Компьютерно-томографические исследования топографии нижнечелюстного канала

А. А. Матчин
д. м. н., профессор, заведующий кафедрой стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

В. Н. Барков
к. м. н, доцент кафедры стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

Е. В. Архипова
врач-рентгенолог ГАУЗ «Оренбургская областная клиническая стоматологическая поликлиника»

К. С. Юткина
клинический ординатор кафедры стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

В последние годы возрастает роль компьютерной томографии при обследовании и лечении стоматологических больных, особенно при использовании внутрикостных дентальных имплантатов [1, 7—10, 12].

Введение

Прогнозирование благоприятных отдаленных результатов предполагает определение объемных качественных параметров кости: высоты, толщины, наклона альвеолярного отростка, ширины наружней и внутренней кортикальных пластинок, топографии анатомических структур в зоне имплантации, в том числе нижнечелюстного канала (НК), начинающегося на внутренней поверхности ветви нижней челюсти (НЧ) и заканчивающегося на наружной поверхности ее тела; места прохождения нижнего альвеолярного нерва, артерии и вен [7, 11].

Особый интерес для практикующих стоматологов представляет знание хирургической анатомии НК, его взаимоотношений с корнями зубов НЧ. Это позволяет повысить безопасность манипуляций в процессе эндодонтического лечения, при экстракции, резекции верхушек корней зубов, цистэктомии, удалении внутрикостных новообразований НЧ, а также при проведении ортодонтического лечения ретенции нижних премоляров и моляров.

Особенно важно учитывать возможность изменения расположения канала в связи с утратой зубов и давностью их отсутствия для планирования и проведения операции дентальной имплантации. Не менее значима осведомленность об особенностях топографии НК и для челюстно-лицевых хирургов при планировании и выполнении реконструктивных операций на НЧ.

Наблюдения показывают, что, несмотря на тщательное планирование лечения и применение современных методов рентгеновской диагностики, в клинике нередко наблюдаются осложнения в виде повреждения нижнего луночкового нерва, которое встречается при эндодонтическом лечении зубов, в ходе проведения оперативных вмешательств на НЧ, в том числе и при дентальной имплантации [5].

Усредненный размер расстояния между корнями зубов и НК, который приводится в учебных пособиях, не всегда совпадает с индивидуальными особенностями пациента, особенно на беззубых челюстях. Анализ данных литературы [4, 6, 11] и наши клинические наблюдения [2, 3] свидетельствуют, что анатомия НК достаточно сложна и имеет свои особенности. Взаимоотношение НК с верхушками корней зубов и краем альвеолярной части НЧ весьма вариабельно.

В некоторых случаях нижний альвеолярный нерв расположен ближе к медиальной или латеральной кортикальным пластинкам, проходит рядом с верхушками корней нижнечелюстных зубов. Топографо-анатомические особенности НК, его пространственное положение, соотношение с щечной и язычной кортикальными пластинками НЧ, корнями моляров и премоляров в литературе представлены недостаточно. Все вышеизложенное определило цель данного исследования.

Цель исследования

По данным компьютерных томограмм НЧ изучить топографию и диаметр НК. Выяснить вариабельность анатомического строения и расстояний между вестибулярной и язычной поверхностями, верхушками корней премоляров и моляров, альвеолярным гребнем и основанием НЧ и НК с обеих сторон.

Материалы и методы

Обследовано 100 пациентов (28 мужчин, 72 женщин) в возрасте от 20 до 70 лет, находящихся на лечении в Оренбургской областной клинической стоматологической поликлинике, которая является базой кафедры стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Оренбургской государственной медицинской академии. В возрастной группе от 21 до 30 лет было 10 человек; 31—40 лет — 32; 41—50 лет — 32. Возрастная группа от 51 до 70 лет составила 26 человек. У большинства обследованных отсутствовали третьи моляры или были зачатки этих зубов.

Компьютерно-томографическое обследование проводилось на панорамном стоматологическом рентгеновском аппарате с функцией компьютерного томографа EPX FC Impla 230 D 1207 TRIO (Южная Корея). Данный аппарат с матрицей 7,0×12,0 см обеспечивает режим сканирования с толщиной среза не менее 1,0 мм (рис. 1—3).

Рис. 1. Панорамный стоматологический рентгеновский аппарат с функцией компьютерного томографа.

Рис. 1. Панорамный стоматологический рентгеновский аппарат с функцией компьютерного томографа

 

Рис. 2. Проведение компьютерно-томографического исследования.

Рис. 2. Проведение компьютерно-томографического исследования

 

Рис. 3. Планирование введения винтового внутрикостного имплантата с учетом расположения НК.

Рис. 3. Планирование введения винтового внутрикостного имплантата с учетом расположения НК

Постпроцессорная обработка аксиальных срезов осуществлялась с помощью программы Easy Dent V4 Viewer. Программа позволяла производить двухмерную (2D) и трехмерную (3D) реконструкцию и быстрый анализ изображения. Давала возможность проследить НК, оценить плотность костной ткани, имитировать постановку имплантата, выбрать оптимальное место для постановки имплантата в зависимости от его расстояния до НК, использовать метод визуализации, вращения осей MPR и 3D лупу, легко контролировать яркость и толщину выделенного слоя (рис. 4—6).

Рис. 4. Поэтапное планирование дентальной имплантации. Визуализация канала.

Рис. 4. Поэтапное планирование дентальной имплантации. Визуализация канала

 

Рис. 5. Планирование дентальной имплантации.

Рис. 5. Планирование дентальной имплантации

 

Рис. 6. Разметка для оценки изучаемых параметров.

Рис. 6. Разметка для оценки изучаемых параметров

Расчет параметров НК проводился в определенных точках в проекции 45, 46, 47, 48, 35, 36, 37, 38 зубов (рис. 7).

Рис. 7. Осложнение дентальной имплантации. Имплантат в просвете НК.

Рис. 7. Осложнение дентальной имплантации. Имплантат в просвете НК

Сравнивали расстояние между НК и вестибулярной (А), язычной поверхностями (В). Оценивали расстояние от верхушки корня зуба (C), от альвеолярного гребня (F), от нижнего края НЧ до нижнечелюстного канала (D). Измеряли диаметр нижнечелюстного канала (Е).

Результаты и их обсуждение

Детальный анализ компьютерных томограмм позволил получить данные об особенностях топографии, размерах НК, измерить расстояние между верхушками моляров и премоляров относительно НК при различных вариантах его длины и пространственного положения.

Установлено, что у 18,9 % пациентов расстояние от верхушек корней зубов до НК было менее 1 мм. Полученные данные свидетельствуют о том, что именно при таких особенностях строения НЧ повышается риск возникновения осложнений при проведении дентальной имплантации и эндодонтического лечения, в частности, выведения пломбировочного материала в НК, которое может быть обусловлено не только ошибками в технике пломбирования, но и особенностями строения НЧ (рис. 8, 9).

Рис. 8. Осложнение эндодонтического лечения. Пломбировочный материал в просвете НК.

Рис. 8. Осложнение эндодонтического лечения. Пломбировочный материал в просвете НК

 

Рис. 9.

Рис. 9

Установлены топографо-рентгенологическое взаимоотношение канала с корнями зубов 45, 46, 47, 48, 35, 36, 37, 38 и его положение относительно вестибулярной и язычной поверхностей НЧ. Выявлены существенные вариации цифровых значений исследуемых параметров. Так, расстояние от вестибулярной поверхности НЧ до НК колебалось от 1,5 мм до 7,9 мм.

Минимальное расстояние от вестибулярной поверхности НЧ до НК в проекции 45 зуба в среднем составляло 3,4 мм, 35 зуба — 3,6 мм. У отдельных пациентов эта величина колебалась от 1,5 до 7,9 мм. Наибольшее расстояние в 5,8 мм отмечено в проекции зубов 47, 37. Полученные результаты отражают данные на рисунке 10.

Рис. 10.

Рис. 10

Минимальное расстояние от язычной поверхности НЧ до НК в области зуба 47 составляло 2,3 мм, в области зуба 48 — 2,4 мм, зуба 37 — 2,2 мм, зуба 38 — 0,7 мм, максимальная величина (3,3 мм) была в проекции зубов 45, 35. При различном пространственном положении НК это расстояние составляло 0,5 мм до 6,6 мм (рис. 11).

Рис. 11.

Рис. 11

У 26 % пациентов расстояние между язычной поверхностью НЧ и НК было менее 1 мм. Выявленные нами закономерности топографии и строения НК позволяют объяснить адекватную инфильтрационную анестезию при проведении последней с язычной поверхности НЧ.

При измерении расстояния от верхушки корня зуба до НК установлено, что наименьшие цифры отмечены в области 45 зуба (4,2 мм) и в области 37 зуба (4,0 мм). Максимальное расстояние — в области 48 зуба (4,9 мм), 38 зуба (5,0 мм).

Выявлены пациенты, у которых корни зубов располагались под НК, огибая последний с язычной стороны. Они находились ниже центра канала в среднем на 2,5 мм. У других пациентов корни располагались значительно выше НК на 10,6 мм. По нашему мнению, выявленные нами различия в расстоянии от НК до верхушек корней зубов могут быть объяснены тем, что у значительного числа исследуемых отсутствовали зубы 48, 38 (рис. 12).

Рис. 12.

Рис. 12

На рисунке 13 приведены размеры диаметра НК. Последний составляет в среднем 3 мм с диапазоном колебаний от 1,2 до 4,2 мм.

Рис. 13. Соотношение импактного зуба и НК.

Рис. 13. Соотношение импактного зуба и НК

Проведенное нами исследование позволило выявить достаточно редко встречающиеся в практике врача-стоматолога клинические ситуации. Нами диагностировано прохождение НК через апикальную часть импактного зуба 36 (рис. 14), взаимоотношение канала и расположенной в нижней челюсти остеомы.

Рис. 14. Соотношение остеомы НЧ и НК.

Рис. 14. Соотношение остеомы НЧ и НК

Своевременная диагностика такого пространственного соотношения между анатомическими структурами в нижнечелюстной кости позволила избежать осложнения при хирургическом вмешательстве у данного пациента.

Выводы

  • Топография НК строго индивидуальна для каждого пациента, различается на правой и левой сторонах. В некоторых случаях корни зубов располагаются на верхней стенке канала либо огибают последний с язычной поверхности. Выявленные нами анатомические особенности необходимо учитывать при проведении стоматологических манипуляций на НЧ.
  • Проведенные исследования подтверждают высокую диагностическую значимость компьютерно-томографического обследования пациентов, особенно с малым объемом костной ткани в зоне планируемого вмешательства.

comments powered by HyperComments
Похожие статьи
Возможности дентальной объемной томографии в планировании и...
04 апреля 2010
2213
М. А. Чибисова д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии СПбИНСТОМ, председатель секции «Лучевая диагностика в стоматологии» СтАР Ортодонтия —...
Рентгенологическая терминология в лексиконе врача-стоматолога
06 июня 2010
8224
Д. В. Рогацкин врач-рентгенолог стоматологического объединения «ОРТОС» (Смоленск) Назвать вещи своими именами. Как и во всем остальном, в медицине у России...
Возможности дентальной объемной томографии в диагностике ...
09 сентября 2010
1146
М. А. Чибисова д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии СПбИНСТОМ, председатель секции «Лучевая диагностика в стоматологии» СтАР Симптомы...