нижней челюсти при помощи артикуляционной бумаги было проведено пришлифовывание небных поверхностей щечных бугорков зубов боковой группы верхней челюсти и вестибулярных поверхностей язычных бугорков зубов боковой группы нижней челюсти последовательно по парам зубов-антагонистов до визуального исчезновения подвижности зубов при боковых движениях нижней челюсти. Контрольный осмотр через 10 дней после пришлифовывания выявил отсутствие патологической подвижности зубов. От дальнейшего пришлифовывания по методу Шуллера пациентка отказалась.

Таким образом, блокирование боковых движений нижней челюсти, вызванное особенностями формы жевательных поверхностей зубов, привело к расширению периодонтальной щели и растяжению связок периодонта, что явилось причиной патологической подвижности. После ликвидации причины патологической подвижности и достижения скользящей окклюзии периодонт зубов пришел в норму через 10 дней.

Клинический случай № 2

Пациентка Л., 45 лет, обратилась в клинику с диагнозом «глоссалгия», с жалобой на резкую боль в языке, возникающую через 4—5 минут после начала приема пищи. Первое время боли не имели интенсивного характера, и пациентка купировала их с помощью жевательной резинки, т. е. как только появлялась боль, она начинала жевать жевательную резинку, и боль прекращалась. И так несколько раз в процессе приема пищи.

В клинику обратилась в связи с усилением болевых ощущений.

При осмотре выявлено: прикус ортогнатический. Дефекты зубных рядов, искусственные коронки в полости рта отсутствуют. Однако боковые движения затруднены из-за чрезмерного перекрытия зубов нижней челюсти щечными бугорками зубов боковой группы верхней челюсти. Дальнейший опрос выявил наличие жалобы на «чувство усталости» в области дна полости рта, которое предшествовало появлению болей. Этот факт позволил выявить механизм возникновения имеющихся симптомов. Сенсорная информация от зубных рядов поступала в моторные ядра дна полости рта, регулирующие тонус мышц. Наиболее вероятно, что невозможность осуществления боковых движений нижней челюсти со временем привела к перевозбуждению моторных ядер и, как следствие, вызвала спазматическое сокращение мышц. Известно, что мышечный спазм, в свою очередь, приводит к уменьшению просвета сосудов, в данном случае питающих язычный нерв, что ведет к нарушению трофики и кислородному голоданию. Вертикальные движения нижней челюсти, характерные при жевании жевательной резинки, снимали мышечное напряжение, и кровообращение восстанавливалось. Таким образом, блокирование движений нижней челюсти привело к мышечной дисфункции, при этом патологическая симптоматика со стороны пародонта и ВНЧС отсутствовала. В данном случае также актуально пришлифовывание бугорков жевательных зубов.

Клинический случай № 3

Пациентка З., 42 лет, обратилась в клинику с жалобой на периодически возникающую ноющую боль в области ВНЧС. Боль была приглушенной и появлялась во время приема пищи, причем зависела от консистенции пищи, т. е. чем жестче пища, тем быстрее появлялись болевые ощущения. При осмотре выявлено: прикус ортогнатический, дефекты зубных рядов отсутствуют, резцы верхней челюсти покрыты металлокерамическими коронками. Боковые движения нижней челюсти несколько затруднены из-за увеличенного перекрытия нижней челюсти верхними зубами боковой группы. Ограничения открывания рта не наблюдалось. На компьютерной томограмме височно-нижнечелюстных суставов признаков патологических изменений обнаружено не было. Через 7 дней после проведенного избирательного пришлифовывания зубов и устранения блокирования движений нижней челюсти пациентка отметила значительное улучшение состояния.

Таким образом, можно сделать вывод, что блокирование боковых движений нижней челюсти может характеризоваться наличием следующих симптомов:

1. Нарушение движений нижней челюсти.
2. Подвижность зубов.
3. Мышечный спазм, сопровождающийся болью.
4. Болевые ощущения в области ВНЧС.

При этом отмечено, что отсутствует закономерность поступательного развития патологических симптомов, характерная для так называемого классического «порочного круга», а именно: вначале травма пародонта, затем мышечный спазм и болевые ощущения в ВНЧС.

В результате проведенных клинических наблюдений можно предположить, что в случае блокирования боковых движений нижней челюсти полный симптомокомплекс, типичный для развития классического «порочного круга», включающий появление симптоматики со стороны пародонта, мышц, ВНЧС, отсутствует. В описанных выше клинических случаях наблюдались симптомы патологии только одного звена из перечисленной цепочки. Однако все указанные предположения требуют дальнейшего изучения. 

Литература

1. Хватова В. А. Диагностика и лечение нарушений функциональной окклюзии: Руководство. — Н. Новгород: изд-во НГМА, 1996. — С. 6—13, 163—171.
2. Хватова В. А. Функциональная диагностика и лечение в стоматологии. — М.: Медицинская книга, 2007. — С. 180—212.
3. Петросов Ю. А., Колпокьянц О. Ю., Сеферян Н. Ю. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава. — Краснодар: изд-во «Советская Кубань», 1996. — 352 с.: илл.