Клинический случай замещающего протезирования при субтотальном верхнечелюстном дефекте и полной адентии

В. Г. Галонский, А. А. Радкевич, В. Э. Гюнтер, А. В. Градобоев

Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого (Красноярск),федеральный исследовательский центр «Красноярский научный центр Сибирского отделения Российской академии наук», НИИ медицинских проблем Севера (Красноярск), НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы Сибирского физико-технического института при Томском государственном университете.

Проблема функционально эффективного замещающего протезирования после субтотальной или тотальной резекции правой и левой верхнечелюстных костей до настоящего времени остается актуальной.

Данное обстоятельство в первую очередь обусловлено незначительной частотой встречаемости вышеуказанной патологии в России и за рубежом и, как следствие, отсутствием готовности специалистов к оказанию высокотехнологичной ортопедической стоматологической помощи на местах.

Согласно данным А. А. Кулакова с соавт. (2012), в РОНЦ им. Н. Н. Блохина в течение 43 лет (за период с 1969 по 2012 год) находились на ортопедическом лечении с тотальным дефектом верхней челюсти всего 12 человек [17]. При этом следует отметить отсутствие четких указаний и методических рекомендаций по данному вопросу в специальной учебной и научной литературе, а также соответствующей подготовки врачей-стоматологов-ортопедов и зубных техников в высших и средних специальных учебных заведениях. Сообщения о клинически выполненном замещающем протезировании полного пострезекционного верхнечелюстного дефекта в отечественной и зарубежной научной литературе носят единичный характер, при этом в ряде случаев функциональная эффективность изготовленных и представленных в клинических наблюдениях ортопедических конструкций сомнительна.

В историческом аспекте для обеспечения должной фиксации зубочелюстного протеза в таких случаях использовали пружины Фошара, внеротовые усы и опорную головную шапочку, подвешивание протеза к костям лицевого скелета [11]. K. W. Coffey (1984) предлагал использовать протез-обтуратор с латексным надувным шаром, снабженным клапанной системой, соединенным с твердым базисом протеза, для большего использования зон поднутрений дефекта с целью анатомической ретенции [19]. В. В. Тарасов (1960) для фиксации протеза на беззубой верхней челюсти с дефектом альвеолярного отростка и твердого неба [18] и В. И. Гаушкин с соавт. (1990) для замещения обеих отсутствующих верхних челюстей [1] разработали аналогичные конструкции пустотелого обтуратора с фиксирующим пелотом, входящим в один из носовых ходов. Е. А. Ванштейн с соавт. (1990) применили протез с зацепными ретенционными элементами, взаимодействующими со спицами, проведенными через скуловые кости [2]. А. П. Перевезенцев (2005) оптимизировал форму альвеолярного отростка протеза и постановку искусственных зубов [14]. В. М. Чучков с соавт. (2006, 2009) в своих работах приводят теоретическое обоснование распределения комплекса взаимодействующих сил на протез-обтуратор, замещающий тотальный пострезекционный верхнечелюстной дефект, практическое обоснование наиболее целесообразной формы латеральных стенок обтуратора, в виде наглядных схем и клинических примеров демонстрируют авторскую зуботехническую технологию изготовления пустотелой ортопедической конструкции из акриловой пластмассы с использованием альгинатного вкладыша [10, 12], по нашему мнению, представляющей значительный научный и практический интерес.

Ряд авторов опубликовал оригинальные клинические наблюдения с фиксацией протезов-обтураторов, замещающих полный верхнечелюстной дефект, к балочной перекрестно-дуговой опоре, фиксированной на дентальных имплантатах, интегрированных в сохраненные костные структуры по краям изъяна, со схемой

их наиболее оптимального расположения в данных клинических ситуациях [20, 22, 23], с использованием магнитных фиксаторов для соединения отдельных частей ортопедической конструкции [21].

Приводим наше клиническое наблюдение замещающего протезирования больного с субтотальным пострезекционным верхнечелюстным дефектом и полной адентией.

Основной концепцией конструирования пустотелого протеза-обтуратора являлось использование материалов с памятью формы, нашедших широкое применение в различных отраслях здравоохранения [6, 9], в том числе в онкологии [8] и стоматологии [7], а именно литейного стоматологического сплава «Титанид» [13], позволяющего в обычной литейной зуботехнической лаборатории создать сложную трехмерную пространственно-объемную пустотелую ортопедическую конструкцию с заранее запрограммированным рядом свойств, отвечающим закону запаздывания, открытому В. Э. Гюнтером (1989) [5].

При этом в качестве теоретической основы работы использовали ряд следующих положений:

1. Применение литейного стоматологического сплава «Титанид» в качестве основного конструкционного материала в изготовлении постоянного зубочелюстно-лицевого протеза исключает токсическое и канцерогенное воздействие на подлежащие ткани, позволяет уменьшить вес ортопедической конструкции в среднем в 1,25 раза благодаря минимальной (до 0,3 мм) толщине стенок обтуратора, повысить прочность и долговечность эксплуатации протеза, что обусловлено бóльшими прочностными свойствами данного материала в сравнении с акриловыми пластмассами.

2. Форма латеральных стенок обтуратора, формирующих выпуклость мягких тканей щек, способствует лучшей фиксации протеза за счет обратной конусности, с обязательным использованием в качестве опоры сохраненных костных структур дна дефекта.

3. Особенности технологии изготовления базиса протеза, позволяющей повторять сложный рельеф изъяна, исключить контакт пластмассы с тканями протезного ложа, и минимальная усадка никелида титана при литье обеспечивают высокую точность соответствия протеза протезному ложу, увеличение эффективной площади ретенции и, как следствие, полную обтурацию дефекта, что дает возможность наиболее оптимально распределять поток воздушной струи в процессе речеобразования.

4. Функционально-фонетическое моделирование воскового макета будущего зубного ряда, формы и уровня небного свода при отсутствии обеих верхнечелюстных костей в сочетании с чашеобразной формой обтуратора, компенсирующей резонаторные свойства придаточных полостей носа и моделирующей тембр голоса, способствует восстановлению речевой функции в максимально возможном объеме.

5. Восстановленное носовое дыхание и согревание воздуха в полости носа за счет теплорезонирующей функции обтуратора с сохраненных участков слизистой оболочки полости носа на пути воздушного потока способствуют повышению сопротивляемости организма к развитию простудных заболеваний.

6. Отсутствие макросдвигов при функциональной нагрузке дает возможность для равномерного распределения жевательного давления на мало-, средне- и хорошо податливые ткани протезного ложа, увеличивая эффективную площадь опорных структур, при этом биомеханические свойства никелида титана демпфируют воспринимаемую нагрузку в области дефекта челюсти (рис. 1), что в совокупности с биосовместимостью и отсутствием пористости в условиях постоянной носовой секреции в клинической ситуации с наличием ороантрального и ороназального сообщения предотвращает воспаление и атрофию тканей протезного ложа, повышает гигиенические характеристики протеза [3, 4].

Клинический случай

Больной С., 60 лет, обратился для проведения замещающего верхнечелюстного протезирования. Жалобы при обращении: эстетический дефект лица вследствие рубцовой деформации и западения мягких тканей средней зоны лица, а именно мягких тканей верхней губы, кончика и крыльев носа; невозможность пережевывания пищи в связи с полным отсутствием верхних и нижних зубов, а также попаданием содержимого полости рта в полость носа из-за наличия послеоперационного дефекта верхней челюсти; невнятность, гнусавость речи, нарушение глотательной функции.

Из анамнеза: зубы на верхней и нижней челюстях удалены в разные сроки по поводу осложнений кариеса и хронического пародонтита. Дважды изготавливали съемные пластинчатые протезы на верхнюю и нижнюю челюсти. Последний раз на верхнюю челюсть был изготовлен частичный съемный пластинчатый протез с фиксацией на 13, 23 зубах путем формирования окончатых отверстий в базисе съемного верхнечелюстного протеза. На нижнюю челюсть был изготовлен полный съемный пластинчатый зубной протез. Верхнечелюстным протезом пациент пользовался в течение одного месяца, полным съемным нижнечелюстным протезом пользовался в течение четырех лет. Пользование протезами удовлетворительное.

В соответствии с предоставленной справкой из хирургического отделения опухолей головы и шеи онкологического диспансера, 7 месяцев назад была выполнена «субтотальная резекция верхней челюсти слева, резекция альвеолярного отростка верхней челюсти справа, резекция носовой перегородки, перевязка наружной сонной артерии слева» по поводу онкологического заболевания с последующим проведением курса химиолучевой терапии.

Непосредственное замещающее протезирование послеоперационного дефекта верхней челюсти не проводилось. В соответствии с предоставленным выписным эпикризом истории болезни хирургического отделения опухолей головы и шеи онкологического диспансера, два месяца назад больному рекомендовано «изготовление обтуратора (для разделения носовой и ротовой полостей)».

Объективно: при внешнем осмотре определяется нарушение конфигурации лица за счет рубцовой деформации и западения мягких тканей средней зоны лица (мягких тканей верхней губы, кончика и крыльев носа, левой подглазничной области, переносицы и срединной части лба). Визуализируются уменьшение высоты нижней трети лица, выраженность носогубных и подбородочной складок, заеды в углах рта (рис. 2). Открывание рта в полном объеме, не затруднено (рис. 3), безболезненно, патологических изменений со стороны правого и левого височно-нижнечелюстных суставов пальпаторно не определяется.

При осмотре преддверия и собственно ротовой полости определяется полное отсутствие зубов на верхней и нижней челюстях. Фонетическое обследование больного с помощью разработанного способа диагностики нарушений речевой функции, включающего оценку произношения звуков и разборчивости речи (гнусавости) с помощью карты-опросника, с последующим математическим вычислением процента дефектности речи [15] показало, что нарушено произношение звуков б, д, ж, з, п, р, т, ч, щ; коэффициент разборчивости речи — 5; величина нарушения речевой функции — 22,07 %.

При осмотре беззубой верхней челюсти визуализируется дефект, сообщающийся с полостью носа, а именно полное отсутствие левой верхнечелюстной кости, частичное отсутствие нижних отделов правой верхнечелюстной кости, с сохранением правого верхнечелюстного бугра, частичное отсутствие нижних отделов носовой перегородки. Слизистая оболочка, покрывающая латеральные и верхнелатеральные отделы изъяна, покрыта грануляционной тканью (рис. 4).

Атрофия альвеолярного гребня беззубой нижней челюсти I типа по Келлеру — незначительно и равномерно атрофированный альвеолярный гребень. Места прикрепления мышц и складок слизистой оболочки расположены у основания альвеолярной части. Податливость слизистой оболочки на беззубой нижней челюсти по Суппле I класса — хорошо выраженный альвеолярный гребень, покрытый слегка податливой слизистой оболочкой. Естественные складки слизистой оболочки (уздечки нижней губы и языка, щечные тяжи) достаточно удалены от вершины альвеолярного гребня. Взаимоотношение беззубой альвеолярной дуги нижней челюсти с абстрактно-проекционной линией беззубой альвеолярной дуги верхней челюсти в месте расположения верхнечелюстного дефекта умеренно прогеническое. Размеры языка в пределах физиологической нормы.

Рентгенологически: визуализируется незначительная равномерная атрофия альвеолярной части нижней челюсти, отсутствие правой и левой верхнечелюстных костей, за исключением правого верхнечелюстного бугра (рис. 5).

DS: Заболевание левой верхнечелюстной пазухи с переходом на полость носа и альвеолярный отросток верхней челюсти справа. Т3N0М0. Состояние после комплексного (оперативного, лучевого и химиотерапевтического) лечения. Пострезекционный дефект верхней челюсти (полное отсутствие левой верхнечелюстной кости, отсутствие альвеолярного отростка правой верхнечелюстной кости за исключением правого верхнечелюстного бугра с наличием ороназального сообщения с полостью носа и ороантрального сообщения с сохраненными анатомическими структурами правого верхнечелюстного синуса). Пострезекционный дефект нижнего отдела носовой перегородки (М 95.2). Полная вторичная адентия верхней челюсти, полная вторичная адентия нижней челюсти I типа по Келлеру (К 08.1).

Ортопедическое лечение

Пациенту изготовлен верхнечелюстной пустотелый протез-обтуратор с литым никелид-титановым базисом и нижнечелюстной полный съемный пластинчатый протез.

После тампонады носовых ходов со стороны верхнечелюстного дефекта влажными марлевыми салфетками с помощью стандартной слепочной ложки получили ориентировочный оттиск изъяна эластичной альгинатной слепочной массой, изготовили гипсовую модель и по ней индивидуальную перфорированную ложку из фотополимеризуемой пластмассы, позволяющую проснять внутренний рельеф изъяна. Повторно тампонировали носовые ходы и с помощью индивидуальной ложки эластичной альгинатной слепочной массой получили функционально оформленный с помощью пальцевого массирования щечных областей и проб на герметичность оттиск верхнечелюстного дефекта (рис. 6 а — г).

Изготовили рабочую модель из высокопрочного гипса (рис. 7). Разметили границы базиса верхнечелюстного протеза-обтуратора, перекрывая края дефекта по всей окружности вглубь изъяна с покрытием зон поднутрений и участков анатомической ретенции таким образом, чтобы латеральные стенки обтуратора перекрывали щечный рубцовый тяж (место соединения слизистой оболочки щеки на уровне бывшего преддверия полости рта и зоны хирургического дефекта), имели максимально возможную высоту, покрывая сохранившиеся костные структуры дна дефекта и оставляя открытыми проекцию носовых ходов.

Дублировали рабочую модель и изготовили ее копию из огнеупорной массы (рис. 8 а, б, 9а). Моделировали металлический каркас протеза-обтуратора путем нанесения разогретого воска по размеченным границам базиса. Формировали дугообразные скобы в проекции вершины рубцового тяжа из восковых заготовок толщиной 0,3 мм, шириной 3—5 мм, высотой 2—2,5 мм на расстоянии 5—10 мм друг от друга (рис. 9б).

Создавали литниковую систему и изготавливали литейную форму. Опоку на вибростоле заполняли огнеупорной массой и выдерживали до полного затвердевания. Выплавляли воск при температуре 300 °С в течение 30 минут, литейную форму прокаливали до температуры 950 °С в течение 30—40 минут, после чего температуру увеличивали до 1230—1250 °С на 20—30 секунд, проводили плавку литейного сплава «Титанид» (Регистрационное удостоверение федеральной службы по надзору в сфере ЗО и СР № ФС 01012006/3796-06 от 26.12.2006; Сертификат соответствия госстандарта России № РОСС RU.АЯ79.ВОЗ433) [13]) и вращали всю систему тигля с опокой.

Под действием центробежной силы расплавленный металл заполнял опоку, способствуя получению однородной структуры отливки за счет его равномерного уплотнения по всему объему. После окончания литья опоку охлаждали до комнатной температуры, отливку удаляли из опоки, очищали в пескоструйном аппарате, срезали литники. Никелид-титановый каркас подвергали химической полировке в смеси азотной, плавиковой кислот и воды (в соотношении 4:1:4) с последующей припасовкой в ротовой полости (рис. 10 а, б) и покрытием со стороны соединения с пластмассовой частью протеза составом, исключающим просвечивание металла через пластмассу (например, «Коналор»), после чего на нем формировали восковой окклюзионный валик.

Металлический каркас с окклюзионным валиком вводили в полость рта пациента и определяли положение верхней губы, коррекцию положения которой выполняли, добавляя или удаляя воск на вестибулярной поверхности.

Определяли высоту валика во фронтальном участке, учитывая то, что его край должен находиться на уровне нижнего края верхней губы или выступать из-под него на 1,0—1,5 мм — в данном клиническом примере с учетом значительной рубцовой деформации верхней губы, неадекватной послеоперационной тактики ведения больного и в перспективе возможной последующей хирургической коррекции положения верхней губы под основу вестибулярной выпуклости ортопедической конструкции.

Далее определяли высоту нижнего отдела лица при положении нижней челюсти в состоянии физиологического покоя. На лице больного отмечали две точки: одну — выше, другую — ниже ротовой щели. Расстояние между точками измеряли при помощи специально подготовленного циркуля и фиксировали на восковой пластине.

Верхнечелюстной окклюзионный валик припасовывали к нижнему окклюзионному валику таким образом, чтобы при смыкании расстояние между отмеченными точками было меньше, чем в состоянии физиологического покоя, на 2—3 мм. На валики наносили технические линии для постановки фронтальных зубов: срединную линию, линии клыков и улыбки.

Припасованный таким образом верхнечелюстной окклюзионный валик с никелид-титановым каркасом удаляли из ротовой полости, окклюзионную поверхность валика разогревали над пламенем спиртовки и покрывали мелкодисперсным абразивом — кварцевым песком.

Подготовленный таким образом окклюзионный валик вводили в полость рта пациента и просили его выполнить различные жевательные движения, при которых происходил процесс притирки воскоабразивной окклюзионной поверхности верхнего валика к нижнему. Макро- и микронеровности сглаживались, а структура окклюзионной поверхности приводилась в соответствие с характером движений нижней челюсти и индивидуальным особенностям жевательного аппарата. Сформированные окклюзионные валики послужили макетом индивидуальной окклюзионной поверхности и ориентиром для постановки верхних и нижних зубов в трех взаимно перпендикулярных плоскостях.

Затем из базисного воска формировали пластинку в виде крышки, закрывающую проекцию небной части протеза, и закрепляли ее по краям у основания окклюзионного валика с оральной поверхности разогретым воском. Металлический каркас с окклюзионным валиком и небным сводом вводили в полость рта пациента и просили его выполнить различные речевые тесты. Периодически вынимали и разогревали небную часть конструкции, функционально фонетически моделируя необходимую форму и уровень небного свода, обеспечивающие максимальное восстановление речевой функции.

После определения центрального соотношения челюстей никелид-титановый каркас с верхнечелюстным восковым макетом и нижнечелюстную гипсовую модель с окклюзионным валиком фиксировали в артикуляторе (рис. 11 а, б) и проводили постановку искусственных зубов (рис. 12 а, б).

Выполняли проверку постановки зубов в полости рта, выверяя точность статических и динамических окклюзионных взаимоотношений, выполняя речевые и глотательные диагностические тесты.

Отмоделированный протез гипсовали в кювету, состоящую из двух частей: дна и крышки (кювета снабжена пазами и выступами для фиксации ее разъемных частей). В нижнюю часть кюветы гипсовали восковую репродукцию протеза с никелид-титановой частью базиса в вертикальном положении, затем устанавливали верхнюю часть кюветы и заполняли ее жидким гипсом на вибростоле. Кювету выдерживали до полного затвердения гипса под давлением.

После удаления воска методом выпаривания кювету раскрывали, изолировали поверхность гипсовых форм разделительным лаком. Верхнюю часть кюветы заполняли тестообразной акриловой пластмассой, соединяли половины кюветы и прессовали в вертикальном направлении. Пластмассу полимеризовали. Извлекали протез из кюветы, проводили его шлифовку и полировку, а затем припасовку в ротовой полости.

Верхнечелюстной протез-обтуратор состоял из искусственных зубов и двуслойного базиса, выполненного из никелид-титанового сплава и акриловой пластмассы в виде пустотелой чашеобразной конструкции, перекрывающей края дефекта по всей окружности, вглубь изъяна с покрытием зон поднутрений и участков анатомической ретенции таким образом, чтобы латеральные стенки обтуратора перекрывали щечный рубцовый тяж, имели максимально возможную высоту, покрывая сохранившиеся костные структуры дна дефекта и оставляя открытой проекцию носовых ходов. При этом устья выводных протоков околоушных слюнных желез не перекрывались базисом протеза, обеспечивая свободное выделение слюны в полость рта (рис. 13 а — г).

Полученные результаты

Изучение процесса адаптации больного к протезу-обтуратору с использованием авторской методики [16] показало, что полное привыкание к ортопедической конструкции с максимальным восстановлением утраченных функций наступило в течение семи суток. Фиксация полных съемных верхнечелюстной и нижнечелюстной ортопедических конструкций удовлетворительная.

В результате ортопедического лечения речевая функция восстановлена в полном объеме, восстановлена функции глотания, больной свободно может принимать жидкую и протертую пищу, достигнут максимально возможный в данной клинической ситуации эстетический оптимум (рис. 14—16).

Проведено обучение особенностям индивидуальной гигиены полости рта и уходу за протезом-обтуратором. Рекомендовано:

1) динамическое диспансерное наблюдение у врача стоматолога-ортопеда;

2) динамическое диспансерное наблюдение у врача-онколога по месту жительства;

3) консультация челюстно-лицевого хирурга для решения вопроса о возможности хирургической коррекции западения верхней губы;

4) повторное изготовление замещающего верхнечелюстного протеза-обтуратора при необходимости.

Выводы

Таким образом, форма латеральных стенок обтуратора, формирующих выпуклость мягких тканей щек, способствует лучшей фиксации протеза за счет обратной конусности. Особенности технологии изготовления базиса протеза, позволяющей повторять сложный рельеф изъяна, исключить контакт пластмассы с опорными тканями протезного ложа, и минимальная усадка никелида титана при литье обеспечивают высокую точность соответствия протеза сложной пространственно-объемной архитектонике изъяна верхней челюсти как протезного ложа, увеличение эффективной площади ретенции и, как следствие, полную обтурацию верхнечелюстного дефекта, что позволяет наиболее оптимально распределить поток воздушной струи в процессе речеобразования.

Функционально-фонетическое моделирование воскового макета будущего зубного ряда, формы и уровня небного свода в сочетании с чашеобразной формой обтуратора, компенсирующей резонаторные свойства придаточных полостей носа и моделирующей тембр голоса, способствует восстановлению речевой функции в максимально возможном объеме.

Восстановленное носовое дыхание, согревание воздуха в полости носа за счет теплорезонирующей функции чашеобразного обтуратора с сохраненных участков слизистой оболочки на пути воздушного потока предупреждает развитие простудных заболеваний. Чашеобразная форма обтуратора в условиях постоянной носовой секреции предотвращает воспаление и атрофию тканей протезного ложа, повышая гигиенические характеристики протеза за счет эффекта чернильницы-невыливайки при наклонах головы в различных направлениях до 5—10º к горизонтальной плоскости.

Данные обстоятельства в совокупности позволили выполнить эффективную медико-социальную реабилитацию больного.Enamel

comments powered by HyperComments
Похожие статьи
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ПОЛНОЙ ПОТЕРЕ ЗУБОВ
08 августа 2010
2524
Дагмар Шнабль (Dagmar Schnabl) д. м. н., заведующая отделением ортопедической стоматологии при Университетской стоматологической клинике Инсбрука (Австрия). Директором клиники является...
О ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ПЕРЕКРЫВАЮЩИХ ПРОТЕЗОВ ПРИ...
08 августа 2010
1441
А. П. Матвеев клинический ординатор кафедры факультетской ортопедической стоматологии МГМСУ Н. В. Шарагин к. м. н., доцент кафедры факультетской ортопедической стоматологии МГМСУ В....
ИММЕДИАТ-ПРОТЕЗЫ. СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД
08 августа 2010
5783
Ю. И. Климашин к. м. н., заведующий отделением сложного челюстно-лицевого протезирования ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Росмедтехнологий (Москва) М. С. Котик врач-ординатор отделения...