Конусность первичных коронок из диоксида циркония, изготовленных методом CAD/CAM
Д-р Хельмут Кеслер
практикующий стоматолог, владелец собственной клиники (Берлин, Германия)
В последние годы и даже десятилетия нельзя себе представить протезирование телескопическими конусными коронками в немецкой стоматологической клинике без предварительного плана лечения. Как было значительно ранее описано д-ром Паулем Вайгелем, заведующим отделением поликлиники по протезированию при клинике Университета Франкфурта-на-Майне, протезные конструкции на конусных коронках благодаря интраоральному соединению вторичных коронок с третичным каркасом при окончательной фиксации к первичным коронкам могут устанавливаться без напряжения. Благодаря применению первичных коронок из диоксида циркония, изготовленных современным методом CAD/CAM, высокую точность этого метода можно оптимизировать и в дальнейшем.
В этой статье автор демонстрирует изготовление конусных первичных коронок из диоксида циркония, изготовленных методом CAD/CAM. Вторичные телескопические коронки, изготовленные по технике гальвано, впоследствии склеиваются интраорально с третичным каркасом из кобальт-хром-молибдена.
Клинический случай
Чтобы добиться необходимого высокого результата, требуется точное планирование. Перед конструированием реставрации сначала изготавливаются диагностические модели и определяется необходимое для протезирования рабочее поле как для стоматолога, так и техника. Для этого необходимо совместить две важные парадигмы: во-первых, стоматологу, прежде всего, следует помнить о витальности зубов, во-вторых, о необходимом пространстве для возможности объединения функции и эстетики.
В данном клиническом случае имеется неполноценное протезирование коронками в области от зуба 13 до 23. Зуб 13 сильно поражен кариесом и сколот. Исходя из удобства при уходе и простоты пользования, минимального потенциального расширения, а также надежной опоры, было запланировано протезирование на конусных коронках.
Препарирование
После удаления старых коронок, удаления зуба 13, удаления кариеса на зубах 12—23 и их пломбирования зубы были отпрепарированы традиционным способом. При этом следует обратить внимание, что препарационная граница должна располагаться по возможности супрагингивально с маргинальным уступом. К тому же все культи зубов должны быть параллельны, так как, согласно плану протезирования, требуется единый путь введения. При помощи диагностической модели предварительно отпрепарированные опорные зубы проверялись на параллельность (рис. 1). На культи зубов устанавливали временные коронки из полимерного материала, а 13-й зуб был замещен частичным съемным протезом.
Рис. 1. Проверка параллельности отпрепарированных зубов.
Прецизионный слепок и регистрат прикуса
После заживления мягких тканей (на протяжении почти 9 недель) сняли временные реставрации и проверили витальность зубов 12—23. Мелкодисперсным бором провели финишную обработку отпрепарированных зубов. Для ретракции десны использовали двойную технику наложения нитей. Для снятия прецизионного слепка использовали средневязкий слепочный материал Impregum™ Penta™ H DuoSoft Quick (3M ESPE D—Seefeld) и традиционную слепочную ложку. Затем провели регистрацию прикуса культей зубов для временного соотношения челюстей. Ранее установленный временный протез при предварительной регистрации служит в данном случае на противоположной стороне вертикальным стоп-упором. В соответствии со средней линией и линией губы регистрат прикуса позволяет зубному технику учитывать соотношение челюстей непосредственно при изготовлении первичных коронок. Эта информация является основой для приготовления по возможности предельно точного окончательного прикусного шаблона, который обеспечивает точную регистрацию.
Изготовление первичных коронок
Для изготовления первичных коронок в зуботехнической лаборатории F.Müller Dental—Technik (D—Berlin) изготовили первоначально разборную модель и отправили в центр фрезерования ZIRKONZEPT (D—Berlin). Так как все культи зубов имеют один путь введения, их можно сразу оцифровать. Для этого их по отдельности сканируют при помощи Lava Scan ST Scanner (3M ESPE). Этот бесконтактный 3D—Scanner работает на базе проектора в комбинации с оптическим методом триангуляции, а точность измерения достигает 25 μm. Культи зубов располагаются соответственно на оси сканера, центрирование которого ориентируется на перекрестии сканирующих окон. Для цифровой регистрации поверхностных точек сканируемого объекта на культе зуба проецируется шаблон. Интегрированная в сканере камера снимает ее со всех сторон и обрабатывает из снимков 3D-данные для виртуальной передачи культи зуба. Время сканирования каждой культи составляет около минуты.
Конструкция первичных телескопических коронок на базе имеющегося набора данных осуществляется с помощью Lava Design Software (3M ESPE) для каждой культи отдельно. Ход работы всегда одинаковый. В конструкторской программе открывается соответствующий набор данных культи зуба. Благодаря программе препарационная граница распознается автоматически (рис. 2). Как правило, при этом, как в нашем случае, не требуется никаких поправок. В случае необходимости корректировку можно проводить мануально. В завершение определяются путь введения (рис. 3) и конструкционные параметры для первичных коронок (рис. 4).
К этому относится, например, определение зазора для цемента, а также толщина стенок. В данном случае выбрали 0,9 мм. При конструировании колпачков, с последующей традиционной облицовкой, толщина стенки должна составлять 0,5 мм, при изготовлении первичных коронок необходимо все же учитывать достаточное количество материала и для последующей обработки. Как только все необходимые параметры заданы, программа автоматически генерирует сконструированный вариант (рис. 5). Кроме того что на сканирование и процесс конструирования одной коронки требуется от трех до пяти минут максимум, отсутствует необходимость в каких-либо доработках самим пользователем.
-
- Рис. 2. Компьютерная программа автоматически распознает препарационные границы.
-
- Рис. 3. Центровка пути введения.
-
- Рис. 4. Определение конструктивных параметров.
-
- Рис. 5. Сконструированный вариант программирования.
Предпосылкой для вышеупомянутого конструкционного пути является общий путь введения культей зубов. Кроме этого необходимо провести Wax—Up первичных коронок, двойное сканирование культей и полученных данных Wax—up. Все параметры накладываются друг на друга в программе Lava Design Software, а затем следует конструкция согласно данным Wax—up. Последний этап конструирования заключается в постановке удерживающего штифта при вложении (рис. 6), и вслед за этим конструкционные данные можно передавать на установку Lava Form (3M ESPE). В соответствии с выбранным при конструировании материалом автоматически вычисленный путь фрезерования учитывает также усадку объектов, изготавливаемых из спеченного диоксида циркония, на завершающих этапах процесса спекания.
Рис. 6. Позиционирование удерживающего штифта.
В результате получились первичные телескопические коронки из тетрагонального поликристального Lava оксида циркония, частично усиленного иттрием (3 М ESPE). Lava Form располагает магазином на 21 заготовку. Все заготовки имеют штриховой код, который содержит важную информацию о материале и стратегии фрезерования. Посредством этого кода каждой заготовке присваивается соответствующий набор данных. По окончании процесса фрезерования первичные телескопические коронки вынимаются из заготовок мануально, удерживающие штифты сточены, а колпачки первичных коронок имеют конусность 2°. Затем следует окрашивание каркаса в основной цвет А3. На выбор имеется всего 7 цветов, соответствующих классической расцветке VITAPAN® classical (VITA Zahnfabrik, D—Bad Säckingen).
Первичные телескопы подсушиваются 3,5 часа в печке для спекания керамики Lava Therm (3M ESPE), потом запекаются 2 часа при температуре 1500 °С, а в завершение охлаждаются 3,5 часа.
Первичные телескопические коронки примеряются на модели (рис. 7), а затем отправляются в клинику для контрольной припасовки во рту пациента. Эта процедура необязательна, но лишний раз подстраховаться не помешает. Для этого все телескопические коронки фиксируют во рту силиконом (например, Fit Test C&B VOCO) на культи зубов. Если возникают погрешности при посадке, рекомендуется снять повторный прецизионный слепок и изготовить новые телескопические коронки. Если посадка оптимальная, следует снять общий слепок. Этот этап в работе тоже факультативный, но зубному технику он поможет при изготовлении третичной конструкции с оптимальной припасовкой. В это же посещение проводится окончательное определение соотношения челюстей и определяется положение верхней челюсти при помощи лицевой дуги.
Рис. 7. Первичные телескопические коронки из диоксида циркония.
Изготовление вторичных телескопических коронок
На завершающем этапе в лаборатории пришлифовываются стыковые поверхности первичных коронок с целью получения гладких поверхностей. Обработка осуществляется алмазными борами с убывающей зернистостью от 80 μm до 4 μm под водяным охлаждением. Используемые в данном случае алмазные боры, разработанные доктором Вайглем (Dr. Weigl) (Sirius Cercon Telescope, Sirius service & products, D—Frankfurt/Main), имеют конусность 2, 4 и 6°. Во время пришлифовки следует обращать внимание на толщину колпачка, которая не должна стать меньше 0,4 мм.
Первичные циркониевые коронки являются патрицами и фиксатором формы для гальваноматриц (гальваноколпачков, вторичных коронок). Для этого с помощью распылителя равномерно тонким слоем наносится дистанционный лак Silberleitlack (C. Hafner, D—Pforzheim), чтобы добиться точной припасовки с гальваноматрицами. Матрицы моделируются непосредственно на патрицах методом гальвано (рис. 8), а затем цервикально укорачиваются до необходимой длины.
Рис. 8. Готовые гальваноколпачки на патрицах (циркониевых первичных коронках).
Третичная конструкция
Перед изготовлением третичного каркаса из хром-кобальт-молибдена гальваноколпачки покрываются дистанционным лаком, чтобы между вторичной коронкой и третичным каркасом образовался зазор. Работая таким методом, мы хотим избежать напряжений между отдельными элементами конструкции. К тому же зазор необходим для того, чтобы обеспечить достаточное место для склеивания композитным материалом. На готовую конструкцию наносятся переносные ключи (рис. 9), которые служат для контрольной проверки окклюзии при примерке. Одновременно с третичным каркасом в лаборатории изготавливается так называемый Reise-протез, то есть временный протез из полимера.
Рис. 9. Третичный каркас на мастер-модели.
Интраоральное соединение каркаса
На следующем посещении фиксируются патрицы. С тем чтобы на поверхностях патриц не образовалось посторонних загрязнений, они цементируются с заранее установленными матрицами (рис. 10). В представленном случае фиксация первичных телескопических коронок осуществляется адгезивным композитом (RelyX Unicem®, 3M ESPE).
Рис. 10. Установка первичных и вторичных колпачков во рту пациента.
После удаления излишков материала примеряется третичный каркас. Если каркас имеет оптимальную посадку (без напряжений), его фиксируют с матрицами (рис. 11). Для этого используется автополимеризующийся композитный клей (AGC® Cem, Wieland Dental, D—Pforzheim) или другой аналогичный клей. Соединенные таким образом сегменты имеют прецизионную припасовку.
Рис. 11. Интраоральное соединение третичного каркаса с матрицами.
Перед снятием слепка третичного каркаса проверяется окклюзия с помощью переносных ключей и при необходимости корригируется автополимеризующимся материалом. Для снятия слепка третичного каркаса протезные седла покрываются тонким слоем полиэфира (Impregum ™ Garant ™ L DuoSoft, 3M ESPE). Вслед за тем снимается слепок при помощи индивидуальной ложки и полиэфира.
В завершение этого посещения на зацементированные патрицы устанавливается временный протез. Фиксация в области патриц осуществляется мягким перебазировочным материалом (Ufi Gel SC, VOCO), во-первых, для того чтобы обеспечить надежную опору протезной конструкции, во-вторых, для защиты патриц (рис. 12, 13). Следовательно, уже в третье посещение пациенту предоставляется комфортный временный протез, который в будущем может быть использован как сменный.
Рис. 12. Наполнение перебазировочной массы.
Рис. 13. Фиксация временного протеза.
Тем временем в лаборатории завершается изготовление окончательного протеза (рис. 14). Награда за кропотливые подготовительные этапы работы не заставит себя долго ждать. В течение нескольких минут пациент обретет протез абсолютно без напряжений, с хорошей опорой и простым уходом.
Рис. 14. Посадка окончательного протеза.
Итог
Благодаря комбинированию первичных элементов из диоксида циркония, высокоточных гальвановторичных элементов и технике интраорального соединения с третичной структурой из хром-кобальт-молибдена протезирование выходит на новый уровень. Частичные протезы, зафиксированные на конусных коронках, гарантируют пациенту удобство при ношении без потери ретенции. Немаловажно также убедить пациента тщательно ухаживать за вторичными коронками. Для этого лучше использовать исключительно воду и ватные тампоны и ни в коем случае не применять абразивных средств.
Поделитесь с коллегами!
