Медикаментозная коррекция психопатологических состояний в практике амбулаторной стоматологии

Стоматология исторически изначально тяготеет к мануальным и техническим аспектам лечения. Как известно, ротовая область относится к интимной зоне человека, так как непосредственно связана с органами чувств — как с положительным, так и с отрицательным аффектом. Любое мануальное вмешательство воспринимается весьма личностно и находится под решающим влиянием личности стоматолога. В повседневной практике амбулаторного приема нередко приходится иметь дело с психически неадекватными пациентами, в связи с чем и возникает вопрос, как провести диагностику и лечение с минимальными моральными затратами и потерями для врача и с максимальной пользой для пациента.

Психологические исследования показывают, что зубы имеют ценность силы, потенции — в широком смысле, украшения и красоты, выходящую за пределы их анатомической структуры и организации. Их символическая ценность, сравнимая с таковой со значением волосяного покрова на голове, оказывает в качестве признака здоровья и совершенства влияние на эстетическое восприятие собственной ценности и связанное с этим психофизическое самочувствие. Особенно важную роль в этом плане играют передние зубы; при этом не менее важна жевательная функция, локализующаяся в менее видимых зонах.

Посещение врача-стоматолога часто является стрессом, связанным со страхом ожидания, напряженностью и вегетативной дистонией. Часто больные собираются к стоматологу с чувством вины, предполагая, что сами во многом виноваты в своих проблемах. Страх и чувство вины нередко ведут к пренебрежению регулярными осмотрами у стоматолога.

Инструментально обусловленные трудности вербального общения и физическая близость к врачу также являются факторами, вызывающими чувство беззащитности и беспомощности. Дефицит вербального общения формирует у пациента острое чувство одиночества, страха, впечатление, что «до него самого врачу нет дела». Причем усиление страха и формирование чувства одиночества происходит уже в приемной стоматолога.

Такого рода страх может выражаться в различных формах реакции: избегание лечения, агрессия, физическое сопротивление при осмотре и лечении, ступор, напряжение мышц (m.masseter).


Дефицит вербального общения формирует у пациента острое чувство одиночества, страха, впечатление, что «до него самого врачу нет дела»
Работа в полости рта означает вмешательство в психологически чувствительной зоне. Близкий контакт лицом к лицу может вызвать у пациента ощущение «зондирования» глубин души, раскрытия тайных чувств. Часто пациент настороженно ожидает упреков в пренебрежении своими зубами и нотаций на этот счет. Это может вызвать чувство, переживаемое маленьким ребенком, подвергнувшимся наказанию. А это, в свою очередь, может вызвать чувство протеста, напряженности и даже конфликтность.

Потеря зубов в зрелом возрасте может переживаться бессознательно как обесценивание или кастрация. Причем между потерей отдельного зуба и ряда зубов и потерей всех зубов располагается широкий спектр психический реакций.

Так, потеря передних зубов, в силу своей заметности и влияния на речь, воспринимается как нарциссическая рана. Такие потери пытаются скрыть мимическими маневрами и стараются быстро восстановить «сияющую улыбку». А вот санации недостаточной жевательной функции в менее заметных зонах не уделяется требуемого внимания. Полная потеря зубов (особенно в позднем возрасте) может восприниматься как катастрофа, вызывающая шок, страх, что может привести к депрессивным переживаниям [5].

В реконструктивной стоматологии врач все чаще встречается с психосоматическими и геропротезными проблемами. Основная проблема здесь — привыкание к протезам. На этом пути могут возникать разнообразные проблемы: жжение, затруднения при глотании, сухость, изменение вкуса, нарушение жевательной моторики, крайним вариантом может оказаться полная непереносимость протезов. Это категория больных, которые жалуются на боли, неприятные ощущения в зубах, челюстях, языке, губах и других частях лица, причина которых не ясна или объективные изменения не соответствуют жалобам больного.


Потеря передних зубов, в силу своей заметности и влияния на речь, воспринимается как нарциссическая рана. Ее пытаются скрыть мимическими маневрами и стараются быстро восстановить «сияющую улыбку»
 Ряд больных предъявляет стоматологу упорные жалобы на боли в языке и различные нарушения типа затруднений движения языка. Боли, жжение в языке мучают больных — они снимают коронки, просят «спилить острые углы на зубах», удалить «мешающие» при разговоре и еде зубы. Значительная часть таких больных может страдать маскированной депрессией. Собственно психические проявления депрессии (подавленность, «тусклость» настроения, снижение витальных функций) здесь трудноуловимы даже для опытного психиатра, иногда только пробное лечение антидепрессивными препаратами помогает поставить правильный диагноз.

Всех наших пациентов можно и нужно дифференцировать. Если пациент абсолютно недоступен для продуктивного контакта, то без помощи коллег-психиатров мы вряд ли обойдемся. С другой стороны, даже у психически адекватного пациента в ответ на любое лечебное воздействие может возникнуть острая стрессовая реакция, обусловленная психоэмоциональным напряжением, страхом, психической травмой, болевым синдромом, изменениями гомеостаза: нарушением дыхания и гемодинамики, обменных процессов, биохимическими сдвигами, кровопотерей.

При оценке имеющихся психических расстройств мы выделяем два основных уровня (тяжесть):

Психотический (психоз):

  • грубо нарушено поведение;
  • отсутствует критика состояния;
  • присутствуют такие тяжелые симптомы, как бред, галлюцинации, выраженные колебания настроения;
  • сознание может быть помрачено.

Непсихотический (невроз, психопатия):

  • поведение грубо не нарушено;
  • имеется критика (полная или неполная) состояния;
  • возможны самые разнообразные «нетяжелые» симптомы и синдромы;
  • сознание всегда ясное.

На наш взгляд, разделение всех психических расстройств на эти две группы крайне важно: в случае психотических расстройств тяжесть состояния пациента определяется именно психической патологией, что требует оказания неотложной психиатрической помощи (вызов бригады скорой психиатрической помощи, госпитализация в психиатрический стационар). В этом случае стоматологическая помощь оказывается только после полного купирования психотического состояния.

Оказания экстренной психиатрической помощи требуют следующие состояния психомоторного возбуждения:

  1. Тревожное возбуждение — в виде метаний, причитаний, стонов, взываний о помощи, заламывания рук; возможны неожиданные аутоагрессивные действия, что характерно для тревожной депрессии.
  2. Галлюцинаторное — вызвано галлюцинаторными переживаниями угрожающего или устрашающего характера и целиком определяется содержанием галлюцинаций; характерен выраженный страх, оборонительное поведение. Наиболее характерно для делирия и сумеречного помрачения сознания.
  3. Бредовое — определяется характером бредовых идей и отражает их содержание.
  4. Эпилептическое — сопутствует дисфории.
  5. Гебефреническое — в виде нелепого неадекватного паясничания, дурашливости, кривляний, обнажения, несоблюдения гигиенических норм, часто со злобой и агрессией.
  6. Кататоническое (описано в рамках кататонического синдрома).
  7. Аффективно-шоковое — в ответ на тяжелую острую психотравму, поведение отражает характер и содержание психотравмы.

Для купирования психомоторного возбуждения до приезда бригады скорой психиатрической помощи необходимо удерживать больного. Из лекарственных препаратов допустимо применение транквилизаторов:

  • S.Sibazoni 0,5 % — 4,0 в/м или S.Phenazepami 0,1 % — 2,0—4,0 в/м.
  • Перед применением транквилизаторов любой врач обязан проверить отсутствие выраженной очаговой и менингеальной симптоматики.
  • После применения транквилизаторов и до приезда СП продолжать пристальное наблюдение за больным.
  • Введение больших доз транквилизаторов, превышающих рекомендованные, для врача общей практики недопустимо.
  • В медицинской документации необходимо подробно и информативно отразить состояние больного и указать, что за транквилизатор применялся для неотложного купирования психомоторного возбуждения.

Судорожный синдром

Чаще всего встречаются генерализованные припадки, они могут возникать при эпилепсии или иметь симптоматический характер (на фоне интоксикаций, инфекций, различной патологии мозга и церебральных сосудов или как реакция на введение лекарственных препаратов, в т. ч. местных анестетиков). Генерализованный судорожный припадок длится обычно 30—90 секунд и имеет характерную клиническую картину.

Во время припадка необходимо уложить больного на бок и подложить что-нибудь мягкое под голову (одежда, подушка и др.).

  • Нельзя удерживать конечности — может случиться вывих или повреждение связок.
  • Нельзя вставлять твердые предметы и инструменты между зубов (во избежание травмы), допустимо при наличии возможности вложить свернутое полотенце.
  • Во время судорожного припадка никакие препараты не вводят.

После припадка проверить проходимость дыхательных путей, при необходимости остановить кровотечение из языка.

  • Проверить пульс, АД, очаговые и менингеальные симптомы.
  • Оценить травмы, полученные в ходе припадка (особенно травмы головы).
  • Вызвать бригаду скорой помощи.
  • При повторных припадках: между припадками ввести в/м S.Sibazoni 0,5 % — 4,0 или S.Phenazepami 0,1 % — 3,0 и р-р сульфата магния (магнезия) 25 % — 5,0 в/м.

При непсихотических расстройствах пациент может получать плановую стоматологическую помощь, несмотря на наличие у него признаков психических расстройств [8].

Расстройства личности (психопатии, аномалии личности) — это патологические состояния, проявляющиеся дисгармоническим складом личности, от которого страдают или сами больные, или общество.

В основу классификации Ганнушкина П. Б., выдающегося советского психиатра, положены особенности патологического характера, проявляющиеся в сочетании различных психопатических черт, и тип нарушения высшей нервной деятельности:

  1. Астеническая психопатия.
  2. Психастеническая психопатия.
  3. Шизоидная психопатия.
  4. Параноидная психопатия.
  5. Возбудимая психопатия.
  6. Истерическая психопатия.
  7. Аффективная психопатия.
  8. Неустойчивая психопатия.

Лица с эпилептоидными чертами могут просто безапелляционно настаивать на проведении определенных методов лечения. «Сдвинуть» их с их позиции довольно трудно и чревато конфликтом. Тревожно-мнительные пациенты постоянно мечутся от одного врача к другому в поисках того, кому можно довериться. С такими пациентами особенно важен правильно выстроенный диалог.


Лица с эпилептоидными чертами могут просто безапелляционно настаивать на проведении определенных методов лечения. «Сдвинуть» их с их позиции довольно трудно и чревато конфликтом
 К счастью, исходя из нашего опыта, большинство стоматологических пациентов в состоянии самостоятельно справиться со своим страхом. Имеются, однако, определенные группы пациентов, предъявляющих повышенные требования к эмпатии стоматолога, — это дети и подростки с их возрастной лабильностью и ранимостью, невротики с их неосознаваемыми страхами и непереработанными конфликтами, а также пожилые больные и инвалиды, возлагающие дополнительные обязанности на стоматолога благодаря своим социальным и медицинским проблемам. В тяжелых случаях им показано привлечение психиатра-психотерапевта.

По нашим наблюдениям, лица с истероидными чертами представляют собой источник довольно существенных трудностей. Их страх легко переходит в соматическое проявление, например обморок. Вместе с тем их повышенная внушаемость делает их доступными для психологической помощи, хорошо действует спокойная, деловая, благожелательная, но твердая позиция стоматолога, если она принимает характер некоторого «балования» в сочетании с теплотой, сердечностью и юмором.

Больные с депрессивной структурой с готовностью подчиняются указаниям врача, что, однако, не должно вводить в заблуждение относительно их ограниченных возможностей психической выносливости. Зубы для них имеют повышенное символическое содержание, в связи с чем они трагичнее, чем обычный больной, воспринимают их дефект или потерю, как и всю ситуацию лечения. Решающим здесь должно являться то, что больного необходимо воспринимать как личность, а не случай.

Лица с обсессивными чертами чаще закрепощены, зажаты, полны сомнений и робости. Они затягивают визит к стоматологу. Навязчивый страх загрязнения может серьезно затруднить стоматологическую работу. Часто страх больных перемещается в чисто соматическую сферу в виде бледности кожи, тахикардии. У них показан контроль сердечно-сосудистой системы.

Шизоидные личности, по нашему опыту, представляют наиболее тяжелую интерперсональную нагрузку в стоматологической практике. Они демонстрируют недостаточный контакт с окружающим миром вообще. В ситуации же у стоматолога они находятся в вынужденном контакте и могут проявлять или чрезмерную ипохондричность (что выливается в бесконечные жалобы), или недоверие, враждебность и даже провокации в адрес врача, демонстрируют недостаточный контакт с окружающим миром.


Лица с обсессивными чертами чаще закрепощены, зажаты, полны сомнений и робости. Они затягивают визит к стоматологу
 Из-за отсутствия знаний о разнообразной психологической, психосоматической проблематике у стоматологических больных много стоматологов прибегают к репрессивным или авторитарным методам (5, 20). На наш взгляд, первый разговор между стоматологом и больным могут оказаться решающими для дальнейшего поведения больного и хода терапии. И задача врача — побудить больного признать свой страх, жить с ним и справляться с ним.

Еще в 1963 году Egberg и сотрудники, измеряя АД и частоту пульса пациентов перед наркозом, отметили, что вышеназванные показатели чаще были в норме, если перед манипуляциями стоматолог подробно объяснял больным особенности и безопасность предстоящей процедуры. Мы неоднократно в своей практике видели, что пациент, понимающий механизмы и обретший уверенность в компетентности врача, гораздо спокойнее реагирует на все процедуры, нежели тот, который неясно представляет себе, что ему предстоит. Врач должен иметь достаточно времени для предварительного общения с пациентом, подробного объяснения, как он может добиться абсолютной безболезненности и комфортности процедур обезболивания.

Подготовка пациентов к стоматологическому вмешательству включает в себя психологическую подготовку и премедикацию.

Премедикация

Премедикацией называют использование одного или нескольких медикаментов в предоперационном периоде с целью облегчения (потенцирования) анестезии и уменьшения риска возможных осложнений, эмоционального и физиологического компонентов стресс-реакции [9].

Показания к премедикации зависят как от характера манипуляций, так и от состояния больного. Они включают:

  • страх и напряжение, проявляющиеся беспокойством, которое служит препятствием к проведению стоматологической процедуры (не следует смешивать это беспокойство с двигательной реакцией на боль), у одних появляется необоснованная эйфория, недооценка серьезности операции, у других — замкнутость, тоска, депрессия; чаще всего отмечаются выраженное беспокойство, волнение, страх, тревога;
  • страх и напряжение, сопровождающиеся выраженными вегетативными сдвигами, например учащением пульса в период ожидания лечения до 90 и более ударов в минуту;
  • страх и напряжение у больных с серьезными сопутствующими заболеваниями: сердечно-сосудистыми, болезнями органов дыхания, тиреотоксикозом, эпилепсией и др. По статистическим данным, среди пациентов амбулаторного стоматологического приема не менее 30 % страдают различными общесоматическими заболеваниями в компенсированной форме [23];
  • обморочные реакции в анамнезе.

Премедикация снижает риск любых катастроф. Наиболее широко распространена так называемая седативная премедикация.

Препараты, используемые для седативной премедикации:

  • седативные препараты растительного происхождения (настойка валерианы, пустырника, корвалол, валокордин, валосердин и др.);
  • бензодиазепиновые транквилизаторы (диазепам, феназепам, мидазолам и др.);
  • препараты других химических групп (триоксазин и др.).

Транквилизаторы определяют как «лекарственные средства, подавляющие или способные уменьшить выраженность беспокойства, тревоги, страха и эмоциональной напряженности» [15].

В условиях амбулаторного стоматологического приема наиболее важным является анксиолитическое (противотревожное) действие препаратов и нежелательным снотворное и миорелаксантное, так как пациент должен покинуть клинику с полностью восстановленными психическими и моторными функциями. Среди транквилизаторов удается выделить группы препаратов с менее специфическими эффектами и с более целенаправленным (селективным) действием.

Грандаксин (тофизопам)

Последнее время в этом контексте наше внимание привлек препарат грандаксин (тофизопам), который полностью, на наш взгляд, соответствует вышеназванным требованиям [8].

Грандаксин — препарат из группы производных бензодиазепина (атипичное производное бензодиазепина) [21].

Многочисленными экспериментальными исследованиями доказано, что фармакологическое действие бензодиазепинов осуществляется через бензодиазепиновые рецепторы (БДР) [12, 14]. Бензодиазепиновые рецепторы вместе с ГАМК-ергическими рецепторами и хлоридными каналами образуют рецепторный комплекс.

ГАМК является распространенным тормозным нейротрансмиттером. Бензодиазепин связывается с бензодиазепиновым рецептором, увеличивается сродство ГАМК к рецептору, выделяется ГАМК, что приводит к увеличению частоты открытия хлорных каналов и, соответственно, увеличению тока хлора внутрь нейрона, в результате чего происходит гиперполяризация пресинаптического и постсинаптического нейронов и развивается процесс торможения, т. е. подавление нейрональной активности.

Поскольку все транквилизаторы на конечном этапе используют в качестве основного действующего вещества неспецифический тормозной медиатор — ГАМК, это обусловливает широкий спектр тормозящих влияний как на эмоциональную сферу (уменьшение тревоги, страха, напряжения), так и на другие двигательные, чувствительные и вегетативные системы организма (миорелаксация, купирование судорог и спазмов, противоболевой и вегетостабилизирующий эффекты).

Основной особенностью этой группы препаратов является место расположения нитрогенной группы. Если у традиционных бензодиазепинов нитрогенная группа находится в положении 1—4, то у грандоксина она расположена в положении 2—3, в связи с чем его обычно обозначают как 2—3-бензодиазепины.

Этот препарат обладает уникальными и специфическими особенностями. В экспериментах на животных установлено, что тофизопам не связывается в ЦНС ни с 1—4-бензодиазепиновыми, ни с ГБМК-рецепторами, но потенцирует связывание других бензодиазепинов с БДР [28, 29]. Показано, что места связывания тофизопама локализованы исключительно на базальных ганглиях. Предполагается, что 2—3-бензодиазепины в основном связываются с проекциями нейронов стриатума [26]. Tofisopam обладает также смешанными особенностями как агонистов, так и антагонистов допамина [25, 28].

В настоящее время выделяют следующие клинические эффекты бензодиазепинов:

  • противотревожный, или анксиолитический;
  • седативный (успокаивающий);
  • гипнотический (снотворный);
  • антифобический (противостраховый);
  • миорелаксирующий;
  • вегетостабилизирующий;
  • антиконвульсивный (противосудорожный);
  • антипароксизмальный.

Нередко, особенно в амбулаторной стоматологической практике, необходимо снять тревогу и беспокойство, не вызывая при этом чрезмерной седации. Мы пришли к выводу о необходимости использовать дневные транквилизаторы — препараты, не вызывающие дневной сонливости. Грандаксин является анксиолитиком без седативно-гипнотического действия, не нарушает выполнения психомоторной и интеллектуальной деятельности, но при этом обладает легким стимулирующим эффектом [27].


Анксиолитик грандаксин не нарушает выполнения психомоторной и интеллектуальной деятельности пациента, но при этом обладает легким стимулирующим эффектом
Миорелаксирующий эффект большинства транквилизаторов связан с их противотревожным действием, однако, как мы неоднократно наблюдали, он вызывает нежелательное ощущение расслабленности, вялости, что может вызывать трудности при амбулаторном лечении работающего пациента. В этих случаях актуальным является препарат с анксиолитическим действием, но без миорелаксирующего эффекта. Грандаксин, исходя из нашего опыта, не вызывает миорелаксирующего эффекта и вполне может применяться у пациентов, продолжающих выполнять свои профессиональные обязанности.

Вегетативно стабилизирующим эффектом также обладают все транквилизаторы, но у тофизопама (грандаксина) он выражен в наибольшей степени. Исходя из нашего опыта, тофизопам особенно эффективен в отношении вегетативных расстройств, сопровождающих тревогу.

В отличие от обычных бензодиазепинов (1,4-бензодиазепины), тофизопам не обладает противосудорожным и противотреморным эффектами.

Применяя транквилизаторы, особенно бензодиазепинового ряда, врачи нередко сталкиваются с негативными реакциями, характерными для этой группы препаратов. К ним относятся:

  • гиперседация, или «поведенческая токсичность»;
  • привыкание и зависимость;
  • феномен отмены.

Тофизопам выгодно отличается от большинства бензодиазепиновых препаратов в отношении этих негативных свойств. Как мы неоднократно видели, тофизопам не вызывает седативного эффекта в обычных дозах. Он не индуцирует сон даже в субтоксических дозах [27]. В терапевтических дозах не потенцирует действие барбитуратов и этанола [14, 16]. Тофизопам обладает очень низкой токсичностью, незначительными побочными эффектами. Исходя из нашего опыта, назначение тофизопама не приводит ни к физической, ни психической зависимости [42]. После повторных назначений препарата не наблюдается развития толерантности к нему. При использовании тофизопама мы не отмечали синдрома отмены [8].

Показания к применению

  • Неврозы и неврозоподобные состояния (состояния, сопровождающиеся эмоциональным напряжением, вегетативными расстройствами, умеренно выраженной тревогой, апатией, пониженной активностью, навязчивыми переживаниями).
  • Реактивная депрессия с умеренно выраженными психопатологическими симптомами.
  • Расстройство психической адаптации (посттравматическое стрессовое расстройство.
  • Климактерический синдром (как самостоятельное средство, а также в комбинации с гормональными препаратами).
  • Синдром предменструального напряжения; кардиалгии (в виде монотерапии или в комбинации с другими препаратами).
  • Синдром алкогольной абстиненции.
  • Миастения, миопатии, неврогенные мышечные атрофии и другие патологические состояния со вторичными невротическими симптомами в случаях, когда противопоказаны анксиолитики с выраженным миорелаксирующим действием.

Противопоказания

  • Повышенная чувствительность к активному или любому другому компоненту препарата или любым другим бензодиазепинам.
  • Состояния, сопровождающиеся выраженным психомоторным возбуждением, агрессивностью или выраженной депрессией.
  • Декомпенсированная дыхательная недостаточность.
  • I триместр беременности.
  • Период кормления грудью.
  • Синдром остановки дыхания во сне (в анамнезе).
  • Одновременное применение с такролимусом, сиролимусом, циклоспорином.

С осторожностью: декомпенсированный хронический респираторный дистресс, острая дыхательная недостаточность в анамнезе, закрытоугольная глаукома, эпилепсия, органические поражения головного мозга (например, атеросклероз).

Дозировка

Устанавливается индивидуально с учетом состояния больного, клинической формы заболевания и индивидуальной чувствительности к препарату. Взрослым назначают по 50—100 мг (1—2 табл.) 1—3 раза/сут. При нерегулярном применении можно принять 1—2 табл. Максимальная суточная доза — 300 мг. Больным пожилого возраста и пациентам с почечной недостаточностью суточную дозу снижают примерно в 2 раза.

В практике нашей клиники мы обычно назначаем 50 мг грандаксина вечером перед сном, а также утром перед посещением стоматолога — 50 мг (как обычно, после еды, запивать достаточным количеством воды).

Фармакокинетика

После приема внутрь быстро и почти полностью всасывается из ЖКТ. Cmax в плазме крови достигается в течение 2 часов, после этого концентрация в плазме снижается моноэкспоненциально. Тофизопам не кумулирует в организме. Метаболиты тофизопама не обладают фармакологической активностью. T1/2 составляет 6—8 ч. Выводится главным образом с мочой (60—80 %) в форме конъюгат с глюкуроновой кислотой и в меньшей степени (около 30 %) — с калом.

Побочные действия

Со стороны ЦНС могут отмечаться головная боль, бессонница, повышенная раздражительность, психомоторное возбуждение, спутанное сознание, судорожные припадки у больных эпилепсией; со стороны пищеварительной системы: снижение аппетита, запор, метеоризм, тошнота, сухость во рту; в отдельных случаях — холестатическая желтуха; cо стороны костно-мышечной системы: напряжение мышц, боль в мышцах, возможны аллергические реакции — кожный зуд, экзантема.

По нашим наблюдениям, у пациентов с задержкой психического развития, пожилых больных, у пациентов с нарушениями функции почек и/или печени чаще, чем у других пациентов, могут наблюдаться побочные эффекты. У больных с эпилепсией тофизопам может повышать порог судорожной готовности. Грандаксин® существенно не снижает внимание и способность концентрироваться.

Выводы

Исходя из нашего опыта, грандаксин (тофизопам), являясь производным бензодиазепина, обладает как типичными для этой группы препаратов анксиолитическими эффектами, так и рядом уникальных свойств: не оказывает седативного, миорелаксируюшего и противосудорожного эффектов, не потенцирует действие алкоголя, не нарушает внимания, не вызывает привыкания и зависимости.

  1. Грандаксин оказывает несомненное вегетостабилизируюшее действие. Подобные качества предопределили широкое использование грандаксина в амбулаторной практике: при лечении психовегетативных расстройств, в том числе и в случае стрессовых реакций; при функциональных расстройствах различных соматических систем; при необходимости проведения лечения без отрыва от профессиональной деятельности, у пожилых пациентов с соматическими и когнитивными расстройствами.
  2. Отличается хорошей переносимостью и небольшим количеством побочных эффектов.
  3. Грандаксин может быть рекомендован к широкому применению в амбулаторной стоматологической практике.

Очень важны доступность препарата в аптечной сети, оптимальная стоимость и отсутствие сложных регуляторных ограничений.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Айзенк Х. Психологические теории тревожности // Тревога и тревожность (ред. В. М. Астапова). — С.-Петербург: Питер, 2001.
  2. Артеменко А. Р., Окнин В. Ю. Грандаксин в лечении психовегетативных расстройств/Лечение нервных болезней. — 2001. — Том 2. — № 1. —С. 24—27.
  3. Бойко В. В. Пациент с негативным стоматологическим опытом, институт стоматологии, 14, апрель 2002.
  4. Вейн А. М., Дюкова Г. М., Воробьева О. В., Данилов А. Б. Панические атаки (неврологические и психофизиологические аспекты). — Санкт-Петербург, 1997. — С. 304.
  5. Голубев А. В., Халезова Н. Б., Мартынихин И. А., Асеев В. А. Основы общей и частной психопатологии. Психиатрические аспекты стоматологической практики: пособие для студентов стоматологического факультета. — Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова, 2008.
  6. Гросицкая И. К. Отсроченные визиты к стоматологу и их связь с личностными особенностями пациента. Автореф. дис. к. м. н.
  7. Демина Н. А. Эмоционально-личностные особенности пациентов при амбулаторном лечении стоматологических заболеваний. Автореф. дис. к. м. н.
  8. Дюкова Г. М. Грандаксин в клинической практике. http://medi.ru/doc/a0210202.htm
  9. Ермолаева Л. А. Психофизиологическая диагностика и коррекция клинических проявлений страха в стоматологии как основа нового подхода к профилактике осложнений в условиях медицинского страхования. Автореф. дис. докт. мед. наук / СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. — СПб.
  10. Зорян Е. В., Рабинович С. А., Анисимова Е. Н., Лукьянов М. В. Особенности оказания стоматологической помощи пациентам с факторами риска. — М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 1997.

Полный список литературы находится в редакции.

comments powered by HyperComments
Похожие статьи
Стоматология и неотложная помощь: реалии и надежды
04 апреля 2010
1437
  И. А. Зиновьев к.м.н., доцент кафедры Стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО МГМСУ С. А. Рабинович д.м.н., профессор, проректор МГМСУ, заведующий кафедрой стоматологии...
Соблюдение алгоритма выбора местного анестетика в амбулаторной...
08 августа 2010
4172
А. Б. Бичун к. м. н., врач анестезиолог-реаниматолог, сотрудник СПбМАПО, преподаватель курсов по оказанию неотложной помощи в стоматологии, курсов по...
Важные аспекты выбора местного анестетика в амбулаторной...
09 сентября 2010
1343
А. Б. Бичун к. м. н., врач анестезиолог-реаниматолог, сотрудник СПбМАПО, преподаватель курсов по оказанию неотложной помощи в стоматологии, курсов по...