Концепция «Все на четырех». Опыт клинического применения
Создание несъемного протеза на имплантатах при полном отсутствии зубов во всех случаях — задача высшей категории сложности и ответственности. При этом нередко (по нашим данным, в 41 % наблюдений) врачи сталкиваются с дополнительными трудностями.
Речь идет об анатомических условиях, не позволяющих задействовать общепринятое для подобных ситуаций количество имплантатов — не менее 6—8 и разместить их классическим способом — на всем протяжении альвеолярного отростка с приблизительно равными симметричными интервалами (рис. 1).
Примерно в 9 случаях из 10 сложности с имплантацией имеют место в области верхних и нижних моляров [1]. Более чем у половины больных этой группы «проблемная» зона распространяется и на область вторых премоляров [2]. Дефицит костной ткани в дистальных отделах челюстей в части случаев носит врожденный характер: пневматический тип строения верхней челюсти, высокое расположение мандибулярного канала, аномалия строения (разветвление) сосудисто-нервного пучка нижней челюсти. Альвеолярная кость резорбируется в ходе воспалительных заболеваний одонтогенной природы, таких как пародонтит и остеомиелит.
Кроме того, дефекты альвеолярного отростка могут возникнуть вследствие хирургических вмешательств, травм, огнестрельных ранений. Нередко (по нашим данным, не менее чем в 18—20 % случаев) причины утраты костной ткани носят отчетливый ятрогенный характер, в первую очередь вследствие травматичной экстракции зубов.
С современных позиций представляется абсолютно необходимым (и это положение давно пора включить в программу подготовки врачей-стоматологов) рассматривать удаление зуба (исключая третьи моляры и случаи ретенции) не как самостоятельную лечебную процедуру, а как первый (подготовительный) этап ортопедического лечения, в том числе с применением имплантатов.
Дефекты альвеолярного отростка могут возникнуть вследствие хирургических вмешательств, травм, огнестрельных ранений, в 18—20 % случаев причины утраты костной ткани носят отчетливый ятрогенный характер
Не скорость удаления, а степень сохранения альвеолярной кости и окружающих мягких тканей должна стать основным критерием при оценке эффективности данного этапа работы и профессионализма врача. Длительное ношение съемного протеза (вне зависимости от его конструкции) также влечет за собой выраженную атрофию альвеолярной кости. Об этом стоматологи-ортопеды «консервативного» направления нередко забывают сами и не всегда информируют пациентов. Строго говоря, не выглядит особым преувеличением утверждение, что всякий съемный протез — враг имплантата, причем и в пред-, и в послеоперационном периоде.
Как правило, имеет место сочетание двух и более факторов из числа вышеперечисленных. При этом выбор способа импластрукции* мало связан с генезом проблемы. В значительно большей степени он зависит от клинико-анатомической ситуации, психологического настроя, пожеланий и возможностей пациента и, не в последнюю очередь, от клинических воззрений и профессиональных навыков лечащего врача.
Основные подходы к импластрукции на полностью беззубой челюсти в условиях выраженной атрофии костной ткани можно подразделить на несколько групп.
- Восполнение либо компенсация дефицита костной ткани методами пластической хирургии (синус-лифтинг, аугментация, транспозиция нижнеальвеолярного нерва).
- Установка имплантатов «в обход» анатомических образований (верхнечелюстной пазухи, нижнечелюстного канала и др.) с использованием 3Д-томографии.
- Применение имплантатов, минимально погружающихся в костную ткань: субпериостальных, эндокортикальных, комбинированных.
- Изготовление съемного протеза, стабилизируемого 2—4 имплантатами «нормальной» длины (не менее 10 мм) либо большим числом «укороченных» имплантатов (6—8 мм), которые проще применять в условиях атрофии челюсти.
- Использование системы torоnto bridge — несъемного протеза с дистальными консолями и фиксацией на 5—6 имплантатах, установленных во фронтальном отделе челюсти: между ментальными отверстиями либо, соответственно, бухтами верхнечелюстных пазух.
Первые три варианта лечебной стратегии обеспечивают возможность создания полноценного в функциональном отношении несъемного протеза с адекватной и высоконадежной опорной системой. Однако способы лечения, относящиеся к этим группам, наиболее сложны, травматичны, в большинстве случаев многоэтапны, рискованны и дорогостоящи.
Реализация подобных подходов нередко затруднена из-за наличия сопутствующих проблем: анатомо-морфологических особенностей челюсти, хронического синусита, атрофических и рубцовых изменений мягких тканей в зоне вмешательства и т. п. Но и при отсутствии явных противопоказаний не каждый пациент готов на подобные жертвы. Более того, согласие с предложенным планом лечения — далеко не во всех случаях продукт осознанного и взвешенного выбора.
Несмотря на все договоры и информированные согласия (зачастую по доброй российской традиции подписываемые без прочтения), многие слабо представляют себе уровень дискомфорта, который ожидает их даже при нормальном ходе и благоприятном исходе лечения.
Об осложненных случаях и говорить не приходится… Порой пациента, в нарушение норм профессиональной и общечеловеческой этики, а также «Закона о правах потребителя», не информируют обо всех существующих вариантах лечения. Ему приходится выбирать «из двух зол»: либо пластическая хирургия, либо съемный протез. А если к тому же имеет место непереносимость последнего (повышенный рвотный рефлекс, отсутствие условий для стабилизации протеза, аллергия к полимерным материалам и т. п.), насколько велик остается выбор? И даже если подобное происходит не умышленно, а из-за элементарного незнания врачом всех возможных способов решения проблемы, это не слишком его извиняет.
При работе с той частью пациентов, которая предпочитает несъемные протезы, но при этом тяготеет к неусложненным методам лечения, мы на протяжении последних 15 лет достаточно активно используем torоnto bridges (рис. 2).
Мы считаем их вполне разумной альтернативой остеопластическим и иным «сложнохирургическим» подходам к импластрукции в условиях выраженной атрофии латеральных отделов альвеолярного гребня. Анализ результатов применения подобных конструкций у 74 пациентов показал, что их средняя (на обеих челюстях) 5-летняя «выживаемость» составляет 95,2 %, 10-летняя — 86,3 %.
Приведенные цифры существенно не отличаются от соответствующих показателей для других видов несъемных конструкций на имплантатах — и по нашим наблюдениям, и по данным литературы [2, 3]. Однако существуют ситуации, в которых и установка 5—6 имплантатов во фронтальном отделе челюсти проблематична:
- малая протяженность «межментального» либо «межсинусного» участка;
- наличие локальных дефектов костной ткани фронтального отдела челюсти, препятствующих установке имплантатов в тех или иных позициях;
- ограниченная платежеспособность пациента.
До 2004 г. в подобных ситуациях мы были вынуждены либо использовать сложные хирургические методы, либо ограничиваться съемными протезами со стабилизацией на 2—4 имплантатах. В 2004 г. впервые на территории бывшего СНГ прозвучало на Международном имплантологическом конгрессе в Ялте сообщение доктора Р. Маlo (Португалия) о разработанной им концепции «все на четырех». Она предусматривает фиксацию несъемного протеза на полностью беззубой челюсти при атрофии ее боковых участков и ограниченном объеме костной ткани во фронтальном отделе всего на 4 винтовых имплантатах. При этом два фронтальных имплантата располагаются в области резцов или клыков привычным образом — по возможности вертикально, а боковые, напротив, со значительным (порядка 30 градусов) дистальным наклоном (рис. 3—5).
За счет подобной схемы размещения имплантатов по сравнению с традиционной для torоnto bridge:
- максимально (для конкретной клинической ситуации) смещаются в дистальном направлении латеральные опоры, что позволяет уменьшить консольные элементы протеза;
- нагрузка с консолей передается на дистальные опоры под более благоприятным углом — практически по оси имплантатов;
- имплантаты в достаточной степени дистанцируются друг от друга, что оптимизирует трофику периимплантатной кости и улучшает прогноз лечения;
- минимизируется объем, а соответственно, продолжительность, травматичность и стоимость работы.
Простота и оригинальность метода произвели на нас сильное впечатление. Немедленно по возвращении в Санкт-Петербург мы приступили к его клинической апробации. Идя по стопам автора, в первые 3 года мы использовали данный подход только на нижней челюсти. По мере накопления опыта аналогичная схема стала применяться нами и на верхней челюсти. За период с 2004 г. по 2012 г. принцип «все на четырех» реализован нами при лечении 37 пациентов: 25 женщин и 12 мужчин в возрасте от 39 до 63 лет. У 23 пациентов по данной методике восстанавливался нижний зубной ряд, у 9 — верхний, у 5 — оба.
Установлено в общей сложности 168 имплантатов систем Mirell (Израиль — Голландия), Implay (Израиль), Alpha Bio (Израиль), T.B.R. (Франция). Как правило, имплантация выполнялась по двухэтапной схеме и ортопедическое лечение начиналось через 2—2,5 месяца с момента операции на нижней челюсти и через 3—4 месяца на верхней. В 4 случаях (3 на нижней челюсти и 1 на верхней) мы, с учетом настойчивых просьб пациентов, решились на немедленную нагрузку. Временные акриловые мостовидные протезы (без консольных элементов) изготавливались заранее, припасовывались и фиксировались постоянным цементом в день операции. Послеоперационный период у всех 4 пациентов протекал гладко, временные протезы заменены постоянными через 3—5 месяцев.
Конструкции на основе диоксида циркония, имея преимущества в прецизионности и эстетике, чрезмерно жестки, их биомеханические характеристики далеки от идеальных
При двухэтапном хирургическом протоколе пациентам сразу изготавливались постоянные протезы, чаще металлокерамические: в 85,7 % случаев на нижней челюсти и в 64,3 % — на верхней. С нашей точки зрения, этот вид протезов, несмотря на появление более «продвинутых» технологий, до сего дня остается оптимальным при работе с имплантатами, учитывая соотношение цена — качество. Имеет значение и колоссальный опыт применения металлокерамики, накопленный за несколько десятилетий, каким мы пока не располагаем в отношении «конкурентных» материалов.
Металлокерамические конструкции, обладающие определенной упругостью за счет металлического каркаса, имеют большую по сравнению с «безметалловой» керамикой биомеханическую совместимость с тканями челюсти и механическую — с абатментами и самими имплантатами. Это позволяет до известной степени демпфировать жевательную нагрузку, что положительно сказывается как на износоустойчивости протезов, так и на состоянии периимплантатной кости. Конструкции на основе диоксида циркония, имея преимущества в прецизионности и эстетике, чрезмерно жестки, их биомеханические характеристики далеки от идеальных. Особенно это относится к протезам большой протяженности, о которых идет речь в данном сообщении.
Остальным пациентам установлены металлоакриловые протезы с необлицованными окклюзионными площадками в области боковых зубов для фиксации межальвеолярного расстояния по О. Н. Сурову [4]. На выбор протезных материалов влияли, главным образом, клинические факторы: тип костной ткани в области имплантации, характер суставных движений, наличие парафункций, межальвеолярное расстояние, аллергологический анамнез и пр. Учитывался и уровень платежеспособности пациента.
Постоянные протезы имели протяженность 10—12 единиц в зависимости от местоположения дистальных опор. 6-е зубы моделировались как премоляры. Консольный элемент, как правило, состоял из одной единицы протезирования — во избежание перегрузки имплантатов.
Непосредственные результаты лечения (в сроки до одного года с момента имплантации) отслежены нами у всех пациентов. Неприживление имплантатов наблюдалось в двух случаях — по 1 конструкции на верней челюсти у мужчины и на нижней — у женщины. Осложнения были выявлены и устранены до начала протезирования. Подвижные имплантаты удалялись и через 3—4 месяца заменялись новыми — с положительным результатом.
Таким образом, доля непосредственного успеха имплантации составила 94,6 % от числа пациентов и 98,8 % от количества установленных имплантатов.
Отдаленные результаты лечения удалось изучить: через 5 лет — у 13 больных, через 6—10 лет — у 9.
Дезинтеграция имплантатов диагностирована в двух наблюдениях: после 4 лет функционирования на верхней челюсти (женщина) и 7 лет — на нижней (мужчина). В обоих случаях все имплантаты, объединенные протезом, были подвижны и подлежали удалению. 4-летний период функционирования системы мы считаем недостаточным, а результат лечения данной пациентки — неудовлетворительным. Анализ ситуации показал, что наиболее вероятная причина дезинтеграции имплантатов — малая плотность костной ткани верхней челюсти на фоне климакса.
Второй случай, невзирая на «нерекордный» срок службы имплантатов, мы склонны отнести к успешным — как по «гарвардским критериям», так и с учетом нашего минимального (на тот момент) опыта выполнения подобных работ.
После окончания лечения, вне зависимости от сроков наблюдения, полностью отсутствовали жалобы со стороны пациентов как на эстетику, так и на функциональные качества протезов. Также мы не наблюдали случаев развития дисфункции ВНЧ суставов либо прогрессирования имеющейся суставной патологии.
При лечении по методике «все на четырех» челюсть пациента приобретает 10—12 несъемных «зубов» — в достаточно короткие сроки (не более 3—5 месяцев), с минимальной хирургической травмой и по разумной цене
У 5 из 8 пациентов, страдавших суставно-мышечной дисфункцией до начала лечения, клинические проявления заболевания полностью исчезли в течение 1—1,5 года с момента установки протезов. У остальных 3 пациентов выраженность синдрома Костена существенно уменьшилась, но сохранились отдельные признаки дисфункции в виде хруста и пощелкивания суставных дисков — при ликвидации болевой симптоматики. Во всех случаях достигнутый эффект оказался стойким. Мы не наблюдали случаев рецидива патологии либо отрицательной динамики процесса (сроки наблюдения — от 3 до 9 лет).
С «классических» позиций концепция «все на четырех» весьма уязвима для критики. Жевательная эффективность восстанавливается не более чем на 70—75 %. Создание укороченного зубного ряда приводит к мезиальному смещению «центра жевания» и негативным изменениям в суставно-мышечном аппарате. Удельная нагрузка на имплантаты — с учетом их малого количества — на 30—40 % превышает данный показатель при использовании иных схем импластрукции, включая и более традиционный (хотя и признаваемый далеко не всеми авторитетами) toronto bridge. Это снижает запас прочности системы и ставит под сомнение возможность ее длительного функционирования.
Не пытаясь оспаривать положения базисной теории, отметим следующее. Скромное количество наблюдений не позволяет нам провести серьезный статистический анализ результатов лечения. Тем не менее в обсуждаемой группе число осложнений — как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде — минимально, а пациенты полностью удовлетворены результатами протезирования. Это позволяет нам считать результаты клинической апробации концепции «все на четырех» вполне успешными.
Человек, обратившийся к стоматологу по поводу полного отсутствия зубов на фоне выраженной атрофии челюсти, как правило, не в состоянии эффективно пользоваться съемным протезом. Жевательная эффективность в подобной ситуации близка к нулю. Перед нами, по сути, «зубной инвалид». При лечении по методике «все на четырех» челюсть пациента приобретает 10—12 несъемных «зубов» — в достаточно короткие сроки (не более 3—5 месяцев), с минимальной хирургической травмой и по разумной цене. С теоретических позиций данное решение, возможно, неидеально, но качество жизни пациента, получившего подобный протез (или два), повышается на порядок. Так что в «относительной» системе координат концепция «все на четырех» работает вполне эффективно.
Однако нельзя не отметить, что внешняя простота метода довольно обманчива. Его применение демонстрирует высокую результативность только при достаточной квалификации врачей и зубных техников. Успех подобных работ во многом определяется их опытом, профессиональным кругозором и интуицией. А эти качества — производные многолетней практики применения имплантатов в клинических ситуациях нарастающей сложности.
ВЫВОДЫ
- Методика «все на четырех» — эффективный способ лечения пациентов с полной потерей зубов, осложненной выраженной атрофией челюстных костей.
- Данная методика характеризуется удачным сочетанием таких свойств, как клиническая результативность, относительная простота, низкая травматичность, небольшая продолжительность лечения, умеренная стоимость работы.
- Концепция «все на четырех» заслуживает более широкого внедрения в практику высококвалифицированных стоматологов-имплантологов и требует углубленного изучения и развития.
ЛИТЕРАТУРА
- Робустова Т. Г. Имплантация зубов (хирургические аспекты). — М.: Медицина, 2003. — С. 162—167.
- Weiss Ch. M., Weiss A. Principles and Practice of Implant Dentisty. — St. Louis: Mosby, Inc., 2001. — P. 101—127.
- Вортингтон Ф., Ланг Б. Р., Лавелле В. Е. Остеоинтеграция в стоматологии. — М.: Квинтэссенция, 1994. — С. 73—79.
- Суров О. Н. Зубные протезирования на имплантатах. — М.: Медицина, 1993. — С. 119—120.
* Импластрукция — замещение дефекта зубного ряда протезом на имплантатах (термин предложен
проф. О. Н. Суровым (1986).