Клинические рекомендации для проведения сплинт-терапии

Деуитт С. Вилкерсон (DeWitt C. Wilkerson)
DMD, лектор в Академии Доусона, адъюнкт-профессор в колледже стоматологии Университета Флориды, партнер Международного центра стоматологии в Сент-Питерсберге, Флорида, США

Сплинт-терапия является достаточно эффективным методом для диагностики и лечения целого ряда поражений зубочелюстного аппарата. Данные конструкции подходят для коррекции бруксизма, парафункциональных привычек, усталости жевательных мышц, головной боли, патологической стираемости зубов, неправильного прикуса и нарушений в области височно-нижнечелюстного сустава.

Цель использования окклюзионных сплинтов состоит в реализации трех основных задач:

  • Изменение окклюзии.
  • Уменьшение силы сокращения мышц и ассоциированных жевательных сил.
  • Репозиция ВНЧС.

Окклюзионные сплинты различаются по дизайну и применению, но основные два типа представлены разрешающими (пермиссивными) конструкциями и их направляющими аналогами.

Основные дизайны сплинтов: пермиссивный сплинт с передней срединной контактной точкой, пермиссивный сплинт с полным контактом и передний репозиционный направляющий сплинт. Выбор определенной конструкции сплинта зависит от результатов диагностики, проведенной дифференциальной диагностики и понимания возможных эффектов применения той или иной окклюзионной шины. В статье рассмотрены все аспекты выбора необходимой сплинт-конструкции.

Осмотр и дифференциальная диагностика

Доктор Питер Доусон однажды сказал: «Стоматологи — это врачи жевательного аппарата». Каждый день врачи проводят вмешательства в области зубочелюстного аппарата, корректируя функцию ВНЧС, жевательных мышц, окклюзию, системы тройничного нерва и даже центральной нервной системы (Рис. 1). Дисгармония, дисфункция и деформация системы зубочелюстного аппарата проявляются множеством симптомов, поэтому тщательное изучение стоматологического статуса имеет критическое значение для планирования и реализации будущего протокола лечения, а также этапа дифференциальной диагностики (Рис. 2).

Рис. 1.

 

Рис. 2

Системный подход к осмотру пациента подразумевает определение одного из трех основных видовнарушений зубочелюстного аппарата:

  • Экстракапсулярные:проблемы жевательной системы без поражения структур сустава.
  • Интракапсулярные:наличие поражений в структуре ВНЧС.
  • Другие:общие соматические нарушения, которые влияют на состояние зубочелюстного аппарата, следовательно, процесс лечения предусматривает участие дополнительных специалистов (Рис. 3).

Рис. 3

В ходе обследования необходимо задать пациенту несколько вопросов, например: «Где, по вашему мнению, кроется причина дискомфорта?» — ведь этиологические факторы вариативны и могут включать следующие:

  • боль в области шейного отдела позвоночника;
  • соматические боли, которые могут быть спровоцированы фибромиалгией, синдромом хронической усталости или ревматоидным артритом;
  • иррадиирующие боли в результате рефлекторной симпатической дистрофии или хронического регионального болевого синдрома;
  • центральные неврологические, патологические, сосудистые, мигрирующие или другие поражения;
  • невралгия тройничного нерва с периферическими симптомами.

Но, как вы заметили, все эти вопросы относятся к необходимости подтверждения или, наоборот, исключения факта наличия так называемых других причин возникновения окклюзионной патологии. В зависимости от причинного общесоматического диагноза использование сплинта может быть показано, но может быть и противопоказано.

Следующий вопрос, который врач должен задать пациенту: «Кажется ли вам, что причина нарушений находится в суставе?» Если да, очень важно определить диагноз суставной патологии согласно классификации Piper. Внутрикапсулярные нарушения обычно проявляются смещением диска (частичным или полным) с потенциальным развитием остеоартрита, но также могут быть вызваны ревматоидным артритом или остеомой. Варианты лечения также напрямую зависят от поставленного диагноза. Для диагностики состояния сустава могут использоваться методы томографии, компьютерной или магнитно-резонансной. Лечение следует начинать только после постановки окончательного диагноза. Также следует спросить пациента относительно проблем жевательных мышц и окклюзии. Окклюзионно-мышечная патология без поражения области сустава поддается коррекции посредством сплинт-терапии, но при этом врач должен четко понимать, какую мышцу и где следует депрограммировать, чтобы обеспечить адекватный паттерн движений нижней челюсти. С целью определения болезненности мышц и состояния их гиперфункции можно провести пальпацию диагностируемой области.

В ходе диагностики врач должен помнить о следующих аспектах:

  • У кленчеров, как правило, наблюдается болезненность височных и жевательных мышц.
  • Хроническая протрузивная позиция нижней челюсти провоцирует развитие болезненных ощущений в области латеральных крыловидных мышц и передних мышц шеи.
  • При регистрации окклюзии Hit-and-slide (перехода центрального соотношения в состояние максимального фиссурно-бугоркового контакта) у кленчеров и бруксистов отмечается болезненность при пальпации всех вышеупомянутых мышц (Рис. 4—5).

Также было обнаружено, что напряжение в области височных мышц часто провоцирует развитие головных болей и болевого раздражителя, который, в свою очередь, запускает ряд сосудистых изменений, ответственных за прогрессирование мигреней.

Окклюзионные шины

Два основных типа окклюзионных сплинтов представлены пермиссивными (разрешающими) и директивными (направляющими). Пермиссивные сплинты формируются таким образом, чтобы устранить болезненные окклюзионные контакты и нормализовать состояние жевательной системы. Первичная задача таких сплинтов состоит в изменении окклюзии и достижении полной посадки суставной головки под контролем жевательных мышц. Такие шины в основном представлены конструкциями с горизонтальной плоскостью. Классическими дизайнами пермиссивных сплинтов являются таковые с контактирующей передней срединной точкой и полным контактом. Пермиссивные сплинты с передней срединной контактной точкой разработаны для разобщения всех зубов, кроме резцов.

Цель их использования состоит в следующем:

  • Устранение мешающих окклюзионных контактов для обеспечения полной посадки суставной головки.
  • Обеспечение свободы движений для позиционирования челюсти путем устранения контракции жевательных мышц.
  • Обеспечение свободной функции латеральной крыловидной мышцы и передних мышц шеи при закрытии полости рта.

Благодаря использованию метода электромиографии было показано, что контакт в области моляра позволяет добиться 100%-ной силы сжимания, в то время как контакт лишь в области премоляров — 60% от максимальной силы накусывания, а в области лишь резцов мышцы, поднимающие нижнюю челюсть, могут развить только до 20—30% от максимально возможной силы сжатия челюстей. Ширина платформы срединной контактирующей точки ограничена шириной 2 нижних резцов, что в миллиметрах составляет от 8 до 10 мм. Устранение контакта между дистальными зубами позволяет снизить болезненный фактор, провоцирующий сенсорный ответ. Такой механизм через систему тригеминального взаимодействия позволяет освободить человека от сосудистых изменений внутри черепа, грубо говоря — освободить его от головной боли и мигрени, если развитие таковых было связано с нарушениями окклюзии. Для такой цели используются специальные сплинты для ноцицептивного тригеминального торможения (НТТ). Другими видами сплинтов с передней срединной контактной точкой являются Luciajig (GreatLakesOrthodontics, LTD, Tonawanda, NY) (Рис. 7) и B-сплинт (Рис. 8).

Рис.7. Пермиссивный сплинт с передней срединной контактной точкой Luciajig

 

Рис. 8. Пермиссивный сплинт с передней срединной контактной точкой по типу В-сплинт (при бруксизме)

Пермиссивные сплинты с полным контактом используются для того, чтобы воссоздать идеальную окклюзию (Рис. 9). Контакты формируются так, чтобы равномерно распределяться по всем зубам при полноценном позиционировании сустава мышцами, поднимающими нижнюю челюсть, или непосредственно руками врача. Бимануальная техника Доусона используется для посадки сустава, когда окклюзия челюсти сопоставляется в состоянии центрального соотношения посредством сплинта (Рис. 10). Крайне важно обеспечить адекватную позицию сустава при коррекции рабочей позиции нижней челюсти. Только при таком подходе можно добиться максимального терапевтического эффекта от применения пермиссивной шины с полным контактом.

Рис. 9. Пермиссивный сплинт с полным контактом на нижнюю челюсть

 

Рис. 10. Бимануальная техника депрограммации Доусона

При экскурсионных движениях челюсти контактируют только передние зубы, таким образом, уменьшается активность жевательных мышц. Сглаженные, плоские контакты бугор в бугор, которые формируются на сплинте, разработаны для обеспечения переднего ведения, что, в свою очередь, обеспечивает свободу в боковых движениях, а также немедленную дизокклюзию всех дистальных зубов.

Преимущества пермиссивных шин с полным контактом:

  • устранение несоответствий между надлежащей позицией сустава и установленной окклюзией (ЦО = МИК);
  • увеличение площади для распределения силы укуса;
  • уменьшение нагрузки на сустав;
  • достижение адекватной функциональной окклюзии;
  • возможность мониторинга стабильного состояния окклюзии и сустава.

Пермиссивные шины с полным контактом могут быть изготовлены как на верхнюю, так и на нижнюю челюсти (Рис. 11). Сплинты на нижнюю челюсть характеризуются определенными преимуществами для практикующих врачей:

  • Уменьшение эффекта нарушения речи (по сравнению с верхнечелюстными сплинтами).
  • Меньшая визуализация при разговоре.
  • Возможность формирования более глубоких ретенционных элементов.
  • Минимизация эффекта послеоперационной чувствительности зубов при формировании ретенционных элементов только с лингвальной стороны.
  • Возможность использования сплинтов как в дневное, так и в ночное время.

Рис. 11. Пермиссивный сплинт с полным контактом на верхнюю челюсть

Направляющие элементы позволяют откорректировать позицию сустава так, чтобы вывести его из положения, провоцирующего болезненные симптомы. То есть пермиссивные шины позволяют достичь максимальной передне-верхней позиции суставной головки под действием мышц, поднимающих нижнюю челюсть, в то время как директивные сплинты корректируют позицию нижней челюсти в переднем направлении, исходя из дизайна сплинта и исключая достижение состояния центрального соотношения. Передние направляющие шины используются в двух случаях: при сложной травме сустава с отеком ретродискового пространства и при хроническом болезненном смещении диска (Рис. 12).

Рис. 12. Передний репозиционирующий направляющий сплинт

Тяжелая травма с отеком ретродискового пространства

В случаях острой травмы при отеках мягких тканей за мыщелком целесообразно удерживать суставную головку кпереди, чтобы избежать компрессии пораженного позадидискового пространства. Доктор Паркер Махан, бывший председатель Центра лицевой боли Университета Флориды, даже придумал фразу «Синдром чирлидера», чтобы описать клинику чирлидеров, которые падали на подбородок, в результате чего у них развивались боли в суставах, отек позадисуставной области и острый открытый дистальный прикус. Примерами подобной симптоматики также являются «Синдром подушек безопасности», «Синдром Баррифа» и «Синдром экстремальных игр». В подобных случаях смещение суставной головки кпереди на период 10—14 дней является диагностическим мероприятием, в результате чего удается добиться декомпрессии и без того отечных и болезненных тканей. Этот алгоритм лечения также сопровождается соответственной диетой, приемом противовоспалительных препаратов и физиотерапевтическими процедурами.

Хронические болезненные расстройства, связанные со смещением диска

Если переднее смещение диска спровоцирует компрессию ретродискового пространства, логично, что смещение мыщелка в более переднюю позицию может иметь только позитивный эффект. Если возможно добиться полной редукции диска в передней позиции сустава с использованием направляющей шины и не удается добиться надлежащей позиции при помощи пермиссивного сплинта, выбор между этими конструкциями очевиден. Проблема состоит в том, чтобы обеспечить долгосрочную стабильность необходимой позиции диска. Но в общем представляется невозможным добиться здоровой позиции диска и головки в переднем направлении, а потом аккуратно ее перенести в необходимую верхнюю позицию в ямке. Кроме того, проблемой остаются фиброзные контрактуры латеральной крыловидной мышцы, нестабильное формирование мягких тканей в структуре сустава и дестабилизированный прикус.

Варианты лечения

У пациентов отмечаются следующие проявления простых окклюзионно-мышечных нарушений:

  1. Минимально выраженные симптомы (стиаремость зубов, подвижность и изменение позиции зубов, болезненность мышц при пальпации).
  2. Окклюзионная нестабильность и некоординированность мышечной активности в состояниях центрального соотношения (ЦО) и состояниях максимального фиссурно-бугоркового контакта (максимальной интеркуспидации).

В подобных случаях с использованием пермиссивного сплинта с передней срединной контактной точкой можно добиться послабления активного состояния мышц на протяжении 1—5 минут. Через некоторое время с помощью сплинта удается достичь полной депрограммации челюсти.

  1. Окклюзионная поверхность покрывает только центральные резцы с формированием перпендикулярного контакта с центральными резцами-антагонистами. В кресле депрограммацию можно провести с использованием Luciajig и моделировочного материала.
  2. Пациент должен быть проинформирован о необходимости подвигать челюстью вперед/взад по окклюзионной поверхности, после этого позиция челюсти депрограммируется ретрузионно на протяжении 1—2 минут. Как правило, нижняя челюсть поддается релаксации довольно быстро, если суставная головка уже спозиционирована в ямке, а латеральная крыловидная мышца адекватно расслаблена.
  3. При проведении ортопедического теста с нагрузкой на ВНЧС в процессе бимануального приема Доусона признаки напряжения или боли должны отсутствовать.
  4. Окклюзионные суперконтакты в центральном положении легко поддаются идентификации после удаления депрограмматора.

Депрограммирование является диагностической манипуляцией, оно позволяет сопоставить диагностические модели в центральном соотношении, а также помогает провести более глубокий анализ окклюзии и определить степень необходимой коррекции.

Окклюзионно-мышечные парафункции развиваются в результате несоответствия критериям статической и динамической окклюзии. Ведь проблемы возникают не только при неправильном прикусе, но также и при чрезмерных жевательных нагрузках, которые развивают мышцы, поднимающие нижнюю челюсть. Комбинация же неправильных окклюзионных соотношений с парафункциональными привычками провоцирует еще больше нарушений в структуре жевательного аппарата по типу головных болей, фасеток истирания, мышечного дискомфорта и т. д.

Пермиссивные шины с передней срединной контактной точкой способны:

  1. Корректировать неправильный прикус.
  2. Снижать силу активности мышц путем разобщения дистальных зубов.

Коррекцию болевых симптомов также можно проводить с помощью подобных конструкций сплинтов, при этом болевые ощущения, как правило, исчезают на протяжении 24 часов — 1—4 недель. НТТ-шины идеально подходят для лечения окклюзионно-мышечных парафункций.

В-сплинты изготавливаются прямо в клинке при помощи 1,5 мм Biocryl (ортодонтия GreatLakes), BIOSTAR® (ScheuDental, Iserlohn, Германия), ортодонтического композита и пресса. Фабричные НТТ покрываются акрилом прямо в кресле и, таким образом, индивидуализируются (KellerLaboratories, Inc (Fenton, MO).

Такой подход весьма эффективен на начальной фазе сплинт-терапии. При исчезновении симптомов проводят окклюзионный анализ и соответствующие окклюзионные коррекции. В большинстве случаев симптомы не возвращаются даже без дальнейшего использования сплинта.

С другой стороны, парафункциональные привычки могут представлять значительную проблему для врача даже при отсутствии явных окклюзионных нарушений. В отдельных случаях симптомы парафункции остаются даже при достижении полной окклюзионной коррекции. При кленчинге даже в условиях идеальной окклюзии наблюдается болезненность височной и жевательной мышц. Для того чтобы избежать чувства дискомфорта с самого утра, пациент обязательно ночью должен использовать сплинт. Также важно учитывать изменения паттернапарафункции на протяжении дня и биологическую реакцию зубочелюстного аппарата на сплинт, которую можно зарегистрировать при помощи анализатора движений челюсти (BioresearchAssociates, Milwaukee, WI). Пациенты с мышечной болью обычно держат свои зубы в контакте даже в «состоянии покоя». Такая дневная гиперреактивность мышц провоцирует их усталость и даже головные боли. Капа на ночь позволяет защитить зубочелюстной аппарат от ночной парафункции, а зубы — от патологической стираемости. Однако необходимо помнить, что использование сегментированных конструкций иногда может спровоцировать интрузию одних зубов и суперпрорезывание других (которые не контактируют с шиной). Для предотвращения подобного эффекта желательно использовать двойную шину на верхнюю и нижнюю челюсти (Рис. 13).

Рис. 13. Двойной В-слинт, перекрывающий все зубы, с передней срединной контактной точкой

Пермиссивные шины с полным контактом позволяют реализовать традиционный подход к лечению окклюзионно-мышечных проблем. Использование данных конструкций в течение 20 дней уже обеспечивает эффективный результат реабилитации. Пациенты сами отмечают исчезновение ранее волновавших их симптомов. 20-летнее наблюдение за результатами лечения показало, что только у 10% пациентов после сплинт-терапии понадобилось использование мышечных релаксантов и снотворного. Коррекция парафункции осуществляется за счет постоянного разобщения дистальных зубов, что, в свою очередь, позволяет уменьшить болезненность мышц, напряженную мышечную боль, а также мигрени.

Поражения суставов часто проявляются частичным или полным передним смещением диска. Смещение диска часто ассоциируется:

1) с макротравмой;

2) с микротравмой, которая может быть вызвана:

а) устойчивой избыточной компрессией сустава (парафункция);

b) передним натяжением диска от устойчивого сокращения верхней выпуклости боковой крыловидной мышцы (неправильный прикус, парафункция);

3) со «слабым звеном» системы в результате нарушений продукции коллагена, слабости связок и гормонального дисбаланса.

Частичное смещение диска обычно развивается с боковой стороны мыщелка (этап III Пайпер) (Рис. 14).

Рис. 14. Латеральное смещение диска с нормальным соотношением головки и диска

Лечение с использованием окклюзионных сплинтов нацелено на достижение трех основных целей:

1) формирование гармоничного взаимодействия между окклюзией, мышцами и суставами;

2) снижение нагрузки на поврежденные ткани суставов;

3) устранение симптомов, связанных с внутрикапсулярным отеком, воспалением и мышечной болью.

Полные пермиссивные шины (Рис. 15) обычно назначаются по нескольким причинам:

Считается, что контакт всех зубов позволяет распределить нагрузку по большей площади, таким образом, уменьшая нагрузку на ослабленный сустав. При правильном распределении только 5% нагрузки передается на сустав, вся остальная «гасится» зубами. Уменьшенная нагрузка на сустав, в свою очередь, позволяет добиться декомпрессии ретродискового пространства и формирует лучшие условия для заживления пораженного участка. В случаях частичного смещения диска использование пермиссивного сплинта с передней срединной контактной точкой обеспечивает достижение эффективных клинических результатов. Кроме того, такие дизайны шин в значительной мере подходят и для контроля парафункциональных сил посредством разобщения дистальных зубов. Некоторые врачи обеспокоены тем, что пермиссивный сплинт с передней контактной точкой может повысить риск дальнейшего смещения диска.

Рис. 15. Пермиссивный сплинт с полным контактом на нижнюю челюсть с контактом всех зубов при позиционировании сустава

Для принятия окончательного решения при выборе сплинта нужно провести дополнительные исследования реакции сустава. Рекомендуем использовать полные пермиссивные дизайны сплинтовых конструкций.

Другие врачи обеспокоены тем, что разрешающая шина на передней срединной точке может создавать риск дальнейшего смещения диска. Рассмотрим эти противопоказания. Освобождение боковых крыловидных мышц уменьшает силы напряжения на диск спереди. Из-за наличия повреждения твердой и мягких тканей необходимо больше времени для достижения адаптивной стабильности в условиях частичного смещения диска. Обычно период реабилитации занимает от 6 до 8 недель и комбинируется с приемом противовоспалительных препаратов.

Вывод

Полное смещение диска (стадии IV—V по Piper) представляет собой сложное нарушение в структуре сустава, которое может поддаваться сплинт-терапии (Рис. 16). Пациенты со смещенным диском в латеральном и медиальном направлениях считаются хронически нестабильными и, скорее всего, являются кандидатами на проведение хирургического вмешательства. При острых типах поражения чаще всего наблюдается компрессия и перегрузка густо иннервированного и васкуляризированного позадидискового пространства, в то время как хроническое поражение предполагает возможность перфорации связки, формирования рубцовой ткани и контакта кость-в-кость с развитием остеоартрита.

Рис. 16. Полное смещение диска с нагрузкой на ретродисковое пространство

Сплинт-терапия позволяет стабилизировать сустав и обеспечивает условия для его надлежащей функциональной адаптации и ремоделирования. При стадиях IV—V по Piper продолжительность сплинт-терапии может составлять до 3 месяцев, и в дальнейшем период лечения может быть продлен исходя из индивидуальных условий.

Если сустав не может быть полностью позиционирован без дискомфорта, необходимо получить жесткий восковой регистрат в положении пациента, наклоненного несколько вперед. Если при наличии такого регистрата пациент имеет возможность кусать без дискомфорта, по нему можно гипсовать диагностические модели, которые позиционируют с использованием лицевой дуги. Коррекцию сплинта проводят на протяжении нескольких недель до обеспечения полной адаптации сустава и его надлежащей позиции. Если же пораженный сустав можно позиционировать без дискомфорта в достаточно передней позиции, необходимо изготавливать передний репозиционный направляющий сплинт. Изготовление проводится аналогично предварительному получению прикусного воскового регистрата. В подобных случаях пациенту требуется до 2 недель, перед тем как он снова сможет пользоваться полным пермиссивным сплинтом или перед тем как направить его на хирургическое лечение из-за неэффективности сплинт-терапии.

Резюме

Окклюзионная сплинт-терапия — эффективный метод диагностики и лечения определенных заболеваний жевательной системы. Резюме наиболее типичных видов сплинтов представлено в рис. 1.

Выводы

Крайне важно, чтобы у врачей было полное понимание всех аспектов динамики жевательной системы. Дифференциальный диагноз посредством скрининга функции мышц, суставов и окклюзии зубов позволяет выделить основные симптомы и признаки патологий. Нарушения прикуса и парафункции могут быть купированы посредством использования сплинтов, описанных в этой статье. Патологии сустава также могут корректироваться с использованием сплинтов, однако, учитывая полиэтиологию их возникновения, такой вид терапии не всегда полностью подходит для долгосрочной стабилизации ВНЧС.

Статья опубликована с разрешения: издательства AEGIS Communications

Перевод: Мирослав Гончарук-Хомин, Юлия Девятко

Источник: aegisdentalnetwork.com
(https://dawson.cdeworld.com/courses/4826-A_Clinician-s_Guide_to_Occlusal_Splint_Therapy)

comments powered by HyperComments
Похожие статьи
Клинические проявления мышечно-суставной дисфункции...
04 апреля 2010
1341
В. В. Коннов д. м. н., доцент, заведующий кафедрой стоматологии ортопедической ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского»...
Гипертонус жевательных мышц: клинико-физиологические...
08 августа 2010
8062
О. Р. Орлова д. м. н., ГОУ ВПО «ММА им. И. М. Сеченова» М. Г. Сойхер к. м. н., Институт биотехнологий и...
«НОВЫЕ» ЗУБЫ У ПАЦИЕНТОВ...
09 сентября 2010
1253
Макс Босхарт ( Max Bosshart) (Фреенбах, Швейцария) зубной техник-мастер (MDT), сертифицированный зубной техник (CDT), сертифицированный организатор и руководитель образовательных курсов для...