Контролируемая адгезия при прямой и непрямой реставрации зубов

Проблема фиксации искусственных конструкций на зубах стояла перед стоматологами всегда. До появления адгезивных систем с высокой степенью адгезии к дентину во многих случаях мы вынуждены были прибегать к расширению зоны «препарирования» зуба для размещения объемной реставрации с элементами первичной фиксации; имеются в виду «антиротационные» элементы коронок, накладок, «ласточкины хвосты» пломб и вкладок.

Оказывается, наличие коробки с композитом светового отверждения не является единственным условием для успешного лечения — получения надежной и незаметной пломбы. Оборудование кабинета: безмасляный компрессор, турбинный наконечник, алмазные боры, мощный аспиратор, кресло, позволяющее лежать, — и наличие ассистента для работы «в четыре руки» — основа для успешного применения современных адгезивных и реставрационных материалов. Откровением для меня явилась возможность применения адгезивных систем в ортопедии! Как оказалось, использование адгезива на витальных зубах позволяет избежать «депульпирования с целью протезирования», а знакомство с безметалловой керамикой заставило меня кардинально пересмотреть взгляды на протезирование в эстетически значимой зоне. Мои поиски идеального адгезива продолжались долго, пожалуй, не менее 7—8 лет. Критерии выбора были разными: наличие в магазинах, отзывы коллег, удобство в работе. Пожалуй, каждый клиницист сталкивался с отрывом реставраций, постоперационной чувствительностью, краевым прокрашиванием, необходимостью перейти на другую систему, поскольку у продавца нет в наличии именно этого материала; с совместимостью адгезива и разных композитов. Для себя я решил, что экономия на материалах не способствует хорошей репутации среди пациентов и коллег. Prime & Bond® 2.0 эволюционировал в Prime & Bond® 2.1, и клиническая эффективность адгезивной системы достигла, казалось бы, недостижимой высоты. Тем не менее с выпуском Prime & Bond® NT, Dentsply поднимает эталон качества еще выше. Prime & Bond® NT стал для меня адгезивом «на все случаи жизни» по крайней мере лет на шесть. Сегодня в моей практике присутствуют две адгезивные системы тотального протравливания — Prime & Bond® NT и XP Bond®. Бескомпромиссная фиксация, полное отсутствие постоперационной чувствительности, идеальная степень текучести XP Bond®, использование высокомолекулярного спирта в качестве растворителя — все эти факторы делают технику применения не столь «чувствительной», то есть применение на пересушенном дентине возможно. В отличие от Prime & Bond® NT XP Bond® обладает более вязкой консистенцией, поэтому его нужно чуть дольше наносить в полости и высушивать не менее 5 сек. струей отраженного воздуха. Терт-бутанол, который является растворителем в адгезиве, отвечает за способность работать на слипшихся коллагеновых волокнах, разделять их с образованием гибридного слоя в тех случаях, когда стоматолог неумышленно пересушил дентин. Когда выбрать XP Bond®, а когда Prime & Bond® NT? Prime&Bond® NT дает максимальный результат при работе с коффердамом, то есть при идеальном контроле за влажностью дентина: передний зуб или хороший доступ к боковому; при изготовлении прямых виниров и фиксации непрямых, так как обеспечивается минимальная толщина адгезивной пленки. Я выбираю его во фронтальном отделе в случае как прямых, композитных, так и непрямых керамических реставраций. XP Bond® идеален при недостаточном контроле за влажностью дентина: неудобный «доступ» к полости, реставрация боковых зубов, фиксация стекловолоконных штифтов и литых вкладок, использование совместно с новым активатором самоотверждения, а также в случаях ограниченного времени приема пациента — уменьшается риск ошибки для пришеечных реставраций. Все адгезивные реставрации в боковом отделе в моей практике фиксируются с использованием XP Bond®. 100%-ное использование коффердама на терапевтическом приеме и техника тотального травления ограничили возможность по достоинству оценить удобство и скорость системы Xeno® V+ , неоценимую в условиях работы с детьми и пожилыми пациентами. В нашей клинике данный адгезив используют детские стоматологи. Вот несколько примеров успешного использования адгезивов Prime & Bond® NT и XP Bond® в различных клинических ситуациях.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ № 1

Пациентка С., 25 лет, с кариозными поражениями моляров и премоляров нижней челюсти, диагноз по МКБ 10 К.02.1. При осмотре визуализируются композитные реставрации на 37, 36, 35 с дефектами краевого прилегания, свежие кариозные поражения на вестибулярной поверхности 37 и 36, деминерализованная фиссура на 34 (рис. 1).

Рис. 1. Исходная ситуация.

Дизайн препарирования определяется размером полости, жестких рамок, заставляющих создавать «путь введения» реставрации, нет. Препарирование полостей производится с уже установленным коффердамом, что увеличивает степень комфорта и безопасности пациента. Работа с призматическими лупами позволяет произвести минимально инвазивное препарирование, иссекаются только измененные ткани и негерметичные участки реставраций (рис. 2—4).

Рис. 2. Препарированные полости.

Рис. 3. Нанесение геля ортофосфорной кислоты.

Рис. 4. Тщательное смывание геля, видна увлажненная поверхность дентина и меловидная деминерализованная эмаль.

Адгезивная обработка: гель 34%-ной ортофосфорной кислоты 15 сек., промывание водно-воздушным спреем 15 сек., нанесение XP Bond® на 20 сек., полимеризация 10 сек. LED-лампой. Порционное внесение композита, дентин Spectrum® TPH OA.5, эмаль Esthet X® HD YE и полимеризация слоев по 10 сек. (рис. 5, 6).

Рис. 5. Зуб 4.6, в качестве дентина – Spectrum® TPH3 O-A3.5.

Рис. 6. Зуб 4.6, в качестве эмали оттенок YE материала Esthet X® HD.

После завершения реставрации — контрольная полимеризация 20 сек. Основная контурная обработка и полировка производится в коффердаме. Боры Komet, серия HQ; головки Enhance® и PoGo®. После снятия завесы требуется незначительная окклюзионная коррекция борами Komet HQ (рис. 7, 8).

Рис. 7. Зуб 4.5, дентин – материал SDR® (Dentsply), эмаль – оттенок YE материала Esthet X® HD (Dentsply).

Рис. 8. Финишная обработка системами Enhance® и Pogo®.

Видимые границы реставраций не определяются, анатомия реставрируемых зубов воссоздана в полном объеме.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ № 2

Пациентка К., 42 лет. Обратилась в клинику с жалобами на недостаточную длину центральных резцов. Два месяца назад были зафиксированы цельнокерамические реставрации на 13—23, 12—21 — мостовидный протез, каркас Е-МАХ, краевое прилегание конструкций — отличное, цветовое решение гармоничное и естественное (рис. 9, 10).

Рис. 9. Исходная ситуация.

Рис. 10. Исходная ситуация, вид с зеркалом.

Профиль проявления резцов вогнутый, что негативно сказывается на общей эстетике улыбки. После эстетического планирования предстоящей реставрации Mock-Up были достигнуты желаемые профиль проявления и длина резцов (рис. 11).

Рис. 11. Mock-Up.

Принято компромиссное решение об изготовлении двух виниров Е-МАХ на 11 и 21 с адгезивной фиксацией. Препарирование зубов в классическом дизайне. Снятие оттисков и изготовление провизорных реставраций в одно посещение. Фиксация провизорных виниров на жидкий композит без адгезивной обработки позволяет при необходимости снять конструкцию (рис. 12).

Рис. 12. Провизорные виниры зафиксированы.

Адгезивная обработка керамических поверхностей и винира и винирного ложа на керамической коронке проходит в несколько этапов:

1. Ортофосфорная кислота.
2. Промывание и высушивание.
3. Протравливание плавиковой кислотой.
4. Промывание и высушивание.
5. Силанизация и высушивание.
6. Адгезив Prime & Bond® NT без полимеризации.

Травление керамики плавиковой кислотой приводит к образованию меловидной поверхности (рис. 13, 14).

Рис. 13. Протравливание плавиковой кислотой керамической поверхности.

Рис. 14. Керамическая поверхность перед нанесением силана.

Фиксация керамических реставраций на жидкотекучий композит X-Flow® оттенка A3 дает превосходную адгезию и совершенно незаметную зону перехода виниров в керамическую коронку даже при учете наддесневого расположения уступа (рис. 15, 16).

Рис. 15. Виниры зафиксированы на жидкий композит X-flow® (Dentsply), оттенок А2.

Рис. 16. Откорректированный профиль проявления, контур верхних резцов повторяет контур нижней губы.

Современный стоматолог, занимающийся адгезивной стоматологией, в процессе принятия решения о выборе адгезива должен руководствоваться несколькими факторами: наличие коффердама; тип фиксируемого материала; тип конструкции; время на прием пациента; состояние дентина; расположение зуба, который нуждается в реставрации, и, наконец, финансовые возможности клиники. В линейке адгезивов DENTSPLY стоматолог найдет свой для бескомпромиссного решения всех клинических задач.