Клинический случай: нарушение прорезывания верхнего бокового резца, обусловленное сложной составной одонтомой

проф. д-р Михаэль М. Борнштейн (Michael M. Bornstein)
клиника хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, Стоматологические клиники при Бернском университете (Швейцария)

д-р Даниэль Влчек (Daniel Vlcek)
клиника хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, Стоматологические клиники при Бернском университете; Отделение хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии при клинике кантона Люцерн (Швейцария)

д-р Петер А. Рейхарт (Peter A. Reichart)
клиника хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, Стоматологические клиники при Бернском университете (Швейцария)

проф. д-р Дитер Д. Босхардт (Dieter D. Bosshardt)
лаборатория гистологии полости рта Роберта К. Шенка (Швейцария)

д-р Роберто Слейтер (Roberto Sleiter)
клиника хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, Стоматологические клиники при Бернском университете (Швейцария)

Одонтомы относятся к наиболее часто встречающимся одонтогенным опухолям. Эти новообразования представляют собой аномалии развития без автономного роста и относятся скорее не к истинным опухолям, а к гамартомам (тканевым аномалиям развития). По клиническим и гистопатологическим признакам различают сложные составные и сложные смешанные (комплексные) одонтомы. Сложные составные одонтомы (compound odontoma) состоят из конгломерата мелких зубоподобных образований, в которых топография твердых тканей упорядочена, как в обычных зубах.

Чаще всего сложные составные одонтомы встречаются у молодых пациентов в области фронтального участка верхней челюсти. Часто пациенты при этом не предъявляют жалоб, и одонтомы случайно обнаруживаются при контрольном рентгенологическом обследовании при диспансерном осмотре или при задержке прорезывания постоянных, а иногда и молочных, зубов.

В данной статье описан клинический случай нарушения прорезывания правого верхнего бокового резца у восьмилетней пациентки в связи с наличием одонтомы в этой области. В статье рассматриваются и обсуждаются клинические, рентгенологические и гистопатологические признаки, а также лечение и диспансерный контроль этого образования.

Введение

Из всех одонтогенных опухолей одонтомы чаще всего диагностируются. Во многих случаях они случайно обнаруживаются при рентгенологическом обследовании. По клиническим и гистопатологическим признакам различают сложные составные и сложные смешанные (комплексные) одонтомы (Barnes и соавт., 2005).

Одонтомы не относятся к истинным опухолям (неоплазиям), а характеризуются как гамартомы (Philipsen и соавт., 1997). Гамартомы являются пороками развития с локальным избытком тканей и не обладают автономным ростом, т. е. их рост ограничен. Они относятся к доброкачественным новообразованиям. В типичных случаях характерным для одонтом является медленный экспансивный рост внутри костной ткани. После завершения фазы роста или формирования зубов завершается и рост одонтомы. Таким образом, одонтомы относятся к одонтогенным опухолям, состоящим из одонтогенного эпителия и эктомезенхимы, с образованием твердых тканей.

Сложные составные одонтомы чаще всего встречаются в области фронтальных зубов верхней челюсти. Реже — в области премоляров и фронтальных зубов нижней челюсти

Сложные составные одонтомы (com-­pound odontoma) составляют, согласно различным исследованиям, 9—37% одонтогенных опухолей (Reichart и Philipsen, 2000), сложные смешанные (комплексные) одонтомы в отличие от этого встречаются не так часто (Cuesta и соавт., 2003). Частота встречаемости одинакова у представителей обоих полов. Одонтомы диагностируются в основном на втором десятилетии жизни, чаще всего в связи с нарушением прорезывания постоянного зуба (Hidalgo-Sanchez и соавт., 2008). Одонтомы обнаруживаются также в раннем детском возрасте до двух лет в связи с ретенцией молочных зубов (Tomizawa и соавт., 2005).

Сложные составные одонтомы ма­кро­­­скопически представляют собой ско­пление зубоподобных микроструктур, покрытое соединительнотканной капсулой. Микроскопически могут быть дифференцированы ткани эмали, дентина, цемента и пульпы. При этом топография тканей упорядочена, как в обычных зубах.

Сложные составные одонтомы чаще всего встречаются в области фронтальных зубов верхней челюсти. Реже — в области премоляров и фронтальных зубов нижней челюсти (Tomizawa и соавт., 2005, Hidalgo-Sanchez и соавт., 2008).

Сложные смешанные (комплексные) одонтомы микроскопически представляют собой конгломерат из беспорядочно расположенных тканей эмали, дентина, цемента и пульпы. Наиболее часто они локализуются в области задних отделов нижней челюсти (Cuesta и соавт., 2003). На ранних стадиях сложные смешанные (комплексные) одонтомы выглядят на рентгенограммах скорее рентгенопрозрачными, а зрелые минерализованные комплексные одонтомы бывают, напротив, большей частью нерентгенопрозрачными.

Этиология одонтом как и прежде не выяснена. Однако предполагается, что их происхождение связано с травмами и воспалительными процессами в области зубов и челюстей, а также генетической предрасположенностью (Ramirez и соавт.. 2001, Cuesta и соавт.. 2003, Shaked и соавт., 2008).

Лечение одонтом заключается в их оперативном удалении, рецидивы встречаются крайне редко. В описанном ниже клиническом случае наблюдалось нарушение прорезывания правого верхнего бокового резца у восьмилетней пациентки в связи с наличием сложной составной одонтомы.

В статье описаны клинические, рентгенологические и гистопатологические признаки, а также лечение и диспансерный контроль этого опухолевидного образования. Эти аспекты обсуждены на примерах современных публикаций.

Клинический случай

Восьмилетняя девочка была направлена в Клинику хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии частным врачом-стоматологом для выяснения причины персистенции 52 молочного зуба. При этом контралатеральный 62 зуб уже выпал естественным путем. При первичном осмотре в клинике пациентка жалоб не предъявляла.

Данные клинического обследования. В области всех фронтальных зубов верхней челюсти отмечалась нормальная (физиологическая) подвижность. При пальпации альвеолярного отростка в щечной области, апикальнее 52 зуба определялось неподвижное опухолевидное образование твердой консистенции, покрытое интактной слизистой оболочкой (рис. 1 а, б).

Рис. 1. Исходная клиническая ситуация. а) Вид спереди. б) Вид сбоку. в) Персистентный 52 зуб in situ, в щечной области апикальнее 52 зуба определяется образование костной плотности (стрелка). На предоперационной внутриротовой прицельной рентгенограмме виден ретенированный 12 зуб, а также многочисленные зубоподобные образования.

Рис. 1. Исходная клиническая ситуация.
а) Вид спереди.
б) Вид сбоку.
в) Персистентный 52 зуб in situ, в щечной области апикальнее 52 зуба определяется образование костной плотности (стрелка). На предоперационной внутриротовой прицельной рентгенограмме виден ретенированный 12 зуб, а также многочисленные зубоподобные образования.

Данные рентгенологического обследования. На имеющейся внутриротовой прицельной рентгенограмме апикальнее уже резорбировавшегося корня 52 зуба определялась интенсивная тень с четкими границами и циркулярным ободком остеолиза по периферии. Внутри очага затемнения различались многочисленные мелкие зубоподобные структуры. Постоянный 12 зуб находился непосредственно рядом с образованием (рис. 1 в). Для более точного рентгенологического определения положения опухолевидного образования была проведена трехмерная дентальная цифровая (компьютерная) томография (DVT, томограф «3D Accuitomo 80 XYZ Slice View», фирма «J. Morita Mfg. Co», г. Киото, Япония; сканируемый объем 4 х 4 см; 80 kV; 5 мА). На сагиттальных, корональных, а также аксиальных срезах были измерены размеры одонтомы: 12 мм х 8 мм.

Было также определено положение одонтомы. Она находилась в щечной области альвеолярного отростка и плотно прилегала к вестибулярной кортикальной пластинке, целостность которой в некоторых местах была нарушена. Была определена точная локализация соседних структур: палатинально — коронка непрорезавшегося 12 зуба, дистально — корень 53 молочного зуба, дисто-апикально — коронка 13 зуба (рис. 2 а, б, в).

Рис. 2. Трехмерная дентальная цифровая (компьютерная) томография (DVT). а) Корональные срезы: точное расположение одонтомы и соседних структур. Коронка 13 зуба находится апикальнее одонтомы. Корень молочного 52 зуба резорбировался в апикальной области. б) Аксиальный срез: небное положение коронки 12 зуба по оношению к одонтоме. в) Сагиттальный срез: 12 зуб с незавершенным формированием корня.

Рис. 2. Трехмерная дентальная цифровая (компьютерная) томография (DVT).
а) Корональные срезы: точное расположение одонтомы и соседних структур. Коронка 13 зуба находится апикальнее одонтомы. Корень молочного 52 зуба резорбировался в апикальной области.
б) Аксиальный срез: небное положение коронки 12 зуба по оношению к одонтоме. в) Сагиттальный срез: 12 зуб с незавершенным формированием корня.

Диагноз. На основании данных клинического и рентгенологического обследований был предположительно поставлен диагноз сложной составной одонтомы, с этим было связано и нарушение нор­ма­льного прорезывания 12 зуба.

Лечение и результаты гистологического исследования. План лечения включал экстракцию молочного 52 зуба, а также оперативное удаление одонтомы. Выведение 12 зуба в зубную дугу при помощи лигатуры (набрасываемой петлей) не планировалось.

После разъяснительной беседы в при­­сутствии родителей пациентки и получения добровольного информированного согласия было проведено оперативное удаление одонтомы под местной анестезией (Lidocain 2 %, Streuli Pharma AG, Uznach, Швейцария, поскольку разрешено его применение у детей в возрасте до 12 лет), с предварительной премедикацией (Dormicum, Roche Pharma AG, Reinach, Швейцария).

Сначала была проведена экстракция персистентного 52 молочного зуба и обнажен альвеолярный отросток в области фронтального участка верхней челюсти справа. После остеотомии вестибулярной кортикальной пластинки была вскрыта соединительнотканная капсула и полностью удалена одонтома. При этом внутри одонтомы были обнаружены множественные зубоподобные образования (рис. 3 а, б).

Рис. 3. Интраоперационные фотографии. а) Состояние после экстракции 52 зуба, отслаивания слизисто-надкостничного лоскута и остеотомии в области вестибулярной кортикальной пластинки. Рядом с распатором расположена зубоподобная структура (стрелка). б) Зубоподобные элементы удаленной одонтомы.

Рис. 3. Интраоперационные фотографии.
а) Состояние после экстракции 52 зуба, отслаивания слизисто-надкостничного лоскута и остеотомии в области вестибулярной кортикальной пластинки.
Рядом с распатором расположена зубоподобная структура (стрелка).
б) Зубоподобные элементы удаленной одонтомы.

Затем была щадяще, по отношению к окружающим структурам, вышелушена и удалена капсула, после чего на рану были наложены первичные швы.

Все удаленные ткани были фиксированы в 4%-ном буферном растворе формалина. Материал был разделен для изготовления различных гистологических препаратов: недекальцинированных шлифов, парафиновых срезов и срезов с заливкой в LR-White.

При гистологическом исследовании шлифов одного из зубоподобных образований было обнаружено, что зубной сосочек отстутствует в области коронкового дентина, а корень чрезвычайно короткий (рис. 4б).

Рис. 4. На недекальцинированных препаратах (шлифах) (а); при исследовании в поляризованном свете (б); и на парафиновых срезах (в) видны зубоподобные структуры. Зрелая эмаль (Е), дентин (d), зубной сосочек (Р) и зубной фолликул (DF). а) Зубоподобные структуры частично сливаются, отсутствует соединительная ткань вокруг структур. б) Изолированно расположенная зубоподобная структура. Отсутствует зубной сосочек в области коронкового дентина. Если исходить из эмалево-дентинной границы (CEJ), то корень очень короткий. в) На парафиновом срезе видна «эмалевая область» в поперечном разрезе (ES), покрытая редуцированными амелобластами (rAB). Зубной фолликул состоит из соединительной ткани без врастания одонтогенного эпителия.

Рис. 4. На недекальцинированных препаратах (шлифах) (а); при исследовании в поляризованном свете (б); и на парафиновых срезах (в) видны зубоподобные структуры. Зрелая эмаль (Е), дентин (d), зубной сосочек (Р) и зубной фолликул (DF).
а) Зубоподобные структуры частично сливаются, отсутствует соединительная ткань вокруг структур.
б) Изолированно расположенная зубоподобная структура. Отсутствует зубной сосочек в области коронкового дентина. Если исходить из эмалево-дентинной границы (CEJ), то корень очень короткий.
в) На парафиновом срезе видна «эмалевая область» в поперечном разрезе (ES), покрытая редуцированными амелобластами (rAB). Зубной фолликул состоит из соединительной ткани без врастания одонтогенного эпителия.

При исследовании некоторых зубоподобных структур были обнаружены незрелые ткани эмали с амелобластами вытянутой формы. Наружного эмалевого эпителия, а также сетчатого слоя (Stratum reticulare) и оформленного промежуточного слоя не определялось (Stratum intermedium) (рис. 5а). В основном обнаруживались зрелая эмаль и редуцированные амелобласты (рис. 5 б, в).

Рис. 5. На недекальцинированном препарате (шлифе) (а, б) и декальцинированном срезе с заливкой в LR-White (в) видна эмаль и соседние клетки. а) В области некоторых «зубов» отмечается образование незрелой эмали (розовое окрашивание матрицы эмали, (EM). Определяются эмалевые «призмы» («rods», палочки), покрытые амелобластами вытянутой формы (АВ). Наружный эмалевый эпителий, решетчатый слой (Stratum reticulare) и выраженный промежуточный слой (Stratum intermedium) отсутствуют. б) Большинство зубоподобных структур покрыты короткими редуцированными амелобластами, обнаруживается зрелая эмаль. Местами на редуцированных амелобластах рядом с зубным фоликулом отмечаются клетки промежуточного слоя (Stratum intermedium). Решетчатый слой (Stratum reticulare) и наружный эмалевый эпителий отсутствуют. в) Очаг прерывающегося слоя клеток редуцированных амелобластов, при этом на поверхности эмали имеются бесклеточные зоны. Поверхность эмали в этих областях покрыта тонким базофильным слоем.

Рис. 5. На недекальцинированном препарате (шлифе) (а, б) и декальцинированном срезе с заливкой в LR-White (в) видна эмаль и соседние клетки.
а) В области некоторых «зубов» отмечается образование незрелой эмали (розовое окрашивание матрицы эмали, (EM). Определяются эмалевые «призмы» («rods», палочки), покрытые амелобластами вытянутой формы (АВ). Наружный эмалевый эпителий, решетчатый слой (Stratum reticulare) и выраженный промежуточный слой (Stratum intermedium) отсутствуют.
б) Большинство зубоподобных структур покрыты короткими редуцированными амелобластами, обнаруживается зрелая эмаль. Местами на редуцированных амелобластах рядом с зубным фоликулом отмечаются клетки промежуточного слоя (Stratum intermedium). Решетчатый слой (Stratum reticulare) и наружный эмалевый эпителий отсутствуют.
в) Очаг прерывающегося слоя клеток редуцированных амелобластов, при этом на поверхности эмали имеются бесклеточные зоны. Поверхность эмали в этих областях покрыта тонким базофильным слоем.

Наличие в некоторых зубоподобных структурах зубного сосочка, одонтобластов, предентина, а также дентина указывало на активное образование дентина (рис. 6). В области корня не определялось слоя цемента (рис. 7). Рядом с поверхностью эмали часто были заметны подобные цементиклям струтуры (рис. 8).

Заживление раны до снятия швов проходило без осложнений. При контрольном осмотре через год 12 зуб еще не прорезался, а 22 зуб уже прорезался с небольшим смещением в щечное положение. На рентгенограмме было заметно, что 12 зуб с прогрессирующим формированием корня находится в более низком (каудальном) положении, (рис. 9).

Рис. 9 а) На рентгенограмме, сделанной через 12 мес., отмечается значительно более низкое (каудальное) положение 12 зуба и прогрессирующий рост корня. б) Клинически 12 зуб еще не прорезался. 63, 64, 65 и 26 зубы находятся в перекрестном прикусе.

Рис. 9.
а) На рентгенограмме, сделанной через 12 мес., отмечается значительно более низкое (каудальное) положение 12 зуба и прогрессирующий рост корня.
б) Клинически 12 зуб еще не прорезался. 63, 64, 65 и 26 зубы находятся в перекрестном прикусе.

Пациентка была направлена к коллегам в ортодонтическое отделение для консультации и дальнейшего лечения. Почти через два года после первого обследования в результате проведения форсированного расширения верхней челюсти самопроизвольно прорезался 12 зуб (рис. 10).

Рис. 10. Через 21 месяц 12 зуб самопроизвольно прорезался. В результате проведенного форсированного расширения верхней челюсти был устранен перекрестный прикус.

Рис. 10. Через 21 месяц 12 зуб самопроизвольно прорезался. В результате проведенного форсированного расширения верхней челюсти был устранен перекрестный прикус.

Дальнейшее прорезывание ожидалось без дополнительного активного лечения.

Дискуссии

Одонтомы часто случайно обнаруживаются при плановом рентгенологическом обледовании в стоматологическом кабинете. Часто диагноз одонтомы ставится в связи с задержкой прорезывания постоянного зуба, поэтому при нарушении нормального процесса прорезывания зуба обязательно следует проводить рентгенологический контроль (Iatrou и соавт., 2010).

Клинически одонтома проявляется редко, поскольку она, как правило, не повреждает слизистую оболочку и не «прорезывается» в полость рта. Поэтому отеки слизистой оболочки полости рта, боли или нарушения окклюзии при одонтомах являются скорее необычным явлением. В отдельных клинических случаях при сложных составных и сложных смешанных (комплексных) одонтомах описывались их проникновение в полость рта и связь с ретенцией постоянных зубов (Junquera и соавт., 2005, Amailuk & Grubor, 2008, Serra-Serra и соавт., 2009).

Как правило, одонтомы были диагностированы у пациентов в возрасте до 30 лет. В описанном выше клиническом случае наблюдалось асимметричное прорезывание верхних боковых резцов. Для выяснения причины нарушения прорезывания лечащий врач-стоматолог провел рентгенологическое обследование (внутриротовая прицельная рентгенограмма в области непрорезавшегося зуба). На ретгенограмме случайно была обнаружена одонтома.

Часто диагноз одонтомы ставится в связи с задержкой прорезывания постоянного зуба. При подобных обращениях следует проводить рентгенологический контроль

В настоящее время описаны лишь очень редкие случаи возникновения периферических накостных (экстраоссальных) одонтом. По гистологической структуре они не отличаются от внутрикостных (интраоссальных) одонтом, но образуются полностью в области мягких тканей десны. Средний возраст пациентов с экстраоссальными одонтомами составляет примерно 6,6 года (от 5 месяцев до 14 лет) (Ide и соавт.. 2008а, Kintarak и соавт.. 2006, Silva и соавт., 2009). Периферические одонтомы могут также «прорезываться» в полость рта и в таких случаях не отличаются от прорезавшихся небольших интраоссальных одонтом (Ide и соавт., 2000).

Сложные составные одонтомы представляют собой, как правило, относительно небольшие, диаметром от 1 до 30 мм, одиночные образования. В некоторых клинических случаях были описаны одонтомы диаметром 40 мм, а также множественные одонтомы (Ajike & Adekeye, 2000; Bordini и соавт., 2008; Bhatavadekar & Bouquot, 2009).

На ранней стадии твердые ткани могут еще не образовываться, т. е. изменения тканей первично выглядят как остеолиз. Поэтому такие изменения редко документируются рентгенологически или бывают пропущены. Кроме того, полноценное оперативное удаление таких образований осуществить сложно, поэтому возможны рецидивы (Tomizawa и соавт., 2005).

В описанном в данной статье клиническом случае после оперативного удаления одонтомы не проводилось выведение непрорезавшегося 12 зуба в зубной ряд при помощи лигатуры (набрасыванием петли).

В каждом отдельном клиническом случае следует индивидуально решать, выводить ли после удаления одонтомы ретенированный зуб в зубную дугу при помощи лигатуры (набрасыванием петли) с последующим ортодонтическим лечением или ожидать самостоятельного прорезывания ретенированного зуба.

Лучше всего планировать лечение, используя междисциплинарный подход. Решающую роль при планировании лечения играют следующие факторы:

  • положение зуба;
  • возраст пациента;
  • стадия формирования корня ретенированного зуба.

При не полностью завершенном росте корня, скорее всего, можно ожидать, что ретенированный зуб прорежется самопроизвольно (Kokich, 2004; Ashkenazi и соавт., 2007). Необходимость одновременно удалять ретенированный постоянный зуб вместе с одонтомой возникает редко. Такое удаление бывает необходимым прежде всего при значительных отклонениях в положении зуба. Решение принимается совместно в врачами-ортодонтами (Iatrou и соавт., 2010).

В ситуациях, когда не приходится ожидать, что зуб прорежется самопроизвольно, или возникают сомнения
по этому поводу, не следует идти на риск, связанный с необходимостью проведения второй операции. Это особенно касается тех случаев, когда первая операция у юных пациентов проводится под интубационным наркозом.

Дифференциальный диагноз

Следует дифференцировать одонтому c синдромом Гарднера, наследуемым по аутосомально-доминантному типу.

При этом заболевании наблюдается семейный аденоматозный полипоз толстой кишки (САП) со следующими экстраинтестинальными проявлениями:

  • опухоли мягких тканей (например, эпидермоидные кисты);
  • доброкачественные опухоли в области челюстей (остеомы и одонтомы);
  • наличие сверхкомплектных или не­п­рорезавшихся зубов.

Поскольку у более молодых пациентов (средний возраст 39 лет) довольно часто имеет место малигнизация аденомы толстого кишечника, очень важно провести раннюю диагностику этого заболевания. Это может способствовать улучшению прогноза.

При синдроме Гарднера наблюдаются множественные одонтомы, что может служить первым признаком этого заболевания (Wijn и соавт., 2007; Kunz & Heinimann, 2001).

Поскольку при плановых рентгенологических обследования в стоматологическом кабинете могут быть обнаружены множественные одонтомы, такие обследования способствуют выявлению синдрома Гарднера на ранней стадии.

Авторы выражают благодарность за проведение ортодонтического лечения д-ру Джессике Моссац (Jessica Mossaz), Клиника ортодонтии при Бернском университете (Швейцария).

Перевод Инны Бичегкуевой.

Статья предоставлена журналом официального печатного органа Швейцарской ассоциации врачей-стоматологов (SSO) «Schweizer Monatsschrift f?r Zahnmedizin», № 12, 2012, стр. 1147—1153.

comments powered by HyperComments
Похожие статьи
Диффузный остеомиелит челюстей у лиц с наркотической...
04 апреля 2010
2882
А. П. Нестеров к. м. н., доцент, заслуженный врач Российской Федерации, заведующий кафедрой стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Астраханской государственной медицинской...
Методика декомпрессии при лечении периапикальных кист
06 июня 2010
3160
Д. В.  Коротких  хирург-стоматолог, главный врач клиники «Дент и К» Достаточно часто в повседневной практике врача-стоматолога встречаются случаи крупных периапикальных дефектов....
Опыт использования мини-имплантатов для мандибуло-максиллярного подвешивания при...
12 декабря 2010
1235
  И. Юань врач стоматолог-хирург городской многопрофильной больницы № 2, отделение челюстно-лицевой хирургии; аспирант кафедры стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой...