Лучевая диагностика ороантральных, ороназальных дефектов, их разновидности

Д. Н. Курасов 
врач-рентгенолог, главный врач компании «Пикассо», лектор Института дентальной рентгенологии, научный редактор журнала «X-Ray Art» (Челябинск)

В контексте статьи под дефектом подразумевается патологически сформированное соединение двух полостей челюстно-лицевой области, ставшее следствием тех или иных нарушений структуры костной ткани и мягкотканного компонента, которые в норме выполняют разграничительную функцию [1].

Следует в первую очередь разделить понятия «соустье/сообщение» и «фистула», которым в среде врачей не всегда придается должное значение, несмотря на довольно четкие и аргументированные позиции дефектов в номенклатуре заболеваний. Различие в том, что фистула представляет собой формирование, эпителизированное на постоянной основе. Соответственно, сообщение, оставленное без внимания и контроля, либо подвергнутое лечению с осложнениями, способно преобразоваться в фистулу. Суть процесса заключается в разрастании грануляционной ткани, сужении просвета дефекта, последующей миграции эпителия десны вдоль стенок канала [2]. 

Ороантральное сообщение (Oroontral communication, ОАС) и ороантральная фистула (Oroantral fistula, ОАF). Как следует из названия, это процессы, при которых костный канал сообщает полость рта и верхнечелюстной синус (Рис. 1а, 1б, 2а, 2б).

Рис. 1а. Ороантральное соустье справа. Состояние после неполного удаления зуба 1.6 одну неделю назад. В области дна лунки определяется окончатый дефект кортикальной пластинки дна синуса, в результате чего сформировано ороантральное соустье, частично заполненное мягкотканным компонентом и воздухом. Фрагмент корня, содержащий пломбировочный материал, располагается в толще содержимого правого верхнечелюстного синуса: панорамная реконструкция

Рис. 1б. Ороантральное соустье справа. Состояние после неполного удаления зуба 1.6 одну неделю назад. В области дна лунки определяется окончатый дефект кортикальной пластинки дна синуса, в результате чего сформировано ороантральное соустье, частично заполненное мягкотканным компонентом и воздухом. Фрагмент корня, содержащий пломбировочный материал, располагается в толще содержимого правого верхнечелюстного синуса: (б) MPR-реконструкция

Рис. 2а. Ороантральная фистула слева. Состояние после удаления зуба 1.6 десять месяцев назад. Сквозной вертикальный дефект альвеолярного отростка с кортикальными краями по ходу костного канала, заполненного мягкотканным компонентом: панорамная реконструкция

Рис. 2б. Ороантральная фистула слева. Состояние после удаления зуба 1.6 десять месяцев назад. Сквозной вертикальный дефект альвеолярного отростка с кортикальными краями по ходу костного канала, заполненного мягкотканным компонентом: MPR-реконструкция

Рентгенологически отличить фистулу от соустья затруднительно. Конечно, есть некоторые косвенные признаки: размеры, форма дефекта, контур краев, наличие кортикальных пластинок по ходу костного канала. Но рентгенологическое заключение обязательно должно быть интерпретировано лечащим врачом, окончательно вариант поражения может быть установлен только при осмотре полости рта пациента, сборе данных о длительности процесса. Типичный пример: мягкотканный компонент на серии срезов может полностью обтурировать костный канал, однако при дыхании и выполнении различных функциональных проб становится ясно, что воздушный поток беспрепятственно проходит через дефект.

Наиболее частая причина формирования ороантральных дефектов (более 90% случаев) — осложненное удаление зубов верхней челюсти; значительно реже — патология верхнечелюстных синусов, травмы, дезинтеграция и потеря имплантатов в дистальных отделах челюсти. Частота формирования ороантральных дефектов вследствие прогрессирования пародонтопатий и эндопародонтальных поражений, по литературным данным большинства авторов, составляет менее 1% [3, 4], однако настороженность в этом направлении, по нашему мнению, не должна нивелироваться статистическими данными, т. к. в практике часто встречается гиподиагностика пародонтологических пациентов (Рис. 3).

Рис. 3. Разрушение кортикальной пластинки дна верхнечелюстного синуса вследствие прогрессирования пародонтальных дефектов в области витальных зубов: (а) циркулярные пародонтальные дефекты, фенестрация дна синуса в области апексов, (б) фуркационный дефект костной ткани, перфорирующий кортикальную пластинку дна синуса

Предположить наличие осложнений, которые могут возникнуть в ходе лечения (хирургического, ортодонтического, терапевтического), со стороны верхнечелюстных синусов возможно уже на этапе рутинной диагностики даже с помощью 2D-снимков (Рис. 4).

Рис. 4. Скрининговая оценка топографических взаимоотношений зубов верхней челюсти с синусами, прогноз рисков возникновения осложнений, в т. ч. формирования ороантральных сообщений: (а) на панорамной зонограмме челюстей (ОПТГ): апикальная часть корней зубов 1.5-1.8, 2.4-2.7 проецируется в области альвеолярных бухт синусов. Риск перфорации дна при эндодонтическом лечении, риск формирования сквозных дефектов альвеолярного отростка при удалении зубов. Для удачного прогнозирования лечения рекомендована КЛКТ с центрацией на зону интереса. (б) на панорамной зонограмме челюстей (ОПТГ): просветления округлой формы в периапикальной области зубов 1.6,1.5 в проекции альвеолярной бухты правого верхнечелюстного синуса. Вероятнее всего, очаги деструкции костной ткани ремоделируют кортикальную пластинку дна синуса, но оценка пространственных отношений охваченных структур ограничена пределами метода. На область альвеолярной бухты левого верхнечелюстного синуса проецируется тень пломбировочного материала, выведенного за пределы апекса корня зуба 2.5. Вероятность выстояния материала в полость синуса высока, однако нельзя исключить расположение материала внутрикостно в структуре передней либо задней стенок синуса, окружающих бухту

Однако подтверждение угрозы ятрогении и достоверная визуализация процесса с оценкой тканей вплоть до долей миллиметра, конечно, должны быть выполнены с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) (Рис. 5).

Рис. 5. Дообследование пациента по причине отсутствия признаков прорезывания зачатков постоянных третьих моляров. Лечащий врач назначил КЛКТ перед ортодонтическим лечением: (а) панорамная реконструкция зубочелюстной системы: дистопия ретенированных зубов 1.8, 2.8. Случайно обнаружена ретенционная киста в правом верхнечелюстном синусе, (б) Зуб 1.8 располагается в задней стенке верхнечелюстного синуса, занимает положение, приближенное к горизонтальному, выстоит в синус практически на всем протяжении, рентгенологически отделен от его полости неизмененной кортикальной пластинкой, (в) зуб 2.8 занимает мезиально-угловое положение, расположен в структуре латеральной стенки на уровне альвеолярной бухты синуса, выстоит в него 3 мм, рентгенологически отделен от полости синуса неизменной кортикальной пластинкой

Помимо прочих осложнений недостаточная диагностика анатомических особенностей, патологических изменений верхней челюсти и зубов может привести к формированию не только самого ороантрального дефекта, но и к развитию одонтогенного синусита, который, как правило, приобретает форму одностороннего поражения. [9]. Перфорация дна синуса, формирование соустья или фистулы в определенных условиях (например, тропность инфекционного агента к эпителиальной выстилке пазух, снижение дренажного потенциала синуса вследствие особенностей анатомического строения, таких как инфраорбитальные клетки Галлера, аномалии строения/положения крючковидных отростков, другие изменения остиомеатального комплекса) приводят к развитию патогенетической цепочки, итогом которой становится острый либо хронический синусит [10]. (Рис. 6).

Рис. 6. Ороантральное соустье слева. Развитие острого одонтогенного левостороннего экссудативного синусита в течение недели после операции по удалению зуба 2.4: (а) панорамная реконструкция зубочелюстной системы, (б) кососагиттальный реформат сегмента, (в) корональный реформат сегмента, (г,д) сравнительные реформаты верхнечелюстных синусов. Слева — утолщение слизистой оболочки, уровень жидкости с четким горизонтальным фестончатым верхним контуром

Клинические проявления острого синусита: заложенность носа, выделения из носа слизистого или гнойного характера, галитоз, гипо- и аносмия, боль в проекции синусов, челюстей либо зубов, головные боли, ощущение давления, а также неспецифические симптомы воспалительного процесса. В случае хронизации симптоматика может быть стертой [12]. 

Обнаружить выраженные изменения в синусе можно и с помощью рутинной 2D-диагностики, но шанс получить дополнительные данные о первопричине и топографических взаимоотношениях структур минимален (Рис. 7).

Рис. 7. Однородное затемнение в правом верхнечелюстном синусе на 1/2 объема с четким горизонтальным ровным верхним контуром. При анализе рентгенограммы достоверно можно сделать вывод о том, что в правом верхнечелюстном синусе присутствует свободная жидкость. Но оценить состояние зубочелюстной системы и одонтогенность процесса невозможно. Односторонний характер поражения должен рассматриваться как косвенный признак одонтогенного характера синусита. Пациент жалуется на зубную боль в верхней челюсти справа, при осмотре полости рта обнаружен пародонтальный карман 1.7, в результате зондирования которого получено гнойное отделяемое. Риск наличия ороантрального дефекта высокий. Для подтверждения диагноза и планирования лечения необходима КЛКТ или МСКТ синусов

Ситуацию осложняет и тот факт, что риногенные и одонтогенные процессы могут сочетаться друг с другом, что затрудняет диагностику и лечение. При отсутствии 3D-визуализации данная группа пациентов находится в зоне риска гиподиагностики (Рис. 8).

Рис. 8. Пациент с двусторонним поражением верхнечелюстных синусов. Удаление зуба 1.8, срок давности — три недели: (а) панорамная реконструкция зоны интереса: двусторонние изменения в верхнечелюстных синусах. Справа одонтогенный фактор присутствует, слева нет, (б) МРR-реконструкция состояния правого верхнечелюстного синуса. Ороантральное соустье, дефект латеральной стенки альвеолярной бухты, тотальное заполнение синуса патологическим содержимым с включением в структуру фрагмента костной ткани линейной формы, (в, г) сравнительные реформаты верхнечелюстных синусов. Слева нет одонтогенного фактора, однако определяется свободная жидкость в области альвеолярной бухты, вязкое содержимое с включениями пузырьков газа по передней стенке синуса. Сочетание риногенного и одонтогенного процессов у одного пациента

Поэтому, согласно существующим рекомендациям (ACR), традиционная рентгенография для диагностики верхнечелюстного синусита использоваться не должна.

Прогрессирование поражения синусов после формирования соустий/фистул также может быть спровоцировано попаданием через дефект в полость синуса таких структур, как пломбировочный материал, имплантаты, фрагменты костного материала, отломки материнской кости и т. д. Примечательно, что в результате мукоцилиарного клиренса вышеописанные включения могут мигрировать в значительном объеме в направлении естественных соустий [11]. (Рис. 9,10,11).

Рис. 9. Левосторонний верхнечелюстной синусит после операции костной аугментации. Срок давности — 14 дней: (а) панорамная реконструкция зоны интереса, (б) кососагиттальный реформат сегмента 2.6. Ороантральное соустье, (в) корональный реформат сегмента 2.6. Окончатые дефекты костной ткани дна синуса и латеральной стенки альвеолярной бухты, (г) MIP-реконструкция зоны интереса. Утолщение слизистой оболочки в левом верхнечелюстном синусе, миграция остеопластического материала в левом верхнечелюстном синусе

Рис. 10. Миграция пломбировочного материала в область синоназального соустья левого верхнечелюстного синуса: (а) корональный реформат, (б) сагиттальный реформат, (в) аксиальный реформат, (г) МIР-реконструкция.

Рис. 11. Ороантральное соустье слева, дезинтеграция имплантата 2.6, его миграция в область синоназального сообщения. Утолщение слизистой оболочки в левом верхнечелюстном синусе: (а) корональный реформат, (б) сагиттальный реформат, (в) аксиальный реформат, (г) МIР-реконструкция

Частота развития верхнечелюстного синусита после операций костной аугментации верхней челюсти  составляет от 8 до 14%, в зависимости от типа процедуры [5, 6]. В настоящий момент гистологически подтверждено, что бактериальная флора может быть внедрена в верхнечелюстной синус через костно-пластический материал и способна распространяться на вновь формирующуюся кость. В таком случае синусит может протекать как с выраженной клинической картиной , так и с формированием фистулы, хронизацией процесса и отсутствием симптомов вплоть до нескольких лет [7, 8]. Большая часть патологических изменений в ОНП развиваются в течение 3-21 дней после хирургического вмешательства [5, 6], что делает КЛКТ-контроль в первый месяц после операции уместным даже при отсутствии жалоб пациента, особенно в случаях обширных вмешательств. Рентгенологически отличить хронический процесс от острого может помочь еще один важный критерий — оценка состояния стенок пазух: в случае длительного вялотекущего процесса стенки утолщены за счет гиперостоза, могут иметь неровный контур (Рис. 12).

Рис. 12. Проявления гиперостоза стенок синусов на фоне хронического воспалительного процесса: (а) пациент А., сравнительные кососагиттальные реформаты верхнечелюстных синусов. Гиперостоз слева, (б) пациент В., наличие ороантральной фистулы справа, аксиальные кросс-секции синусов. Явления гиперостоза не только в верхнечелюстном синусе справа, но и в правом решетчатом, правом основном синусе

Особенно сложны для диагностики случаи, когда происходит дезинтеграция и потеря одного из имплантатов в дистальных отделах, но поддержку супраконструкции после этого обеспечивают другие имплантаты с хорошей остеоинтеграцией. В таком случае формирование фистулы без должного КЛКТ-контроля с высокой долей вероятности пройдет незамеченным [10].

Помимо предотвращения формирования дефекта между полостью рта и верхнечелюстным синусом имплантолог либо стоматолог-хирург общего профиля (в случае наличия деструктивного процесса, распространяющегося в направлении дна полости носа) должен помнить об опасности развития ороназального сообщения и ороназальной фистулы (Рис. 13).

Рис. 13. Ороназальная фистула слева после операции дентальной имплантации. Давность операции — 70 дней: (а) панорамная реконструкция зоны интереса, (б) корональный реформат. Имплантат 2.2 выстоит в левую половину полости носа, (в) сагиттальный реформат. Сквозные костные дефекты между полостью носа, полостью рта и ее преддверием с оральной и вестибулярной сторон имплантата 2.2

Подобные дефекты можно заподозрить по данным осмотра либо жалобам пациента (одной из характерных является формулировка «пища идет через нос»). Однако подтверждение диагноза происходит с использованием лучевых методов диагностики. 

Заключение

В современных стоматологии, оториноларингологии, рентгенологии возникает множество клинических задач, требующих мультидисциплинарного подхода. Одной из подобных проблем является прогнозирование и предотвращение формирования ороантральных, ороназальных дефектов и их ликвидация в случае обнаружения. КЛКТ является достоверным методом для диагностики, планирования хирургического лечения и оценки его результатов. 

* Все изображения являются собственностью компании «Пикассо».