Лучше чем лингвализированная окклюзия?

Макс Босхарт (Max Bosshart)
зубной-техник-мастер (Швейцария)

В настоящее время 5 европейских компаний производят искусственные жевательные зубы, предназначенные для постановки по методу профессора Гербера. Это подтверждает возрастающую актуальность концепции Гербера, которую также называют «лингвализированная окклюзия»*.

Вопрос: существует ли что-то лучше или современней? Ответ: Да! Поэтому шагайте в ногу со временем.

Направление действия жевательной силы можно целенаправленно регулировать и таким образом улучшать стабильность протезов при жевании. Результирующая сила и ее направление при жевании зависят от формы жевательной поверхности зубов. Эта физическая закономерность лежит в основе производства гарнитуров искусственных зубов, но она в равной мере относится также к комбинированным и несъемным протезам.

Особенно важно применять этот принцип при протезировании с опорой на имплантаты. Тогда воздействие жевательных сил на опорные элементы будет сориентировано ортоградно (как в естественном прикусе) и не произойдет их перегрузка.

В настоящее время во многих зуботехнических лабораториях постановку зубов проводят по наработанным стереотипным техникам. В большинстве случаев, они отвечают желаниям врача-стоматолога.

В США наиболее популярны зубы с «плоскими» окклюзионными поверхностями (0°), т. е. пологими углами наклонов скатов жевательных бугорков. Во всем мире чаще всего используют искусственные зубы с окклюзионной поверхностью классической формы, имитирующей природную и соответствующей окклюзионным соотношениям в естественном прикусе (метод Гизи). В 1941 г. Payne предложил проводить постановку зубов таким образом, чтобы щечные бугорки находились вне окклюзионного контакта и в функциональном контакте оставались только небные бугорки. С тех пор у этой методики, получившей название «лингвализированная окклюзия», появилось много сторонников в Америке, Европе и Японии.

Новый метод целенаправленного переориентирования результирующих векторов сил открывает новые возможности для стабилизации окклюзии. Этому посвящена данная публикация.

Цель: стабильность зубного протеза при жевании на одну сторону

В полном съемном протезировании чаще всего применяют устоявшуюся методику с постановкой 28 зубов по концепции двусторонней сбалансированной окклюзии, несмотря на то, что человеку присуще в основном жевать поочередно на правую и на левую сторону. Когда в процессе жевания между верхним и нижним зубными рядами с одной стороны находится пищевая масса твердой консистенции, то на противоположной стороне челюсти контакт между зубными рядами не возможен. Таким образом, контакты на балансирующей стороне не эффективны (Hiltebrandt, 1933).

Стабильность каждой пары зубов протеза при жевании можно быстро и надежно проверить в полости рта при помощи ватного валика (рис. 1).

Рис. 1. Примерка протезов: односторонняя нагрузка на протезы верхней и нижней челюстей.

Вчера-сегодня-завтра

Ортогнатический прикус

Для ортогнатического прикуса характерны А, В и С-контакты («А» между щечными бугорками, «В» — между щечными и небными бугорками, «С» — между небными и язычными бугорками, прим. переводчика). Так устроена природа, хотя во многих случаях бывают отклонения от классической картины. Во время процесса жевания результирущий вектор сил в области верхней челюсти сориентирован вверх и немного в щечном направлении. Однако при изготовлении протезных работ с опорой на имплантаты, и в особенности полных съемных протезов, такое направление воздействия сил негативно влияет на статику протеза (рис. 2а).

На рис. 2б проведен анализ направления векторов сил на различных внутренних скатах бугорков (фасетках) моляра нижней челюсти слева. Видно, что только на одном внутреннем скате бугорка (фасетке) сила действует в оральном направлении и вверх (зеленая линия). В области двух других фасеток сила действует в щечном направлении (красные линии). Это приводит к возникновению дестабилизирующих вращающих моментов в области щечных бугорков, способствующих опрокидыванию протеза.

Рис. 2a. При односторонней нагрузке с левой стороны, протез с правой стороны сбрасывается.

 

Рис. 2б. Верхний моляр: линии указывают направление сил в области каждого внутреннего ската бугорка (фасетки). Линией синего цвета отмечен результирующий вектор сил. Он направлен кнаружи от альвеолярного гребня и это приводит к сбрасыванию протеза.

 

Рис. 2в. Моляры в окклюзии, контакты А, В, С по Гизи. Стандартный современный гарнитур искусственных зубов (вид сбоку).

Особенности протезирования на имплантатах

Чем больше расстояние от опорной структуры (альвеолярного гребня) до окклюзионной поверхности зуба, тем более кнаружи по отношению к опорной структуре направлено действие жевательной силы. При протезировании на имплантатах плечо рычага больше, и, соответственно, больше торсионная (крутящая) сила, действующая в области соединения имплантата и супраструктуры (рис. 3).

Рис. 3. При контактах в области щечных бугорков сила действует в щечном направлении. Это приводит к ослаблению или поломке винтов на имплантатах.

«Редуцированная» окклюзия по Герберу® (reduzierte Okklusion)

Для устранения воздействия дестабилизирующих сил в полном съемном протезировании уже в течении 50 лет применяют принцип уменьшения поверхности окклюзионных контактов в области щечных бугорков («редуцированная» окклюзия по Герберу®, Gerber A., 1960, 1965,1973). За счет этого точка приложения нагрузки смещается в язычном направлении и вектор силы направлен почти вертикально (рис. 4а, 4б).

Рис. 4а. При разобщении щечных бугорков примерно на расстояние 2 мм жевательная сила действует в язычном направлении (опосредованно, через пищевой комок). Действие силы в щечном направлении значительно уменьшается.

 

Рис. 4б. Моляры в окклюзии, вид сбоку. Гарнитур зубов для работы по методу Гербера®.

Чем меньше контакт между щечными бугорками (раскрытие контакта), тем больше эффект стабилизации окклюзии. В полном съемном протезировании по концепции «редуцированной» окклюзии разобщение щечных бугорков должно быть не менее 2 мм. При очень благоприятном соотношении альвеолярных гребней, достаточном слюноотделении и вязкой слюне допускаются контакты между щечными бугорками настолько, чтобы протез на верхнюю челюсть не опрокидывался (провести тест при помощи ватных валиков).

Окклюзия по Босхарту, ориентированная на альвеолярный гребень (kammоrientierte Okklusion, KO)

Целенаправленные изменения рельефа окклюзионной поверхности искусственных зубов дополнительно повышают стабильность протезов при жевании. При односторонней нагрузке протез на верхнюю челюсть не опрокидывается, т.е. ситуация с точки зрения статики благоприятная (рис. 1 и рис. 6).

Как и в гарнитурах зубов, разработанных проф. Альбертом Гербером®, щечные бугорки верхних моляров из гарнитуров зубов по методу Босхарта уменьшены в размерах. За счет широкой поверхности внутренних скатов опорных бугорков (по типу «фасеток стирания») и плоскостному контакту между ними вектор силы переориентируется в благоприятном направлении — вверх и внутрь (рис. 5а — в). С целью уменьшения воздействия сил в неблагоприятном направлении, в области язычного бугорка имеется только точечный контакт. Он необходим для обеспечения «центрики» в трансверзальной плоскости.

Благодаря выраженной выпуклой щечной поверхности моляров обеспечивается хороший контакт со щекой, а также сохраняется эстетически важный щечный коридор. Плотный контакт с поверхностью щеки имеет следующие преимущества:

  • создает препятствие для проникновения пищевого комка в преддверие полости рта, а также под протезы;
  • способствует стабильному положению протеза и нейтрализует давление языка (мышечное равновесие);
  • значительно уменьшает вероятность прикусывания щеки.

Рис. 5а. Широкая поверхность скатов опорных бугорков по типу «фасеток стирания», (верхняя челюсть – внутренний скат небного бугорка, нижняя челюсть – внутренний скат щечного бугорка). Выраженный плоскостной контакт в области внутренних скатов опорных бугорков (фасеток) верхнего и нижнего моляров. Щечные бугорки верхних моляров значительно уменьшены в размерах.

 

Рис. 5б. Запатентованные Максом Босхартом жевательные зубы DeltaForm (вид сбоку).

 

Рис. 5в. Поперечный разрез через нижний моляр (гарнитур боковых зубов DeltaForm). Отчетливо заметен выраженный плоскостной контакт в области внутренних скатов (фасеток) опорных бугорков. Центральная ямка (Fossa) значительно смещена в язычном направлении, т. е. лингвализирована. Это обеспечивает дополнительную стабильность и язычный наклон зубов по принципу сферической поверхности Монсона /кривой Уилсона.

 

Рис. 6. Для проверки статики протеза между молярами с одной стороны проложены ватные валики. Протезы на верхнюю и на нижнюю челюсти сохраняют стабильность и не смещаются.

Новая концепция и протезирование на имплантатах

Несъемные конструкции с опорой на имплантаты на верхней и на нижней челюстях

Применение окклюзионной концепции по Босхарту при изготовлении реставраций с опорой на имплантаты одновременно на верхней и на нижней челюстях способствует лучшему распределению нагрузки за счет направленного переориентирования вектора силы жевательного давления. Она действует тогда в области опорных элементов в ортоградном (естественном, физиологическом) направлении, т. е. вдоль оси имплантата. Для имплантата на верхней челюсти — в направлении вверх и внутрь, а на нижней — вниз и кнаружи (рис. 7).


[education]


Рис. 7.Вектор силы сориентирован в ортоградном (естественном, физиологическом) направлении вдоль оси имплантатов. Следует обратить внимание на то, что центральная ямка (Fossa) нижнего моляра дополнительно смещена в язычном направлении, т. е. лингвализирована.

Имплантаты и естественные зубы-антагонисты

В ситуации на рис. 8. показана одиночная коронка на верхней челюсти в контакте с естественным моляром нижней челюсти. Работа выполнена в привычной окклюзии. При изготовлении мостовидных протезов на имплантатах зубные техники тоже стремятся воссоздать приближенную к естественной окклюзию со щечными контактами. Однако при таких окклюзионных соотношениях вектор силы направлен кнаружи от имплантата, в результате чего возникает эффект рычага. За счет воздействия рычага увеличивается нагрузка на винтовое соединение супраконструкции коронки/мостовидного протеза. Это может привести впоследствии к поломке фиксирующего винта.

Рис. 8. Коронка на верхней челюсти с опорой на имплантат. Созданы межбугорковые контакты А-В-С, как нас этому учили. Вектор силы направлен кнаружи от имплантата, в результате чего возникает эффект рычага в области соединения имплантата с супраконструкцией.

 

Рис. 9. За счет уменьшения щечного бугорка моляра верхней челюсти по Герберу® вектор силы направлен почти вертикально. Нагрузка в области соединения коронки с имплантатом значительно уменьшена.

 

Рис. 10. Благодаря плоскостному контакту в области внутренних скатов (фасеток) опорных бугорков и уменьшению щечного бугорка вектор силы переориентирован в направлении имплантата на верхней челюсти.

Одно только разобщение щечных бугорков, как минимум, на 2 мм уже переориентирует вектор силы в направлении имплантата на верхней челюсти. Вектор направлен почти вертикально (рис. 9). Создание плоскостного контакта и широкая поверхность внутренних скатов опорных бугорков (фасеток)

(рис. 10) обеспечивают дополнительное переориентирование результирующего вектора силы в небном направлении. Сила тогда воздействует на имплантат почти в ортоградном (естественном, физиологическом) направлении, т. е. вдоль оси имплантата.

На рис. 11 показан пример конструкции мостовидного протеза на верхней челюсти: восковой каркас, подготовленный к сканированию. В данном случае супраконструкция (мостовидный протез) расположена по отношению к имплантату некорректно с точки зрения статики. Моляры играют при жевании ведущую роль и в этой области при жевании может развиваться значительная сила, поэтому после установки работы в полости рта могут возникнуть серьезные проблемы.

Рис. 11. Правый верхний моляр смоделирован слишком кнаружи от имплантата. Эффект рычага рано или поздно приведет к проблемам с фиксирующими винтами на имплантатах в области моляра, а возможно, и в области премоляра.

Имплантат на нижней челюсти и естественный зуб-антагонист

В таких ситуациях зубные техники также стремятся воссоздать приближенную к естественной окклюзию со щечными контактами, поскольку их обучили этой концепции. Результирующая сила жевательного давления действует при таком соотношении окклюзионных поверхностей снаружи от имплантата и с небольшим наклоном в направлении имплантата. Это приводит к возникновению эффекта рычага в области соединения коронки/мостовидного протеза и имплантата (рис. 12).

За счет значительного разобщения щечных бугорков вектор силы переориентируется в язычном направлении, т. е. в направлении имплантата (рис. 13).

Рис. 12. «Нормальная» окклюзия для конструкции на имплантатах приводит к тому, что силы прилагаются снаружи от имплантата (-ов). При этом результирующий вектор сил жевательного давления во многих случаях направлен не ортоградно, т е. не вдоль оси имплантата.

 

Рис. 13. При лингвализированной окклюзии и уменьшенных щечных бугорках результирующий вектор сил жевательного давления переориентируется в язычном направлении по отношению к искусственной коронке/мостовидному протезу.

Форма окклюзионной поверхности («окклюзионный стол»)

Рельеф окклюзионной поверхности реставраций, как правило, припасовывают в соответствии с сохранившимися естественными зубами, но при этом не должны возникать преграждающие контакты. У пациентов с адентией и «новыми» зубами (конструкциями с опорой на имплантаты), а также у пациентов, которые длительно пользовались полными съемными протезами, предпочтительно выбирать плоскую форму окклюзионной поверхности, поскольку они уже приспособились к такой ситуации.

«Свободная» окклюзия

Как известно, имплантаты жестко фиксированы в костных тканях челюсти. Малейшая ошибка при определении «центрики» может впоследствии привести к возникновению преграждающего контакта при движениях нижней челюсти. Поэтому рекомендуется создавать некоторую «свободу» в «центрике», и это особенно важно при изготовлении работ с опорой на имплантаты на верхней и на нижней челюстях. Необходимо создать такую форму окклюзионной поверхности, чтобы угол наклона скатов бугорков жевательных зубов в начальной фазе движения был пологим, с постепенно нарастающей крутизной. Кроме создания более уплощенной формы жевательной поверхности в области центрики, желательно получить непрерывный окклюзионный контакт при боковых движениях нижней челюсти в начальной фазе движения (примерно до 1 мм) (рис. 14).

Для того чтобы движения в центрике были аналогичны физиологическим, необходимо также, чтобы артикуляторы воспроизводили немедленное боковое смещение (ISS) в таком объеме и в такой форме, которые отвечают требованиям метода проф. Гербера®.

Рис. 14. Область «центрики» обозначена зеленым цветом и соответствует окклюзионным контактам в динамике (эксцентрическим). Таким образом, получается «свободная» окклюзия без ограничения движений и возникновения преграждающих контактов.

Выводы

Внедрение новых методов при производстве искусственных зубов дает возможность изготовить их с более высокой точностью. Такая форма окклюзионной поверхности больше соответствует требованиям, предъявляемым к современным конструкциям зубных протезов (например, с опорой на имплантаты). Применяя новый метод в съемном протезировании, можно быстрее получить желаемый результат — сохранение стабильного положения протезов при жевании.

Концепцию «редуцированной» и «лингвализированной окклюзии» рекомендуется применять также при изготовлении несъемных конструкций, в частности, с опорой на имплантаты. Кроме этого желательно обеспечить «мягкие» свободные движения без ограничений из центрики и обратно в центрику.

Окклюзионную концепцию по Боcхарту, ориентированную на альвеолярный гребень («kammоrientierte Okklusion, KO»), применяют в настоящее время и при изготовлении протезов с использованием цифровых технологий. Первые испытания применения показали успешные результаты.

Какие выводы мы можем из этого сделать?

Принципы статики и динамики, которым нас учили еще Гизи, Хильтебрандт, Пайне и, прежде всего, Гербер® остаются в силе и для методов изготовления протезов, которые будут применяться в будущем.

*Принятое в Европе понятие «лингвализированная окклюзия» – неверная трактовка формулировки и обозначает по Герберу дополнительно смещенную в язычном направлении центральную ямку нижних премоляров или моляров (Макс Боcхарт, книга «Функция и эстетика»)


Босхарт Макс,
зубной-техник-мастер (Швейцария)

Bosshart Max, Dental Technician-Master (Switzerland)

Better than lingualized occlusion?

Аннотация. Макс Босхарт известен во многих странах мира как докладчик и автор. Он в течение 10 лет (с 1980 по 1991 гг.), с небольшими перерывами, работал у проф. Гербера и участвовал во многих его проектах. Макс Боcхарт также помогал проф. Герберу при написании его единственной опубликованной книги «Заболевания височно-нижнечелюстного сустава. Диагностика и терапия», опубликованной издательством Квинтэссенция. Поэтому Макс Босхарт лучше всех знаком с методикой проф. Гербера. Книга Макса Боcхарта “Funktion & Ästhetik“ («Функция и эстетика») получила международную известность и популярность, а в 2018 году была переведена на русский язык.

Annotation. Max Bosshart is known in many countries as a speaker and author. For 10 years (from 1980 to 1991), with short breaks, he worked with prof. Gerbera also participated in many of his projects. Max Bosshart also helped prof. Gerbera in writing his only published book, Diseases of the Temporomandibular Joint. Diagnosis and Therapy, ”published by Quintessence. Therefore, Max Bosshart is best acquainted with the technique of prof. Gerbera. Max Bosschart’s book “Funktion & Ästhetik“ (“Function and Aesthetics”) received international fame and popularity, and in 2018 was translated into Russian tongue.

Ключевые слова: окклюзия, протез, окклюзия, зуб-антагонист

Key words: occlusion, prosthesis, occlusion, antagonist tooth

Список литературы

comments powered by HyperComments