Конусно-лучевая компьютерная томография в дифференциальной диагностике стоматологических заболеваний

М. А. Чибисова
д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии СПбИНСТОМ

В настоящее время проблема воспаления остается одной из самых актуальных в стоматологии. Количество воспалительных заболеваний в челюстно-лицевой области возрастает. В связи с этим тщательное и комплексное обследование больного является весьма важным для успешной постановки диагноза, что служит залогом своевременного и эффективного лечения.

Обследование больного состоит из:

• Сбора анамнеза; клинического инструментального обследования.
• Лабораторного исследования.
• Лучевого исследования.

При обследовании надо обращать внимание не только на жалобы пациента, но и внимательно осмотреть все образования полости рта, обязательно учитывая состояние всего организма в целом. Известно, что клинические лучевые симптомы многих патологических процессов, причиной которых являются как заболевания локального характера, так и осложнения заболеваний других внутренних органов или системных процессов, имеют одинаковую картину.

Вот почему требуется внимательное клинико-лучевое обследование пациентов, поступающих в клинику стоматологии с подозрение на воспалительные и дегенеративно-дистрофические процессы зубов и челюстей, для постановки диагноза и выяснения причины заболевания. Воспалительные заболевания — это патологические состояния, возникающие под влиянием попавшего в организм инфекционного начала. Из воспалительных заболеваний в челюстных костях наиболее часто встречается одонтогенный остеомиелит, причиной которого являются кариес зубов и его осложнения — пульпит, периодонтит. Нижняя челюсть в 93 % случаев поражается чаще верхней челюсти.

До сих пор наиболее часто в амбулаторной стоматологии используются пленочная внутриротовая рентгенография зубов, радиовизиография, ортопантомография. Все эти методики предполагают анализ изображения трехмерного объекта исследования, проецируемого на одну плоскость. Применяемые стандартные рентгенологические исследования, (ортопантомография и внутриротовая дентальная рентгенография) не всегда показывают истинную картину процессов, происходящих в челюстно-лицевой области.

Из воспалительных заболеваний в челюстных костях наиболее часто встречается одонтогенный остеомиелит, причиной которого являются кариес зубов и его осложнения — пульпит, периодонтит. Нижняя челюсть в 93% случаев поражается чаще верхней челюсти

Нередко за тенями корней зубов не видны патологические изменения, находящиеся со стороны полости рта или в области бифуркации корней, не определяются трещины корней, локализующиеся на задней поверхности. Область дна верхнечелюстных пазух и нижнечелюстные каналы не всегда визуализируются на всем протяжении, что требует применения дополнительных рентгенологических исследований и инновационных методов лучевой диагностики. Иногда для уточнения воспалительных поражений костных и мягких тканей челюстно-лицевой области, локализации инородных тел, определения границ опухолей, при заболеваниях височно-нижнечелюстных суставов показаны магнитно-резонансная томография и спиральная рентгеновская компьютерная томография.

В настоящее время нами активно изучаются, анализируются возможности и преимущества применения дентальной объемной томографии (3ДКТ) в дифференциальной диагностике воспалительных заболеваний, патологических процессов, доброкачественных и злокачественных новообразований альвеолярных отростков челюстей и периапикальных тканей зубов, планировании, оценке качества результатов лечения пациентов с различными стоматологическими заболеваниями. При обследовании пациентов в разных разделах амбулаторной стоматологической практики после выполнения конусно-лучевой компьютерной томографии на 3ДКТ выявляются случайные находки в виде патологических процессов зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области, которые не сопровождались клиническими симптомами и жалобами.

Материалы и методы исследования

Трехмерное изображение зуба, получаемое при данном исследовании в сагиттальной, фронтальной и горизонтальной плоскостях, позволяет выявить ряд анатомических особенностей корней, корневых каналов и более детально оценить состояние периодонта и пародонта.

Служба лучевой диагностики Системы клиник МЕДИ предоставляет для пациентов клиник МЕДИ, а также пациентов стоматологических клиник Санкт-Петербурга и Москвы все современные возможности быстрого обследования при минимальной лучевой нагрузке на организм. При этом служба лучевой диагностики ГК «МЕДИ» оснащена современным оборудованием и размещается в различных районах города.

Оборудование Клиники рентгенодиагностики, входящей в комплекс клиник «МЕДИ на Невском», включает в себя цифровой панорамный рентгеновский аппарат Orthophos XG Plus DS/Ceph с цефалостатом (Sirona, Германия), дентальный компьютерный томограф 3DХ Accuitomo/FPD (Morita, Япония) и дентальный компьютерный томограф Galileos (Sirona, Германия).

Результаты и обсуждение

Опыт использования прицельной и панорамной дентальной компьютерной томографии на аппаратах 3DХ Accuitomo/FPD (Morita, Япония), Orthophos XG 3D /Ceph с цефалостатом компании Sirona (Германия), Picasso Pro ECT-12 (Vatech & E-WOO, Южная Корея) и Galileos (Sirona, Германия) в стоматологических клиниках МЕДИ Санкт-Петербурга и Москвы свидетельствует о высокой информативности данной методики при применении в различных разделах амбулаторной стоматологической практики, имплантологии, челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии (рис. 1 а — в. 3ДКТ. Фолликулярная киста в зоне угла нижней челюсти справа, содержащая дистопированный ретинированный зачаток 48 зуба, оттесняющая и сдавливающая нижнечелюстной канал справа, с разрушением замыкательной кортикальной пластинки нижней челюсти справа по оральной поверхности. Рис. 1 г).

Также использование компьютерной томографии позволяет улучшить качество и эффективность терапевтического стоматологического лечения и эндодонтии.

Нами были проанализированы данные 3ДКТ 420 пациентов с патологическими процессами челюстно-лицевой области, из них у 320 больных были выявлены деструктивные кистовидные образования челюстей и периапикальных тканей зубов, а у 100 пациентов в патологических очагах преобладали явления остеосклероза. У 50 % обследованных пациентов (120 человек) кистовидные образования челюстей и периапикальных тканей зубов явились следствием неадекватно проведенного терапевтического (эндодонтического) и хирургического (удаление зубов и т. д.) лечения (рис. 2а. 3ДКТ. Кистовидное образование одонтогенной природы в зоне периапикальных тканей 21, 22 и 23 зубов, прорастающее замыкательную кортикальную пластинку верхней челюсти слева по оральной и вестибулярной поверхности, прорастающее в полость носа. Рис. 2б. Рис. 3 а, б, в. 3ДКТ. Радикулярная киста у верхушек корней 41, 42, 43, 31, 32 зубов, разрушающая замыкательную кортикальную пластинку нижней челюсти по вестибулярной поверхности и с выходом патологического процесса в мягкие ткани. Рис. 3 г — е).

По данным 3ДКТ можно провести линейные и угловые измерения, определение денситометрических характеристик внутренней структуры зубов, тканей периодонта и пародонта, плотности периапикальных тканей зубов и альвеолярных отростков челюстей, кистовидных или склеротических участков перестройки костной ткани (рис. 4 а, б. 3ДКТ. Кистовидное образование верхней челюсти справа, расположенное у верхушек корней 11, 12, 13, 21 зубов, оттесняющее дно верхнечелюстной пазухи справа и прорастающее в полость носа справа. Рис. 5 а, б. 3ДКТ. Фолликулярная киста угла нижней челюсти справа, содержащая ретинированный дистопированный зачаток 48 зуба. Рис. 5 в, г).

Таким образом, применение трехмерной дентальной КТ в дифференциальной диагностике патологических процессов альвеолярных отростков челюстей дает возможность своевременно поставить правильный диагноз и определить план лечения пациента, что позволяет избежать осложнений, добиться положительных результатов в динамике и повысить качество лечения.

Патологические процессы альвеолярных отростков челюстей и периапикальных тканей зубов разделяются на остеодеструктивные (с преобладанием процесса деструкции костной ткани (рис. 6 а, б. 3ДКТ. Кистовидное образование по типу фолликулярной кисты угла и ветви нижней челюсти справа, содержащее дистопированный ретинированный зачаток 48 зуба, подрастающее к верхушкам корней 46 и 47 зубов, разрушающее корковый слой по оральной и вестибулярной поверхности с выходом процесса в мягкие такни, сдавливающее нижнечелюстной канал справа. Рис. 6 в, г), остеосклеротические с преобладанием процесса остеосклерозирования костной ткани (рис. 15а. 3ДКТ. Составная одонтома бокового отдела ветви нижней челюсти справа, ретинированный дистопированный 48 зуб. Рис. 15 б, в), смешанные (сочетание процессов остеосклероза и остеодеструкции) (рис. 16а. 3ДКТ. Новообразование ветви нижней челюсти справа в зоне отсутствующих 45, 46 зубов, содержащее плотные костные включения, разрушающее замыкательную кортикальную пластинку по вестибулярной поверхности. Рис. 16 б — г).

Основное значение в дифференциальной диагностике воспалительных, опухолеподобных, доброкачественных и злокачественных опухолевых процессов зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области имеют правила и алгоритмы анализа рентгеновского изображения по данным 3ДКТ (рис. 7а. 3ДКТ. Обширное доброкачественное образование ветви, суставного отростка, угла нижней челюсти слева, подрастающее к верхушкам корней 35, 36, 37 зубов, оттесняющее и сдавливающее нижнечелюстной канал слева, разрушающее корковый слой по вестибулярной поверхности с выходом процесса в мягкие ткани (амелобластома нижней челюсти слева). Рис. 7 б — д).

Стандарт качества описания рентгеновских снимков, выполняемых в амбулаторной стоматологической практике, — комплекс требований, предъявляемых к правильному описанию и трактовке врачом-рентгенологом рентгеновского снимка, выполненного пациенту по определенной методике в стоматологической клинике ДМУ по поводу конкретного заболевания (нозологической формы) с установленным и зафиксированным в медицинской карте диагнозом.

Все рентгенологические обследования пациентов в амбулаторной стоматологической практике проводятся по назначению врача-стоматолога.

Нозологическая форма — конкретное заболевание, диагностируемое на основании совокупности клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих его идентифицировать.

Виды и результаты рентгенологических исследований (рентгеновские снимки), выполняемых в стоматологических клиниках:

• Цифровой внутриротовой прицельный рентгеновский снимок зубов и периапикальных тканей (выполненный на радиовизиографе в стоматологической клинике).
• Пленочный внутриротовой прицельный рентгеновский снимок зубов и периапикальных тканей.
• Пленочная панорамная рентгенограмма всего зубного ряда (ортопантомограмма).
• Цифровая панорамная рентгенограмма всего зубного ряда (ортопантомограмма).

Виды рентгенологических исследований (3ДКТ) и снимков, которые выполняются на:

• дентальном панорамном компьютерном томографе Sirona — панорамная дентальная 3Д компьютерная томограмма Sirona;
• дентальном прицельном компьютерном томографе Sirona — прицельная дентальная 3Д компьютерная томограмма Sirona;
• дентальном прицельном компьютерном томографе Morita — прицельная дентальная 3Д компьютерная томограмма Morita.

Алгоритм описания панорамной и прицельной дентальной 3Д компьютерной томограммы:

I. Оценка качества рентгенограммы (контрастность, резкость, полнота охвата исследуемой области, проекционные искажения — удлинение, укорочение зубов, изменение формы и размеров челюстей).

II. Оценка окружающей костной ткани:

1. Состояние межзубных перегородок (форма, высота, состояние замыкательной компактной пластинки, состояние кортикального слоя, степень минерализации и состояние губчатого вещества).
2. Наличие перестройки внутрикостной структуры, анализ патологической тени (участка деструкции или остеосклероза) включает в себя определение локализации, формы, размеров, характера контуров, интенсивности структуры различных отделов челюстей.
3. Наличие ретинированных зубов (количество, локализация, положение в челюсти, групповая принадлежность, стадия формирования зуба, состояние фолликула).
4. Оценка состояния височно-нижнечелюстного сустава (соотношение суставных головок и ямок, наличие патологических изменений).
5. Состояние верхнечелюстных и околоносовых пазух (симметричность, наличие затемнения (локализация, площадь, интенсивность), резкость контуров кости, соотношение корней зубов к пазухе, состояние носовой перегородки (искривление).
6. Состояние нижнечелюстного канала (локализация, соотношение корней зубов к каналу, наличие патологических элементов).

III. Определение объекта исследования.

IV. Анализ тени зубов (для 3Д КТ):

1. Состояние коронки (наличие кариозной полости, пломбы, дефекта пломбы, соотношение дна кариозной полости к полости зуба).
2. Характеристика полости зуба (наличие пломбировочного материала, дентиклей).
3. Состояние корней (количество, форма, величина, контуры).
4. Характеристика корневых каналов (ширина, направление, степень пломбирования).
5. Оценка периодонтальной щели (равномерность, ширина, состояние компактной пластинки лунки – сохранена, истончена, утолщена).
6. Описание несъемных ортопедических и ортодонтических конструкций.

V. Анализ рентгенограммы (ОПТ, 3ДКТ) начинают с ее общей оценки:

1. Определение общей методики (вид снимка) и оценка качества рентгенограммы — контрастность, резкость, наличие или отсутствие проекционных искажений, оценка полноты охвата. Несоблюдение методики исследования приводит к проекционным искажениям и неполному охвату исследуемой области.
2. Определение объема исследования — какая челюсть или какая группа зубов исследованы. Для определения объекта исследования оценивают трабекулярный рисунок кости, преимущественно вертикально направленные трабекулы на верхней челюсти и преимущественно горизонтально — на нижней. Выявляют анатомические ориентиры: верхнечелюстную пазуху, носовую кость. Резцовое отверстие на верхней челюсти, нижнечелюстной канал и подбородочное и язычное отверстия, наружную и внутреннюю косые линии на нижней челюсти.
3. Определение необходимости дополнительных исследований. Для оценки большинства патологических изменений рентгенограмм, выполненных в одной проекции, недостаточно. Ортопантомограмма в большинстве случаев требует выполнения дополнительных прицельных или внеротовых рентгенограмм.
4. Анализ зубов:

• Оценка положения, формы и размеров коронки зуба. Коронки зубов могут быть увеличены или уменьшены в сравнении с анатомической нормой, их форма может быть изменена, коронки могут быть аномально расположены.
• Оценка состояния коронки. Изучение контуров, толщины, плотности, целостности эмали, однородности структуры дентина, выявления наличия кариозного поражения и его степени.
• Характеристика полости зуба — наличие пломбировочного материала, дентиклей, выявление облитерации полости.
• Оценка количества корней и корневых каналов, формы, размеров корней.
• Характеристика корневых каналов — ширина (наличие или отсутствие облитерации), направление, контуры, качество пломбировки.
• Оценка периодонтальной щели и кортикальной пластинки корня зуба. Периодонтальная щель в случае патологического процесса может быть равномерно или неравномерно расширена или сужена. Оценивается кортикальная пластинка лунки зуба: ее целостность, толщина, равномерность.

5. Анализ окружающей костной ткани.

• Оценка межальвеолярных перегородок — высота, форма, четкость контуров, состояние кортикальной замыкающей пластинки альвеолярного гребня и кортикальной пластинки нижней границы нижней челюсти.
• Оценка структуры губчатой кости — однородность, отсутствие или наличие зон патологической перестройки (нарушение трубекулярного рисунка участков остеосклероза или деструкции).

6. Оценка выявленных патологических изменений.

•  Локализация, размеры и количество патологических измененных участков.

Локализация патологического процесса уже при первичном анализе позволяет предположить природу изменений. Диффузные поражения костной ткани свидетельствуют о системных метаболических или эндокринных нарушениях. Ограниченное поражение может быть единичным или множественным. В случае множественного поражения изменения могут располагаться хаотично или симметрично с обеих сторон. В большинстве случаев двусторонние изменения говорят о проекции нормальных анатомических структур.

Так, симметричность расположения участков пониженной рентгеновской плотности в области моляров нижней челюсти, выявленных на ортопантомограмме, позволяет дифференцировать подчелюстную ямку от патологических состояний. Патологические состояния чаще носят односторонний характер. Однако ряд заболеваний также может носит двусторонний характер (деформирующая остеодистрофия — болезнь Педжета и т. д.).

Для большинства патологических состояний зубочелюстной системы и челюстей характерны солитарные изменения. Расположение образования в челюсти позволяет высказаться об одонтогенной или неодонтогенной природе заболевания уже на этапе лучевой диагностики. Близость образования к корню или коронке зуба, расположение его выше просвета нижнечелюстного канала характерно для образований развивающихся или одонтогенного эпителия. Неодонтогенные поражения локализуются в местах, где нет зубов (тело и ветви нижней челюсти, тело, небный, скуловой, лобный отростки и бугор верхней челюсти).

Если образование располагается в просвете нижнечелюстного канала, то, вероятнее всего, он исходит из сосудистой или нервной ткани. Большинство поражений имеет излюбленную локализацию, что дает возможность дифференцировать их между собой. Остеомиелит в большинстве случаев встречается в нижней челюсти, верхняя челюсть поражается редко. Важно оценить взаимоотношение патологически измененного участка и зуба. Имеет значение локализация вокруг коронки или корня одного зуба или между корнями зубов, а также связь с цементно-эмалевой границей.

Кисты являются наиболее часто встречающимися доброкачественными опухолеподобными образованиями челюстей. В клинической картине преобладает деформация. Кисты безболезненны, за исключением случаев воспаления кисты. Кисты с одинаковой частотой встречаются в альвеолярных отростках как верхней, так и нижней челюсти. Крайне редко они локализуются в мыщелковом и суставном отростках. Форма кист в подавляющем большинстве случаев правильная круглая или овальная. Контуры их ровные, четкие, по периферии кисты в большинстве случаев окружены тонким склеротическим ободком. Внутренняя структура кист обычно однородная, но в длительно существующих кистах могут определяться участки обызвествления.

Кисты обладают медленным ростом, могут вызывать смещение и резорбцию корней расположенных рядом зубов. Они могут деформировать челюсти, смещать нижнечелюстной канал, деформировать или проникать в носовую полость и верхнечелюстные пазухи (рис. 10а. 3ДКТ. Образование ветви нижней челюсти справа, содержащее дистопированный ретинированный зачаток 45 зуба, вздувающее корковый слой, оттесняющее и сдавливающее нижнечелюстной канал справа, контуры образования с признаками инвазивного роста. Рис. 10б).

Рентгенологические признаки различных кист (в т. ч. на 3ДКТ) неспецифичны, и при оценке рентгенограмм и 3ДКТ необходимо учитывать возраст, пол, анамнез, клиническую картину, локализацию кисты. В соответствии с морфологическим критериями и тканевой природой кисты челюстей разделены на подгруппы эпителиального (одонтогенные и неодонтогенные кисты) или неэпителиального генеза.

Форма и контуры

Большинство доброкачественных образований имеют правильную округлую форму и четкие контуры. При этом они окружены по периферии тонким ровным ободком склерозированной костной ткани. Широкая неравномерная полоса склероза вокруг новообразования говорит об очень медленном росте образования и характерна для периапикальной цементной дисплазии. Образование, имеющее высокую рентгеновскую плотность, может быть окружено прозрачной полоской по периферии — отражение мягкотканной капсулы и зоны роста, такие изменения чаще всего встречаются при одонтоме.

Злокачественные новообразования и воспалительные изменения отличаются неправильностью формы. Подчеркнутые контуры, без реакции окружающей ткани (отсутствие ободка склероза) — убедительные признаки миеломы или метастаза. Нечеткость контуров обусловлена прорастанием злокачественного образования в окружающую костную ткань или скоплением экссудата между костными трабекулами при воспалительных заболеваниях.

Плотность и внутренняя структура

Плотность зависит от характера изменений в кости и может быть ниже или выше плотности нормальной кости. Изменения, характеризующиеся низкой плотностью, на рентгенограмме выглядят как прозрачные участки и наиболее характерны для кистозных поражений. Повышенная рентгеновская плотность встречается при остеомах, одонтомах и ряде злокачественных новообразований.

Внутренняя структура выявленных патологических изменений может быть однородной или неоднородной. Неоднородность внутренней структуры связана с наличием участков различной плотности и внутренних костных перегородок. Необходимо оценивать природу плотных участков — склерозированная кость, кальцинаты, структура зуба. Ряд одонтогенных образований (фолликулярная киста, одонтома, адамантинома и др.) имеет в своей структуре ткани зуба.

Воздействие на окружающие структуры

Доброкачественные образования, характеризующиеся медленным ростом, достигают больших размеров и могут приводить к деформации челюстей, сдавливать или заполнять верхнечелюстную пазуху, смещать нижнечелюстной канал. Направление смещения зубов зависит от локализации новообразования. Поражения с эпицентром выше коронки зуба (фолликулярные кисты, одонтомы) перемещают зуб апикально. Поражения ростковой зоны приводят к смещению зуба в коронковом направлении (рис. 14а. 3ДКТ. Составная одонтома фронтального отдела верхней челюсти справа. Рис. 14 б — г).

При доброкачественном образовании корни зубов, помимо смещения, могу подвергаться наружной резорбции. Злокачественные новообразования смещают зубы хаотично без резорбции корней, костная ткань вокруг зубов не прослеживается. Инвазивный рост злокачественной опухоли предопределяет быстрое разрушение кортикальной пластинки и проникновение в верхнечелюстные пазухи, полость носа и разрушение стенок нижнечелюстного канала без его смещения и может вызывать деструкцию челюстей без их деформации (рис. 8а. 3ДКТ. Амелобластома ветви нижней челюсти справа с разрушением коркового слоя по вестибулярной и оральной поверхности и выходом патологического процесса в мягкие ткани. Рис. 8 б — г).

Влияние на окружающие структуры может быть настолько характерным, что позволяет высказаться о природе заболевания (рис. 9 а, б. 3ДКТ. Амелобластома тела и ветви нижней челюсти справа, вызывающая вздутие альвеолярного отростка и истончение коркового слоя по вестибулярной поверхности. Рис. 9 в — д. Рис. 11а. 3ДКТ. Новообразование альвеолярного отростка верхней челюсти слева, содержащее дистопированный ретинированный зачаток 24 зуба, разрушающее дно левой верхнечелюстной пазухи и прорастающее в виде мягкотканного кистовидного образования в левую гайморову пазуху, занимает почти весь объем пазухи. Рис. 11 б, в).

Влияние на кортикальную пластинку

Медленный рост доброкачественного образования приводит к деформации контуров челюстей, истончению замыкающей кортикальной пластинки с сохранением ее целостности на всем протяжении. Для злокачественного поражения характерно разрушение кортикальной пластинки, различные виды периостальной реакции: слоистая, спикулообразная и т. д.

Вариант периостальной реакции помогает дифференцировать ряд злокачественных заболеваний. Линейные и бахромчатые периостальные наслоения связаны с воспалительным процессом. Ассимилированные периостальные наслоения свидетельствую о ремиссии воспалительного процесса. Размер поражения не имеет существенного значения в дифференциальной диагностике заболеваний, а определяет только распространенность процесса.

На основании анализа обработанных клинико-лучевых наблюдений 220 пациентов были сформулированы типичные 3ДКТ-признаки, характерные для кистовидных образований (кист) челюстей (45 случаев имеют гистологическое подтверждение диагноза), для доброкачественных (15 случаев имеют гистологическое подтверждение диагноза) и злокачественных новообразований (7 случаев имеют гистологическое подтверждение диагноза) челюстей.

Доброкачественные опухоли челюстно-лицевой области подразделяются на одонтогенные, т. е. связанные с зубами и/или фолликулами, и неодонтогенные. Все доброкачественные опухоли имеют ряд общих клинических и рентгенологических признаков. В большинстве случаев они растут медленно, бессимптомно, четко отграничены от окружающих тканей, могут иметь капсулы и, лишь достигая больших размеров, приводят к деформации костей или воздействуют на окружающие структуры. Доброкачественные опухоли не обладают агрессивным характером роста, не инфильтрируют прилежащие ткани, не дают метастазы.

При дентальной объемной томографии необходимо оценивать:

• Локализацию образования — многие опухоли имеют типичную локализацию, что позволяет провести дифференциальную диагностику. Так, одонтогенные опухоли локализуются в различных участках альвеолярных частей челюстей, хрящевые опухоли локализуются в тех областях, где в процессе развития имеются хрящевые клетки.
• Форму и контуры — доброкачественные опухоли имеют преимущественно правильную округлую или овальную форму, четкие, ровные контуры, они часто окружены тонким равномерным склеротическим ободком. Капсула отображается в виде тонкой узкой полоски просветления по периферии образования. Ряд новообразований имеет характерную поликистозную форму, что позволяет провести дифференциальную диагностику (амелобластома — наиболее часто встречающаяся одонтогенная опухоль).
• Внутреннюю структуру — структура новообразования зависит от его гистологического строения и в ряде случаев от стадии развития. Внутренняя структура доброкачественных новообразований может быть абсолютно однородной, рентгенонеконтрастной (прозрачной), неоднородной за счет участков обызвествления и внутренних костных перегородок или однородной плотной. Изменение внутренней структуры в динамике (одонтома, цементобластома) помогает провести дифференциальную диагностику.
• Воздействие на окружающие контуры — доброкачественные новообразования отличаются медленным ростом, но при достижении больших размеров могут приводить к выраженной деформации кости, оказывать давление на жизненно важные органы. Кортикальная пластинка при этом может истончаться, но прослеживаться на всем протяжении. Периостальная реакция отсутствует. Корни зубов могут смещаться и часто подвергаются наружной резорбции, которая характерна для доброкачественных новообразований.

Злокачественные новообразования челюстей

Наиболее частыми клиническими признаками злокачественных новообразований челюстно-лицевой области являются подвижность зубов, быстрое их выпадение, неприятный запах, изъязвление слизистой, появление плотного неподвижного образования, увеличение периферических лимфатических узлов и т. д. Большинство злокачественных новообразований выявляется у мужчин старше 50 лет.

Рентгенологическое исследование (особенно 3ДКТ) является одним из основных методов диагностики злокачественных новообразований челюстно-лицевой области. Локализация, форма, контуры, структура новообразования и его воздействие на окружающие структуры позволяют выявить заболевание уже на ранних стадиях развития и провести дифференциальную диагностику с другими патологическими процессами. Злокачественное поражение встречается в любом отделе обеих челюстей. Саркома чаще возникает в нижней челюсти и в задних отделах обеих челюстей. Там же в большинстве случаев наблюдается и метастатическое поражение костей.

Некоторые опухоли локализуются в области верхушек зубов или развиваются из зачатков зубов. Форма может быть самой разнообразной: округлой, овальной, неправильной. Контуры опухоли обычно нечеткие, неровные, может выявляться периостальная реакция (рис. 12а. 3ДКТ. Новообразование ветви нижней челюсти слева, расположенное в зоне отсутствующих 36 и 37 зубов, разрушающее корковый слой по вестибулярной поверхности и выходом процесса в мягкие ткани. Рис. 12 б — г).

В большинстве случаев структура злокачественного новообразования достаточно однородная — опухоль выглядит как участок однородной остеолитической или остобластической деструкции. В ряде случаев на фоне остеолитической деструкции могут выявляться участки уплотнения с неровными контурами. Остеобластические опухоли имеют вид плотной неоднородной тени на 3ДКТ. Прежде всего это остеобластические метастазы рака предстательной железы и остеогенная саркома. Злокачественные новообразования вызывают деструкцию прилежащих костных структур, корни зубов могут подвергаться резорбции, однако этот признак нетипичен для злокачественных новообразований.

Вследствие инвазивного роста опухоли достаточно быстро разрушают кортикальную пластинку и проникают в просвет верхнечелюстных синусов, полости носа, в просвет нижнечелюстного канала, характерна периостальная реакция (рис. 13а 3ДКТ. Новообразование альвеолярного отростка верхней челюсти справа в зоне 16, 17, 18 отсутствующих зубов, разрушающее дно правой верхнечелюстной пазухи и прорастающее в пазуху в виде образования слизистой. Кистовидное образование левой верхнечелюстной пазухи (рис. 13 б — д).

Рентгенологические признаки злокачественных опухолей нехарактерны, зато по данным 3ДКТ можно вполне определенно высказаться о наличии доброкачественного или злокачественного роста новообразований зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области. Для проведения дифференциальной диагностики во всех случаях требуется гистологическое исследование.

При использовании метода трехмерной дентальной КТ для диагностики хирургических заболеваний зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области можно получить ценные сведения о состоянии твердых тканей коронки и корня, размерах и особенностях полости зуба, корневых каналов, ширине и характере периодонтальной щели, состоянии компактной пластинки, стенки лунки и губчатого вещества альвеолярной части, состоянии окружающих анатомических структур (верхнечелюстных пазух, полости носа, нижнечелюстного канала, мягких тканей челюстно-лицевой области).

Трехмерная дентальная КТ позволяет в значительной степени уточнить и дополнить клинические данные, определить не только результаты проведенных оперативных вмешательств, но и провести контроль на этапах динамического наблюдения и лечения. В некоторых случаях дентальная КТ используется для уточнения границ (размеров) воспалительных поражений зубочелюстной системы, мягких и костных тканей челюстно-лицевой области, локализации инородных тел, области прорастания опухолей в окружающие ткани. Для определения уровня снижения костной плотности по данным дентальной КТ выполняется динамическая денситометрия.

По данным 3ДКТ можно вполне определенно высказаться о наличии доброкачественного или злокачественного роста новообразований зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области

Сравнивая 3Д КТ с ранее сделанными ортопантомограммами и внутриротовыми прицельными рентгенограммами зубов, мы имеем возможность оценивать состояние тканей в более детальном аспекте, учитывая не только наличие каких-то патологических процессов, но и их размер и определенную плотность костных и мягкотканных структур исследуемой области. Данные исследований 3Д КТ позволяют достоверно оценить тяжесть поражения зубочелюстной системы, определить тактику терапевтического и/или хирургического вмешательства и прогнозировать процесс восстановления костной ткани на этапах лечения.

На основании анализа клинико-рентгенологических данных можно сделать вывод, что все представленные виды дентальных компьютерных томографов можно совершенно безопасно для пациентов и медицинского персонала использовать в амбулаторной и стационарной стоматологической и лор-практике, при этом сокращаются сроки обследования и повышается качество лечения.

На базе Клиники рентгенодиагностики (Невский, 82) организован и активно функционирует телекоммуникационный центр, который помогает в работе врачам-стоматологам и врачам-рентгенологам Санкт-Петербурга, Ленинградской области и России.

При использовании дентального компьютерного томографа можно исключить из алгоритма обследования пациентов выполнение первичной и в процессе динамического наблюдения ортопантомограммы, заменив данное исследование на 3ДКТ.

Анализ клинического материала (более 4500 пациентов) показывает, что трехмерный дентальный компьютерный томограф:

• Терапия: позволяет провести дифференциальную диагностику осложнений кариеса зубов и определить оптимальную методику и тактику эндодонтического лечения, оценивать результаты терапевтического лечения в динамике.
• Хирургия: позволяет проводить планирование зубной имплантации (с шаблонами или без) и дальнейшего ортопедического лечения, дает возможность прогнозировать и оценивать отдаленные результаты имплантации у пациентов различных стоматологических клиник.
• Ортопедия: позволяет проводить оценку результатов ортопедического лечения стоматологических пациентов.
• Детская стоматология и ортодонтия: позволяет планировать ортотодонтическое лечение на основании использования цефалометрических данных и проводить оценку результатов данного лечения в динамике.
• Челюстно-лицевая хирургия, онкология, оториноларингология: позволяет выявлять патологические изменения, доброкачественные и злокачественные новообразования со стороны альвеолярных отростков челюстей, верхнечелюстных и околоносовых (лобные пазухи, клетки решетчатого лабиринта, основная пазуха) пазух, изменения носовой перегородки, наружного слухового прохода, среднего и внутреннего уха, височной кости, нижнечелюстных каналов, височно-нижнечелюстных суставов, планировать и оценивать в динамике оперативные вмешательства в челюстно-лицевой хирургии, хирургической стоматологии и оториноларингологии.

Применение новейшей современной цифровой рентгенодиагностической аппаратуры (ортопантомограф с цефалостатом, радиовизиографы, 3ДКТ) для обследования зубочелюстной системы у пациентов различного возраста обеспечивает сокращение сроков обследования. Служба лучевой диагностики группы компаний «МЕДИ» в клиниках Санкт-Петербурга и Москвы предоставляет для пациентов все современные возможности быстрого обследования при минимальной лучевой нагрузке на организм, для организации специализированного лечения различных патологических процессов зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области.

Применение новейшей современной цифровой рентгенодиагностической аппаратуры для обследования зубочелюстной системы обеспечивает сокращение сроков обследования

На основании анализа данных можно сделать вывод, что все представленные виды дентальных компьютерных томографов можно совершенно безопасно для пациентов и медицинского персонала использовать в амбулаторной и стационарной стоматологической и лор-практике, при этом сокращаются сроки обследования и повышается качество лечения. На базе Клиники рентгенодиагностики (Невский, 82) организован и активно функционирует телекоммуникационный центр, который помогает в работе врачам-стоматологам и врачам-рентгенологам Санкт-Петербурга, Ленинградской области и России.

Использование новых средств и методов информационных технологий, в том числе 3ДКТ, диагностика с компьютерным управлением на основе специализированной обработки цифровых изображений обеспечивают более высокую эффективность лечебно-диагностической работы. Таким образом, целенаправленное комплексное использование в единой схеме обследования пациентов с патологией зубочелюстной области клинических данных и результатов пленочной и цифровой рентгенотомографии, дентальной компьютерной томографии с последующим вычислительным анализом их рентгено-мониторного изображения дает возможность уточнить в ряде случаев не только первичную и дифференциальную диагностику, но и объективно оценить эффективность лечения с применением новейших стоматологических технологий.

Заключение

1. Возможности трехмерной дентальной компьютерной томографии позволяют с большей достоверностью оценить особенности анатомического строения корневых каналов зубов, альвеолярных отростков челюстей, выполнить детальную оценку периапикальных тканей (периодонта, пародонта), топографо-анатомическое соотношение окружающих структур челюстно-лицевой области.
2. На основании данных трехмерной дентальной компьютерной томографии возможно планирование и выбор оптимальных комбинаций средств, консервативных и оперативных методов лечения воспалительных заболеваний тканей периодонта и пародонта, периапикальных тканей зубов, кистовидных образований челюстей, проведение дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний, опухолеподобных, опухолевых образований зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области.

Список литературы находится в редакции