Клинико-морфологические изменения зубочелюстной системы при экспериментальном гипотиреоз

А. В. Оганян

к. м. н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии СтГМА

Одной из проблем современной клинической стоматологии является рост заболеваний зубочелюстной системы, протекающий на фоне вторичной иммунной недостаточности. Внутренним фактором, воздействующим на иммунный ответ, является эндокринная система, которая входит в комплекс нейрокринной регуляции гомеостаза. Действие эндогенных и экзогенных патогенов вовлекает в биологическую реакцию воспаления не только иммунокомпетентные клетки, но и нейросекреторные механизмы гормонально-гуморальной регуляции, которые запускают перестройку функции эндокринной системы, направленной на адаптацию организма к условиям патологического процесса. Сложным многофункциональным взаимоотношениям между иммунной, нервной и эндокринной системами отведена важная роль в этиопатогенезе различных стоматологических заболеваний — кариеса и заболеваний пародонта.

Одним из самых распространенных заболеваний эндокринной системы является гипотиреоз. Ряд исследований свидетельствует о высокой распространенности хронического генерализованного пародонтита и кариозного процесса у пациентов с гипотиреозом.

Установлено, что тиреоидные гормоны обладают иммунокорректирующими свойствами, и в то же время отмечается ряд системных иммунных нарушений при гипотиреозе, так как длительная заместительная терапия тиреоидными гормонами приводит к блокаде щитовидной железы.

При гипотиреозе снижается устойчивость пародонта, что приводит к наслаиванию бактериальной колонизации и формированию очага хронической инфекции. Даже если микрофлора в определенной степени подавляется антимикробной терапией, это не является полной гарантией прекращения деструктивного процесса. В пародонте окислительно-восстановительные реакции нарушаются чаще, чем в других органах и тканях.

В плане кислородно-энергетического обеспечения тканей отмечается вялое течение метаболических реакций, в основе тканевой деструкции которых определенную роль играют кислородосодержащие свободные радикалы.

В последние годы эффективными средствами защиты комплекса тканей полости рта, и пародонта в частности, от патогенных воздействий являются антиоксидантные препараты, пресекающие разрушительную атаку свободных радикалов и восстанавливающие нормальное функционирование околозубных тканей.

Однако на практике применение препаратов антиоксидантного действия (токоферол, дибунол, мексидол) ограниченно в силу неполной информации о механизмах их влияния на патогенетические звенья в зубочелюстной системе. Отсутствуют объективные оценки характера и особенностей патоморфологических изменений в пародонте на фоне гипофункции щитовидной железы, что необходимо учитывать при составлении плана комплексного лечения больных и выборе тактики рациональных подходов лечебных мероприятий.

Все вышеизложенное и определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: дать клинико-морфологическую характеристику изменений зубочелюстной системы при гипотиреозе и обосновать применение антиоксидантов с целью повышения эффективности лечения.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинических проявлений болезни зубочелюстной системы у больных гипотиреозом.

2. Установить особенности клинико-рентгенологических показателей пародонта на фоне гипотиреоза и обосновать целесообразность клинического применения антиоксидантов в комплексном лечении воспалительных процессов в зубочелюстной системе.

3. Изучить влияние антиоксидантов на клиническое течение хронического генерализованнного пародонтита на фоне гипотиреоза в сравнительном аспекте.

4. Изучить морфологические изменения в зубочелюстной системе при экспериментальном гипотиреозе с применением и без применения антиоксидантов.

5. На основании полученных клинических и экспериментальных данных разработать и внедрить в клинику метод применения антиоксидантной терапии в комплексном лечении воспалительных процессов в пародонте при гипотиреозе.

Для решения поставленных задач были проведены клинико-морфологические исследования (рис. 1).

ХГП	Количество больных		Методика лечения
степень	абс.	%	ТМТ	На фоне лечения мексидолом
Легкая	42	29,3	20	22
Средняя	62	43,7	24	38
Тяжелая	40	27,8	20	20

Рис. 1. Распределение больных в зависимости от метода лечения.

Клиническая часть работы основана на результатах обследования 144 пациентов с ХГП. Из их числа 42 человека с ХГПЛ, больных с ХГПС и ХГПТ 62 и 40 человек соответственно.

Все больные независимо от степени тяжести воспалительного процесса были разделены на 2 группы.

Больным первой группы (64 человека) проведен 14-дневный курс ТМТ, включающий антибактериальную, противовоспалительную, ангиопротекторную, стимулирующую, десенсибилизирующую и общеукрепляющую терапии по показаниям.

Второй группе (80 больных) в комплекс лечебных мероприятий был дополнительно включен мексидол, который назначали местно, энтерально. Кроме того, пациентам вводили в пародонтальные карманы турунды с пятипроцентным раствором мексидола на 20 минут ежедневно в течение 14 дней.

Для объективизации клинической оценки состояния тканей пародонта использованы математические показатели индексов гигиены, пародонтальный индекс, папиллярно-маргинально-альвеолярный и индекс Ketze. Для достоверного определения интенсивности воспалительного процесса использовали пробу Шиллера — Писарева. Измеряли глубину пародонтальных карманов (рис. 2). Рентгенологическое исследование проводилось у всех пациентов с ХГП до лечения и через 6 и 12 месяцев после его окончания.

Морфологическое исследование проведено на белых крысах линии Вистар весом 250—300 г. Все крысы были разделены на 5 экспериментальных групп (рис. 3) по 18 животных в каждой.

I — контрольная группа: подопытным операцию не проводили.

II — опытная группа: проведена тиреоидэктомия без применения антиоксидантов.

III, IV, V — опытные группы, в которых произведена тиреоидэктомия с последующим введением антиоксидантов: токоферола, дибунола и мексидола соответственно.

Гистологические препараты окрашивали гематоксилин-эозином, пикрофуксином по Ван Гизону, по Маллори в модификации Гейденгайна и Домагку. Использовали гистохимические методы окраски: толуидиновым синим на гликозаминогликаны и ШИК-реакцию. Морфометрическое исследование проводили в соответствии с принципами системного подхода в изучении количественно-пространственной организации морфологических структур в норме и патологии.

Статистическая обработка цифровых данных проводилась на персональном компьютере с применением метода вариационной статистики.

Результаты исследования

Была выявлена высокая частота генерализованного пародонтита у больных гипотиреозом. Преимущественно отмечалось хроническое течение заболевания с быстрым прогрессированием воспалительного процесса в тканях пародонта (рис. 4).

Показатели	1-я группа (n=64)			2-z группа (n=80)
	Легкая степень	Средняя степень	Тяжелая степень	Легкая степень	Средняя степень	Тяжелая степень
ИГ	2,1±0,02	2,45±0,15	2,61±0,25	2,4±0,04*	2,39±0,17	2,59±0,31
ПИ	2,5±0,04	3,39±0,08	5,91±0,32	2,3±0,06*	3,42±0,04	5,86±0,21
ПМА, %	35,90±0,09	39,46±0,7	62,54±2,29	36,70±0,07*	41,46±0,09*	61,26±2,11
Индекс Ketze %	17,8±0,08	27,26±0,14	36,58±0,24	16,9±0,4*	26,92±0,13*	38,98±0,53*
CPITN Баллы	3,2±0,04	3,9±0,06	4,6±0,09	3,16±0,06	3,87±0,04	4,4±0,01*
Глубина кармана, мм	3,4±0,07	4,57±0,34	6,72±0,03	3,2±0,04*	4,46±0,27	6,57±0,01*

*р<0,05 — достоверность в сравнении с показателями I группы

Рис. 4. Индексная оценка пародонтального статуса у больных с ХГП на фоне гипотиреоза (M ± m).

Типичным проявлением ПЛСТ у больных гипотиреозом было хроническое течение катарального гингивита, отсутствие обострений. При ПССТ у больных с гипофункцией щитовидной железы преобладала диффузная застойная гиперемия десен. Отмечалось значительное отложение зубного камня, наличие пародонтальных карманов с серозно-гнойным отделяемым глубиной до 5 мм. Ведущими клиническими признаками тяжелой формы пародонтита были диффузная гиперемия с выраженной отечностью, множественные пародонтальные карманы глубиной более 5—6 мм, частые рецидивы воспаления, связанные с обострением основного заболевания.

Преимущественной особенностью течения генерализованного пародонтита у больных гипотиреозом явилось наличие некариозных поражений тканей зубов у преобладающего числа обследованных. У 8 % больных генерализованным пародонтитом с гипофункцией щитовидной железы диагностировали эрозию твердых тканей зубов, у 12 % — клиновидные дефекты, у 9,8 % — патологическую стираемость зубов.

Характер течения и исход некариозных поражений зубов во многом определялись течением основного заболевания. Особенно неблагоприятную динамику некариозного поражения зубов отмечали при тяжелом течении генерализованного пародонтита и тяжелой степени гипотиреоза.

Патологическая подвижность зубов соответствовала степени тяжести патологического процесса.

Результаты лечения ХГП легкой и средней степени непосредственно после его проведения свидетельствовали о том, что клинические проявления ХГП в группах, где применялась антиоксидантная терапия местно и перорально в сочетании с традиционным методом лечения, купировались в два раза быстрее, чем в группе только с традиционной терапией. Исключение составляли пациенты с пародонтитом с тяжелой степенью воспалительного процесса (рис. 5, 6).

В контрольной группе, где применялась только ТМТ в сочетании с гормональной терапией, показатели индексов были наиболее высокими, особенно у больных на фоне ПТСТ.

Контрольное обследование через шесть месяцев после лечения показало, что наилучшие результаты наблюдались в группе, где в комплексной терапии использовали антиоксидантный препарат в сочетании с ТМТ. Отсутствие жалоб и стабилизация процесса в тканях пародонта наблюдались в 96,0 % у пациентов с ПЛСТ, в 87,3 % у больных ПССТ. Наихудшие показатели отмечались у пациентов на фоне тяжелой степени воспалительного процесса и у лиц контрольной группы (рис. 7).

Сравнивая полученные нами данные показателей пародонтальных индексов через шесть месяцев после комплексного лечения путем применения антиоксидантной терапии с отдаленными результатами лечения ХГП легкой и средней тяжести, дополненной только антиоксидантным препаратом, можно с уверенностью утверждать, что данная терапия обладает более выраженным противовоспалительным эффектом. Значения пародонтальных индексов через шесть месяцев в основных группах остались практически такими же, как и непосредственно после лечения. В контрольных группах с ТМТ у пациентов с ХГП произошло увеличение значений пародонтальных индексов.

Интерпретация рентгенологических данных пациентов с ХГП легкой и средней степени через полгода подтвердила клиническую картину состояния пародонтальных тканей: отмечены стабилизация деструктивных процессов в кортикальной пластинке кости и межальвеолярных перегородках, реминерализация очагов остеопороза.

При лечении хронического генерализованного пародонтита (внутрь, местно в комплексе с ТМТ) через год число пациентов со стабилизацией патологического процесса в пародонте было в 2,7 раза больше, чем в контрольных группах. Там, где антиоксидантный препарат применялся местно (турунды, орошения), пациентов со стабильным пародонтом было примерно в два раза больше, чем в контрольной группе.

Через год показатели индексной оценки состояния пародонта у пациентов с ХГП легкой и средней степени свидетельствовали о стабилизации процесса и повышении индексных показателей в контрольной группе, чего нельзя сказать о пациентах с ПТСТ.

Через год после лечения на рентгенограммах были отмечены уменьшение очагов остепороза, уплотнение компактных пластинок и ткани межальвеолярных перегородок. У больных с ПТСТ, которым проводили только ТМТ, отмечались новые очаги остеопороза.

Положительный лечебный эффект, полученный в клинике на фоне применения антиоксидантов при лечении ХГП, побудил нас к морфологическому изучению течения данной патологии в условиях применения мексидола.

Сравнительный анализ патогистологических изменений в зубочелюстной системе при экспериментальном гипотиреозе в динамике показал стереотипный характер патологического процесса, а именно дистрофические, атрофические и деструктивные изменения паренхиматозных структур и микседематозный отек стромы. Описанные изменения обусловлены снижением уровня основного обмена, замедлением окислительно-восстановительных процессов и, как следствие, гипоксией тканей. При этом нарушаются рост и дифференцировка клеток и тканей, замедляется физиологическая регенерация (рис. 8).

Остроту воспаления характеризовали полиморфноклеточный инфильтрат со значительным содержанием нейтрофильных гранулоцитов (рис. 9), а также экссудативный компонент, наиболее выраженный в сосочковом слое, и связанный с ним интенсивный (рис. 10) лейкодиапедез и эрозии в эпителиальном покрове слизистой оболочки, которые дополняли морфологическую картину патологического процесса (рис. 11).

Начальные проявления гипотиреоза обнаружены на 14-е сутки эксперимента. Развернутая картина патологических изменений наблюдается на 28-е сутки (рис. 12). К концу эксперимента (60-е сутки) во всех структурах зубочелюстной системы обнаружены тяжелые структурные изменения с некрозом и распадом эпителия слизистой оболочки (рис. 13), дентина и цемента зуба, слоя одонтобластов (рис. 14), в межуточном веществе — выраженный диффузный инфильтрат (рис. 15) и замещение волокнистых структур слизеподобными массами (рис. 16). Суммируя указанные выше изменения, можно говорить о развитии гипотиреоидной (рис. 17) одонтопатии и остеопатии с остеолизом костных балок. Обращает особое внимание на себя тот факт, что во всех структурах зубочелюстной системы при гипотиреозе слабо выражены репаративные процессы.

При использовании антиоксидантов первые признаки гипотиреоза возникают значительно позже (на 21-е сутки), чем во II экспериментальной группе (14-е сутки) (рис. 18). В многослойном плоском эпителии слизистой оболочки обнаружены лишь единичные клетки с признаками гидропической дистрофии. Эпителиальный пласт сохранен на всем протяжении (рис. 19, 20). В собственной пластинке слизистой оболочки обнаружены единичные небольшие очаги набухания основного вещества с накоплением небольшого количества гликозамингликанов и слабовыраженной базофилией (рис. 21).

В тканевых образованиях зуба, альвеолярной кости и пародонта первые признаки изменений отличаются на 28-е сутки эксперимента. Развернутая картина патологических изменений наблюдается значительно позднее — на 60-е сутки. Характер изменений стереотипный: дистрофические и атрофические изменения паренхиматозных элементов и слизистый отек межуточного вещества (рис. 22). Однако при введении препарата интенсивность и распространенность патогистологических изменений менее выраженны, чем во 2-й группе. Обращает на себя внимание тот факт, что в слизистой оболочке полости рта эрозии не образуются (рис. 23). Сохраняется целостность эпителиального пласта и слоя одонтобластов. Деструктивные изменения не выражены. Отчетливо выступали признаки активизации макрофагов, на что указали не только их количественный прирост, но и возросшее содержание в их цитоплазме ШИК-положительных компонентов. Наряду с этим в инфильтратах наблюдались проявления активно протекающего процесса неоангеогенеза (рис. 24). Улучшается репаративная функция клеток и тканей в зубочелюстной системе на фоне синтетической деятельности фибробластов, проявившаяся в преобладании продуктов основного вещества соединительной ткани над созданием волокнистых структур.

Полученные результаты морфологического исследования позволили нам экстраполировать их в клинику. Комплекс морфологических проявлений в зубочелюстной системе на фоне гипотиреоза касался не только эпителиального покрова десны, ее соединительнотканной основы, но и всего зубо-десневого соединения, включая костные образования челюстей. Следует подчеркнуть, что результаты морфологического исследования свидетельствуют о принципиальной возможности влиять на ход регенерационного процесса с помощью лекарственных средств, активирующих макрофагальную реакцию, стимулирующих ангиогенез и восполняющих дефицит для биоэнергетики клеток метаболитов. Именно такими наилучшими свойствами на фоне токоферола и дибунола обладает мексидол.

Однако наши морфологические исследования позволили прийти к констатации того факта, что антиоксиданты, в том числе мексидол, не снимают в полной мере прогрессирующей хронической патологии тканевых образований органов рта и пародонта. Ликвидируя или уменьшая островоспалительные процессы, он не снимает вялотекущего хронического течения заболевания на фоне гипотиреоза. Об этом свидетельствует медленное прогрессирование деструктивных изменений тканей с очаговыми клеточными инфильтратами.

Между тем лечение ХГП различной степени тяжести, дополненное антиоксидантной терапией в сочетании с ТМТ, показало более высокую эффективность по сравнению с традиционным методом лечения.

Вывод

Представленные данные подтверждают целесообразность антиоксидантной терапии, которая наряду с антимикробной и гормональной может рассматриваться как дополнительный компонент консервативного лечения заболевания органов зубочелюстной системы.