Концепция экструзии доктора Штефана Ноймайера

После экстракции зуба происходят процессы резорбции альвеол, вызывающие разрушение вестибулярной стенки зуба более чем на 50 % [1, 6, 9]. Эти процессы оказывают решающее воздействие на последующее лечение, так как успешное выполнение протезирования на имплантатах напрямую зависит от контура челюстного гребня и десны. В данной работе описывается концепция экструзии доктора Штефана Ноймайера с опорой на клинический случай.

После экстракции коренного зуба, его резекции, реплантации и экструзии допускается проведение малоинвазивной операции по установке имплантата в костную ткань, объем которой достаточен для данного вида процедуры. Дальнейшие процедуры с имплантатом проводятся после полного восстановления альвеол и десны и имеют эстетически и функционально важное клиническое назначение. Через два года после установки имплантатов можно с помощью рентгена обнаружить полное восстановление костной ткани вокруг них и отсутствие признаков отторжения.

Введение

При выпадении зуба физиологическая нагрузка на пародонт более не оказывается, что приводит к резорбции альвеол, в большинстве случаев вызывающей разрушение вестибулярной стенки зуба. Если пародонтальные или же остеолитические процессы достигают корня зуба, вероятность разрушения вестибулярной костной ламели достигает более 50 %. Успешное выполнение протезирования на имплантатах взамен выпавшего зуба определяется рядом параметров. Важную роль здесь играет не только полная остеоинтеграция имплантата, но и, прежде всего, наличие как минимум 1 мм костной стенки вокруг имплантата. Благодаря последнему повышается вероятность более длительной устойчивости мягких тканей, тем самым значительно снижается риск возникновения периимплантита [5, 8].

Многие авторы предлагали свои варианты устранения или минимизирования возможности возникновения резорбции после удаления зуба. Метод Socket Preservation — всесторонне изученный и широко применяемый метод предотвращения процессов резорбции. Однако сохранность кости при этом абсолютно не гарантируется [1—4]. Благодаря методам аугментации достигаются заранее прогнозируемые и долговечные клинические результаты [7].

И все же данные методы зачастую требуют серьезного хирургического вмешательства и, соответственно, наличия высокого уровня профессионализма у специалистов, выполняющих подобные операции [11, 12, 14]. Использование аутологичного материала в качестве замены костной ткани в большинстве случаев невозможно, и чем больше дефект, тем ниже вероятность прогнозирования результата [11, 13, 14].

Концепция экструзии доктора Штефана Ноймайера — довольно щадящий и малоинвазивный метод хирургического вмешательства, позволяющий не только сохранять костную структуру альвеолы, но и дополнительно наращивать твердые и мягкие ткани. Данная концепция представляет собой оптимальный вариант долговечного протезирования на имплантатах. Концепция подразумевает сначала аккуратное удаление не подлежащего восстановлению зуба, затем его резекцию, реплантацию и последующую экструзию [34]. Полученная таким образом аутологичная кость обеспечивает сохранение первоначального объема альвеолы и является долговечной. Тем самым создаются идеальные условия для успешного проведения протезирования на имплантатах, а также для обеспечения устойчивых костных стенок и мягких тканей вокруг имплантата.

Описание клинического случая

В ноябре 2009 года у пациентки было установлено, что зуб 36 не подлежит восстановлению. Клиническая картина демонстрирует зуб с коронкой без повреждений, открытые обзору края коронки и пародонтальный комплекс без видимых изменений (рис. 1).

Рис. 1

Рис. 1

В данном случае зондирования с целью определения патологического десневого кармана не требуется, в пришеечной области наблюдается широкий слой плотно наросшей десны. Рентгеновский снимок 1995 года демонстрирует неполное наполнение корневых каналов, повлекшее периапикальный воспалительный процесс в области мезиальных корней (рис. 2).

Рис. 2

Рис. 2

Процесс лечения

Зуб аккуратно удален. При этом особое внимание уделяется сохранению костной структуры альвеолы и краевой десны. Апикальная гранулема мезиального корня при удалении выходит вместе с зубом (рис. 3—4). Пародонт на поверхности корня остался без повреждений. Зуб помещается в физиологический солевой раствор. Далее апикальная сторона альвеолы выскабливается острой ложкой и хирургическим круглым бором.

Рис. 3

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 4

При этом тщательно отслеживается сохранение целостности пародонта альвеол на цервикальном пояске.

На данном этапе альвеола наполнилась кровью. Затем удаленный зуб подвергается резекции, так чтобы круговой связочный аппарат сохранялся вокруг корневой поверхности зуба как минимум на 2 мм. У многокорневых зубов зона резекции располагается на 2 мм ниже фуркации корней. После полного удаления распада из полости зуба и корневых каналов пустоты заполняются как с окклюзионной, так и апикальной стороны самоадгезивным цементом RelyX от компании 3М ESPE (рис. 5). Затем зуб разделяется в зоне фуркации, возникает 2 сегмента, состоящие из клинической коронки и корня с 2 мм кругового связочного аппарата. Во время экстраоральной обработки зуб помещается в солевой раствор.

Рис. 5

Рис. 5

Затем проводится точная реплантация данных обработанных корневых фрагментов в их альвеолы.

При этом вследствие образования в альвеолах кровяного сгустка фрагменты расположились самопроизвольно. С помощью композита и адгезивной техники данные фрагменты неподвижно фиксируются на соседних зубах (рис. 6—7). Повторное сшивание пародонтальных волокон происходит через несколько дней, когда стала очевидной полная неподвижность фрагментов. В качестве дополнительного фиксатора можно также применять шины.

Рис. 6

Рис. 6

Рис. 7

Рис. 7

Спустя 10 дней после реплантации можно осуществлять экструзию полностью прижившихся фрагментов. На подготовительном этапе поперек к фрагментам прикрепляются волоконные штифты с помощью жидкотекучего композита. На концы штифтов наносится небольшое количество композита для предотвращения соскальзывания ортодонтических резинок (рис. 8).

Рис. 8

Рис. 8

После этого на окклюзионных поверхностях соседних зубов с помощью перемычки фиксируется предварительно подготовленная в лаборатории небольшая шина. Данная перемычка используется в качестве опоры для ортодонтических резинок, которые затем прикрепляются на штифты от вестибулярной стороны зуба к лингвальной. В силу ускоренного процесса экструзии (за несколько дней) необходимо установить максимальное натяжение резинок. В рассматриваемом случае применяются ортодонтические резинки диаметром 4,2 мм, так как пациентке следует заменять их два раза в день. Спустя 14 дней оба фрагмента крепко сцеплены со штифтами и экструдированы на 3—4 мм (рис. 9—10).

Рис. 9

Рис. 9

Рис. 10

Рис. 10

В процессе ускоренной экструзии пародонтальные волокна максимально напряжены, а устойчивость фрагментов значительно ослаблена. На девятой неделе периода заживления производится повторная фиксация фрагментов на соседних зубах с помощью композита (рис. 11).

Рис. 11

Рис. 11

На контрольном рентгеновском снимке отчетливо наблюдается полная регенерация костной структуры альвеол при еще заметной Lamina Dura. Уровень внутридентальной перегородки и кости в области фуркации можно полностью сохранить или даже улучшить (рис. 12). Зондирование десневого кармана показало отсутствие каких-либо воспалительных процессов.

Рис. 12

Рис. 12

Перед установлением имплантатов вновь плотно приросшие фрагменты удаляются. Под ними заметны клинически восстановившаяся костная структура альвеолы и полностью сохраненная перегородка (рис. 13).

Рис. 13

Рис. 13

Последующая малоинвазивная операция установки имплантата осуществляется без применения дополнительных методов аугментации и не предполагает дальнейшего хирургического вмешательства (рис. 14).

Рис. 14

Рис. 14

Устанавливается состоящий из двух частей имплантат Aesthura classic компании Nemris длиной 11,5 мм и диаметром 4,75 мм. Первичная стабилизация имплантата в кости — 35 Ньютон на сантиметр. Затем в качестве основы для крепления протеза вкручивается сборный абатмент компании Nemris с выдерживающим высокую нагрузку ретенционным элементом  (рис. 14—15).

Рис. 15

Рис. 15

После всех процедур в ротовую полость пациентки устанавливается индивидуально заготовленная в лаборатории временная прикручиваемая коронка. С помощью жидкотекучего композита корректируются выступы коронки, а также ее положение (рис. 16—17).

Рис. 16

Рис. 16

Рис. 17

Рис. 17

При изготовлении временной коронки заметно сокращаются места контакта с соседними зубами с аппроксимальной и окклюзионной стороны для достаточной первичной стабилизации имплантата, но это не подразумевает немедленного восстановления функциональной нагрузки коронки (рис. 18).

Рис. 18

Рис. 18

Вкручивание временной коронки осуществлялось сразу после установки имплантата без использования цемента, что положительно сказывается на заживлении имплантата, так как остатки цемента трудно удаляются с только что прооперированной мягкой ткани. Уже спустя несколько дней заметно, что признаки отторжения временной коронки отсутствуют (рис. 19).

Рис. 19

Рис. 19

Спустя 3 месяца вкручивается трансфер, наносится гидроколлоидный оттискный материал (рис. 20).

Рис. 20

Рис. 20

В лаборатории анатомическую форму временной коронки можно повторить и при изготовлении постоянной коронки. После установки коронки из оксида циркония признаки отторжения отсутствуют, наблюдается хорошо оформленный альвеолярный отросток и широкая зона кератинизированной десны  (рис. 21—22).

Рис. 21

Рис. 21

Рис. 22

Рис. 22

На контрольном рентгеновском снимке после установки коронки заметна полная оссификация кости вокруг имплантата (рис. 23).

Рис. 23

Рис. 23

Наличие прикрепленной вестибулярной десны и широкая зона кератинизированной десны свидетельствуют о том, что и на имплантате находится достаточный объем вестибулярной костной ткани. Таким образом, гарантируется долговечность установленных с помощью имплантатов протезов, а также значительно снижается риск возникновения периимплантита. Выполненный спустя два года контрольный рентгеновский снимок, на котором отсутствуют отличия от изначального снимка, подтверждает данные прогнозы (рис. 24).

Рис. 24

Рис. 24

Вывод

Клиническая картина демонстрирует процедуры, связанные с установкой взамен зуба 36 имплантата, который не имеет видимых отличий от соседних зубов. Гармоничный процесс прикрепления десны и ярко выраженная костная структура — следствие установки имплантата в костную ткань, объем которой достаточен для данного вида процедуры. С помощью методов экструзии полностью сохраняются, точнее, восстанавливаются как костные, так и мягкие ткани. Следовательно, создаются оптимальные условия для физиологической целостности кости, соответствующей заменяемому зубу. В целях сохранения структур твердых и мягких тканей необходимо, прежде всего, учитывать долговечность установленных с помощью имплантатов протезов.

Обсуждение

Методы Socket- и Ridge Preservation используются с целью предотвращения процессов резорбции после удаления зуба. Многочисленные исследования же показали, что при использовании данных методов поставленная цель не достигается, а лишь обеспечивается частичное сохранение структуры альвеол [6]. Для устранения дефектов альвеолярных тканей были предложены различные методы аугментации. С помощью данных методов достигаются заранее прогнозируемые и долговечные клинические результаты. При этом же использование методов аугментации зачастую предполагает серьезное хирургическое вмешательство и, соответственно, наличие высокого уровня профессионализма и большого опыта у специалистов, выполняющих подобные операции [11, 12, 14]. Кроме того, чем больше дефект, тем ниже вероятность спрогнозировать результат [11, 13, 14].

В концепции экструзии доктора Штефана Ноймайера полностью отсутствуют последствия удаления зуба для тканей, а также формируются оптимальные условия для дальнейшей имплантации. Концепция опирается исключительно на биологические закономерности поведения тканей в ротовой полости. Важнейшее значение здесь имеет пародонт. Успешный прирост корневого сегмента возможен лишь при условии, что соединительные ткани на корневом сегменте и альвеолах останутся невредимыми. При реплантации зубного сегмента следует не только избегать резорбции вестибулярной костной ламели, но и дополнительно наращивать твердые и мягкие ткани посредством экструзии сегмента [10].

Метод является малоинвазивным, абсолютно безболезненным для пациента и на практике применяется стоматологом с наименьшими трудозатратами. Концепция экструзии, учитывая достигаемые благодаря ее использованию результаты, представляет собой оптимальный метод проведения малоинвазивного протезирования на имплантатах, гарантирующий высокое качество эстетических и функциональных характеристик конструкций и их долговечность. На практике же сфера применения концепции экструзии не ограничивается лишь подготовкой альвеолярного гребня к имплантации. При максимальном снижении или даже исключении риска возникновения резорбции в тканях, где отсутствует зуб, достигается более высокий уровень эстетических и функциональных характеристик мостовидных протезов. При экструзии каждого из корней глубокие поддесневые дефекты можно переместить в цервикальную зону, чтобы создать более благоприятные условия для установки коронки или проведения терапевтических процедур. Кроме того, метод экструзии можно применять при лечении вертикального пародонтального кармана и рецессии краевой части десны из эстетических соображений, тем самым обеспечив пациентам лечение с наименьшим хирургическим вмешательством. В будущем определенно придумают и другие способы применения данного метода на практике. Концепция экструзии доктора Штефана Ноймайера — безболезненный и малоинвазивный метод хирургического вмешательства, предполагающий проведение щадящих процедур по протезированию на имплантатах в случае потери зуба. Клинические результаты применения метода экструзии доказывают, что они более чем равносильны результатам повсеместного использования методов аугментации. 

Cписок литературы находится в редакции.

comments powered by HyperComments
Похожие статьи
Диффузный остеомиелит челюстей у лиц с наркотической...
04 апреля 2010
2887
А. П. Нестеров к. м. н., доцент, заслуженный врач Российской Федерации, заведующий кафедрой стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Астраханской государственной медицинской...
Методика декомпрессии при лечении периапикальных кист
06 июня 2010
3171
Д. В.  Коротких  хирург-стоматолог, главный врач клиники «Дент и К» Достаточно часто в повседневной практике врача-стоматолога встречаются случаи крупных периапикальных дефектов....
Опыт использования мини-имплантатов для мандибуло-максиллярного подвешивания при...
12 декабря 2010
1243
  И. Юань врач стоматолог-хирург городской многопрофильной больницы № 2, отделение челюстно-лицевой хирургии; аспирант кафедры стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой...