Меняем алгоритм: аллергические реакции на местные анестетики у детей
Д. Перони (Diego Peroni)
Педиатрическое подразделение отделения клинической и экспериментальной медицины, Университет Пизы, Пиза, Италия
М. Пасини (Marko Pasini)
Стоматологическая клиника отделения хирургии, интенсивной терапии, медицинской и молекулярной патологии, Университет Пизы, Пиза, Италия
К. Юрато (Chiara Iurato)
Педиатрическое подразделение отделения клинической и экспериментальной медицины, Университет Пизы, Пиза, Италия
С. Каппелли (Stefano Cappelli)
Педиатрическое подразделение отделения клинической и экспериментальной медицины, Университет Пизы, Пиза, Италия
Д. Джиюка (Giacomo Giuca)
Стоматологическая клиника отделения хирургии, интенсивной терапии, медицинской и молекулярной патологии, Университет Пизы, Пиза, Италия
М. Р. Джиюка (Maria Rita Giuca)
Стоматологическая клиника отделения хирургии, интенсивной терапии, медицинской и молекулярной патологии, Университет Пизы, Пиза, Италия
Местные анестетики (МА) блокируют нервную проводимость и обычно используются для местной или региональной анестезии во время стоматологических, хирургических, акушерских и офтальмологических процедур [12, 27, 31]. Частота аллергических реакций на МА у детей, как правило, завышена [17]. Действительно, в литературе нежелательные реакции регистрируются при 0,1-1% процедур, в которых используется МА, и менее 1% всех побочных реакций обусловлены аллергическими механизмами [4, 15].
Классификация местных анестетиков
Молекулы МA содержат липофильное ароматическое кольцо, связанное с гидрофильной аминной группой цепью, которая используется для классификации агентов как сложных эфиров или амидов. Они обеспечивают полное, но временное обезболивание в результате их взаимодействия с Na-каналами. Сложные эфиры подвергаются метаболизму плазменной псевдохолинэстеразой, а амиды — микросомальными ферментами печени [9, 24].
Повышенная чувствительность к местным анестетикам
Реакции гиперчувствительности являются дозозависимыми, непредсказуемыми побочными явлениями при введении дозы, хорошо переносимой большинством детей [13]. Лекарственная аллергия может быть диагностирована только в ситуациях, когда может быть выявлен основной иммунный механизм в развитии реакций гиперчувствительности. Во всех остальных случаях следует учитывать неаллергические реакции гиперчувствительности [16]. Из-за их низкой молекулярной массы МA являются слабыми антигенами, по этой причине аллергические реакции следует считать необычными. Однако могут возникать два типа аллергических реакций: IgE-опосредованные реакции I типа или Т-клеточные опосредованные реакции IV типа.
Ближайшие события
Немедленные аллергические реакции (реакции типа I) редки и обычно возникают в течение 6 часов (редко 6-12 часов, но не более 24 часов) после введения. Клинические проявления немедленных аллергических реакций включают: крапивницу, ангионевротический отек, бронхоспазм, ринит, конъюнктивит, желудочно-кишечные симптомы и анафилаксию, включая анафилактический шок. Среди аллергических реакций на местную анестезию наиболее частыми являются замедленные кожные реакции IV типа, такие как экзема. Замедленные реакции обычно возникают в течение 24-72 часов после ввведения (редко через 6 часов) [7].
Оба типа аллергических реакций наиболее часто встречаются при воздействии сложных эфирных соединений. Парааминобензойная кислота (ПАБК) — метаболит сложных эфиров, отвечает за их аллергенный потенциал. Метилпарабен и пропилпарабен являются консервантами, используемыми как в сложных эфирах, так и в амидах, их метаболиты химически сходны по структуре с ПАБК [14]. Как следствие, аллергия на метилпарабен составляет значительную долю побочных реакций на МА. Амиды обладают более низким аллергенным потенциалом, чем сложные эфиры, поэтому они предпочтительны в клинической практике.
Перекрестные реактивы являются общими между молекулами сложноэфирной и амидной групп, в то время как перекрестная реактивность между ними не должна происходить, потому что их метаболиты различны. Тем не менее, были описаны некоторые случаи аллергических реакций, как на сложные эфиры, так и на амиды [10].
Дифференциальная диагностика аллергии
Большинство побочных реакций, которые могут наблюдаться во время процедур местной анестезии, не являются аллергическими. Однако, используя МA, детские стоматологи должны предвидеть возможные последствия, для того чтобы предопределить аллергические реакции. Наиболее серьезным побочным действием МА является их системная токсичность, которая в первую очередь затрагивает центральную нервную и сердечно-сосудистую системы [19]. Системная токсичность может проявиться после массивной резорбции большой дозы МА или после непреднамеренного внутрисосудистого введения. Первыми признаками являются субъективные неврологические симптомы (парестезии, головокружение, нарушения слуха и зрения), за которыми следуют тяжелые симптомы со стороны центральной нервной системы, такие как судороги и кома. Эти проявления являются предшественниками сердечно-сосудистых симптомов, которые включают гипотензию, брадикардию и, в крайних случаях, желудочковую аритмию и асистолию [29]. МA могут также оказать местное токсическое действие, которое обычно обусловлено неправильной техникой введения. Симптомы включают боль, синяки, инфекции и гематому [6]. Во время небольших хирургических вмешательств у детей и подростков также могут наблюдаться вегетативные реакции, характеризующиеся такими симптомами, как вазовагальный синкопе (бледность, брадикардия), паническая атака или спазмофилический криз с гипервентиляцией. Также могут возникать тахикардия и сердечные аритмии, обусловленные добавлением адреналина для снижения скорости резорбции МА [19]. Гиперчувствительность или аллергические реакции могут быть вызваны латексными перчатками или антибиотиками, назначенными для профилактики послеоперационных инфекций; как уже было сказано, консерванты, такие как парабен или метилпарабен, и добавки, присутствующие в растворе анестетика, тоже могут вызывать аллергические реакции [14].
Распространенность аллергий на местные анестетики среди детей
Отмеченная частота аллергических реакций на МА в педиатрической популяции является низкой, и составляет менее 1% от всех побочных реакций, связанных с МА [20].
Что касается IgE-опосредованной аллергии, то в 2012 году Bhole с соавт. пересмотрели литературу с 1975 по 2011 год и обнаружили 23 серии случаев, в которых участвовали 2978 пациентов с подозрением на аллергию на МA. Только у 29 из 2978 пациентов была доказана IgE-опосредованная аллергия, что означает распространенность 0,97% среди пациентов, проверенных на аллергию. Для определения реакции как IgE-опосредованной использовались пробы уколом (prick-тест), внутрикожные пробы (ВП) и подкожное введение. 2487 из 2978 пациентов (83,5%) были протестированы с помощью пробы уколом — 30 были положительными (1,2%). 2648 (89%) тестировались с помощью ВП — 37 были положительными (1,4%). Подкожное введение было выполнено у 2560 пациентов (86%) и была положительной у 19 (0,74%). В этих 23 сериях случаев были испытаны 2858 амидных и 129 сложноэфирных соединений. 22 из 2858 (0,77%) испытанных амидов и 7 из 120 (5,8%) эфиров были определены как аллергические агенты.
Побочные реакции после введения МА часто описываются как «аллергия». Однако, по оценкам, менее чем в 1% случаев подтверждаются аллергии на МА у детей [1]. Sulcuk с соавт. [1996] заявил, что безопасность агентов МA высока, но побочные реакции встречаются.
Ранее сообщалось, что частота побочных реакции может быть снижена, если инъекции вводятся осторожно [26]. Большинство побочных реакций являются психогенными или вазовагальными. Стоматологи должны быть осведомлены об этих фактах, чтобы свести к минимуму частые страхи и мифы, касающиеся использования МA стоматологической практике [2].
Управление гиперчувствительностью к местным анестетиками
Диагностика побочных реакций во время местной анестезии может быть осложнена. При наличии сходных симптомов с аллергией на МА рекомендуется использовать термин «гиперчувствительность к МА» до полного понимания этиологии [16].
Сотрудничество между аллергологами и стоматологами или другими специалистами, которые используют эти препараты в повседневной практике (дерматологи), имеет решающее значение. Точный алгоритм был предложен, и ему необходимо следовать для правильной диагностики. История болезни должна быть полной [8]. Возможная неправильная классификация, основанная только на клиническом анамнезе, может иметь негативные последствия для будущего терапевтического выбора. Если анамнез предполагает гиперчувствительность к МА, то больного следует направить к аллергологу [13].
Ретроспективная оценка симптомов, основанная только на анамнезе пациента, может быть отягощена субъективной ошибкой, обусловленной чувством страха у пациента или его родителей, и временем, прошедшим с момента конкретного события. Чтобы свести к минимуму эту возможную предвзятость Европейским сообществом по лекарственной аллергии (ENDA) была предложена анкета [5].
Элементы анамнеза, которые свидетельствуют о необходимости направить пациента к аллергологу:
- симптомы схожие с аллергической реакцией;
- сроки появления симптомов (связь между контактом с препаратом и появлением симптомов).
Не требуется аллергологическая оценка в следующих случаях:
- при отсутствии связи между введением препарата и реакцией;
- у атопических пациентов без истории болезни с указанием аллергии на МA, потому что атопия сама по себе не является предрасполагающим состоянием.
Альтернативный диагноз должен всегда приниматься во внимание. Например, инфекции (особенно вирусные) у детей могут вызывать симптомы, которые ошибочно можно отнести к аллергическим реакциям (сыпь, крапивница, ангионевротический отек и др).
Оценка состояния пациента должна также включать толерантность к контактным агентам, используемым во время инвазивной процедуры. Фактически, аллергические реакции могут быть вызваны другими агентами: латексом (перчатки), никелем, лекарственными наполнителями (парабены, сульфиты, адреналин) [16].
Клинические инструменты для постановки определенного диагноза аллергии на МA: стандартизированные кожные тесты (in vivo) и тесты на лекарственные препараты. Для достоверности результата специфическое аллергологическое исследование должно проводиться через 4-6 недель после полного исчезновения всех клинических симптомов и признаков. С другой стороны, через 6-12 месяцев некоторые тесты могут оказаться отрицательными.
Несмотря на то, что эти тесты легко и быстро провести, важно, чтобы стандартизированные кожные тесты выполнялись в соответствии со стандартизированной методологией обученным персоналом. Их отрицательные результаты имеют значительную прогностическую ценность до 97%. Для выполнения тестов используются коммерчески доступные препараты, они не содержат адреналина или других добавок, таких как сульфиты или парабены [18]. Может быть использован либо конкретный препарат, который предположительно является причиной реакции, либо другой, чтобы проверить его переносимость.
При диагностике аллергической гиперчувствительности к МA рекомендуются пробы уколом и внутрикожные пробы (ВП). Пробы уколом имеют более высокую специфичность, но более низкую чувствительность, чем ВП. Однако, они связаны с самым низким риском анафилаксии во время процедуры. Для гарантии достоверности теста необходимо минимизировать возможные сопутствующие факторы, такие как недавние инфекции или введенные вещества (препараты).
Пациенты с отрицательными пробами уколом проходят ВП. ВП проводят на предплечье, вдали от места проведения пробы уколом. ВП более чувствительны и воспроизводимы, однако, имеют более низкую специфичность и связаны с более высоким риском побочных реакций. Рекомендуется проводить тест с постепенно возрастающей концентрацией (1:1000, 1:100, 1:10, неразбавленный). Пациенты с отрицательным ВП должны пройти провокационный тест. Патч-тесты проводятся с неразбавленными препаратами. Они позволяют диагностировать клеточно-опосредованную гиперчувствительность, и полезны при диагностике контактной аллергии на МА.
Золотым стандартом для установления диагноза аллергии МA является провокационный тест [3]. Провокационных тестов следует избегать:
- если внутрикожные пробы положительны;
- в случае риска развития опасных для жизни реакций;
- в случае сопутствующих тяжелых заболеваний и при беременности.
Провокационный тест должен проводиться в условиях больницы, оборудованной для вмешательства в случае серьезных реакций. Родители должны быть подробно проинформированы о цели теста и связанного с ним риска, а также о самой процедуре.
Существуют различные протоколы введения лекарственных средств, начиная с очень низких доз, которые постепенно увеличиваются при отсутствии реакций. В случае реакции, испытание необходимо прервать. Тест может быть выполнен слепым: начинают с подкожного введения Салина. Затем подкожно вводят 0,1, 0,2, 0,5, 1 и 2 мл неразбавленного МА (без адреналина). Инъекции проводят в область предплечья с интервалом времени 30 минут [25].
Основываясь на другом протоколе, тест может быть выполнен путем первоначального введения 0,1 мл неразбавленного раствора МA подкожно в верхнюю часть руки. Место инъекции исследуют через 15 минут путем сравнения его с местом инъекции контрольного раствора. Если реакция на 0,1 мл отрицательна, тест продолжается с инъекциями более высоких концентраций препарата в верхнюю часть руки в другом месте (0,5 мл и через 15 минут 1 мл) [21].
Другой тест может быть выполнен путем инъекции 0,1 мл 1:10 разбавленного раствора MA подкожно в верхнюю часть руки. Тест продолжается подкожными инъекциями неразбавленного анестетика в возрастающих дозах с интервалом 15 минут при отсутствии реакций (0,1 мл, 1 мл и 2 мл) [Chiriac and Demoly, 2013].
По всем правилам, провокационный тест считается последним этапом диагностической процедуры после отрицательных внутрикожных проб. Однако, согласно клиническому анамнезу, следует также рассмотреть провокационный тест с альтернативным препаратом без внутрикожных тестов; в этом случае необходим протокол, который включает подкожное введение неразбавленного МA в дозах от 0,5 мл до 1 мл. Отсутствие реакций в течение 30 минут после инъекции считается отрицательным результатом [22]. Если в конце диагностической процедуры не наблюдалось ни немедленных, ни поздних реакций, у пациента отсутствует более высокий риск немедленных аллергических реакций на МА, чем у общей популяции.
Вывод
Риск развития аллергии на МА у детей завышен. Для подтверждения или исключения диагноза аллергии необходима диагностическая процедура, включающая полный анамнез, объективные медицинские записи, внутрикожные пробы и провокационный тест. Перед отрицательными внутрикожными тестами следует выполнить подкожную пробу с определенным МA. И наоборот, пациенты с положительными внутрикожными тестами должны пройти новый тест с другим МА, чтобы найти альтернативный препарат, который можно использовать. Такой подход позволит свести к минимуму количество детей, которым ошибочно отказано в использовании местных анестетиков в стоматологии.
Источник: www.ejpd.eu
- Allen G, Chan D, Gue S. Investigation and diagnosis of an immediate allergy to amide local anaesthetic in a paediatric dental patient. Aust Dent J 2017 Jun;62(2):241-45.
- Baluga JC, Casamayou R, Carozzi E, López N, Anale R, Borges R, et al. Allergy to local anaesthetics in dentistry. Myth or reality? Allergol Immunopathol (Madr) 2002 Jan-Feb;30(1):14-9.
- Bernstein IL, Li JT, Bernstein DI, Hamilton R, Spector SL, Tan R, et al. American Academy of Allergy, Asthma and Immunology; American College of Allergy, Asthma and Immunology. Allergy diagnostic testing: an updated practice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol 2008 Mar;100(3 Suppl 3):S1-148.
- Bhole MV, Manson AL, Seneviratne SL, Misbah SA. IgE-mediated allergy to local anaesthetics: separating fact from perception: a UK perspective. Br J Anaesth 2012;108:903-11.
- Bousquet PJ, Demoly P, Romano A, Aberer W, Bircher A, Blanca M, et al. Global Allergy, Asthma European Network (GALEN) and Drug Allergy and Hypersensitivity Database (DAHD) and the European Network for Drug Allergy (ENDA)– Pharmacovigilance of drug allergy and hypersensitivity using the ENDA-DAHD database and the GALEN platform. The Galenda project. Allergy 2009; 64(2):194-203.
- Boyce RA, Kirpalani T, Mohan N. Updates of Topical and Local Anesthesia Agents. Dent Clin North Am 2016 Apr;60(2):445-71.
- Brockow K, Przybilla B, Aberer W, Bircher AJ, Brehler R, Dickel H. Guideline for the diagnosis of drug hypersensitivity reactions. Allergo J Int 2015;24:94-105.
- Bücher K, Rothmaier K, Hickel R, Heinrich-Weltzien R, Kühnisch J. The need for repeated dental care under general anaesthesia in children. Eur J Paediatric Dent 2016;17(2):129-35.
- Campanella V, Libonati A, Nardi R, Angotti V, Gallusi G, Montemurro E, et al. Single tooth anesthesia versus conventional anesthesia: a cross-over study. Clin Oral Investig 2018 Mar 10. [Epub ahead of print]
- Caron AB.Allergy to multiple local anesthetics. Allergy Asthma Proc 2007:28:600-01.
- Chiriac AM, Demoly P. Drug provocation tests: up-date and novel approaches. Allergy Asthma Clin Immunol 2013 Apr 3;9(1):12.
- Cianetti S, Lombardo G, Lupatelli E, Pagano S, Abraha I, Montedori A, et al. Dental fear/anxiety among children and adolescents. A systematic review. Eur J Paediatric Dent 2017;18(2):121-30.
- Demoly P, Adkinson NF, Brockow K, Castells M, Chiriac AM, Greenberger PA. International consensus on drug allergy. Allergy 2014 Apr;69(4):420-37.
- Enggleston ST, Lush LW. Understanding allergic reactions to local anesthetics. Ann Pharmacother 1996:30:851-57.
- Gall H, Kaufmann R, Kalveram CM. Adverse reactions to local anesthetics: analysis of 197 cases. J Allergy Clin Immunol 1996;9:933-7.
- Grzanka A, Wasilewska I, Śliwczyńska M, Misiołek H. Hypersensitivity lo local anesthetics. Anaesthesiol Intensive Ther 2016;48(2):128-34.
- Lee SH, Lee NY. An alternative local anaesthesia technique to reduce pain in paediatric patients during needle insertion. Eur J Paediatr Dent 2013;14(2):109-12.
- Macy E, Schatz M, Zeiger RS Immediate hypersensitivity to methylparaben causing false-positive results of local anesthetic skin testing or provocative dose testing. Permanente J 2002;6:17–21.
- Malinovsky JM, Chiriac AM, Tacquard C, Mertes PM, Demoly P. Allergy to local anesthetics: Reality or myth? Presse Med 2016;45:753-7.
- Matsumura T, Miyamoto T, Fukayama H. Suspected Local Anesthetic Allergy of a Child: A Case Report. Pediatr Dent Care 2017;2:139.
- McClimon B, Rank M, Li J. The predictive value of skin testing in the diagnosis of local anaesthetic allergy. Allergy Asthma Proc 2011;32:95−8.
- Mertes PM, Malinovsky JM, Jouffroy L. Working Group of the SFAR and SFA, Aberer W, Terreehorst I et al. Reducing the risk of anaphylaxis during anesthesia: 2011 updated guidelines for clinical practice. J Investig Allergol Clin Immunol 2011;21(6):442-53.
- Morais-Almeida M, Gaspar A, Marinho S, Rosado-Pinto J. Allergy to local anesthetics of the amide group with tolerance to procaine. Allergy 2003:58:827-8.
- Nastasio S, Sciveres M, Maggiore G. The best choice for second-line agent in standard treatment-refractory children with autoimmune hepatitis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2018 Mar;66(3):e86-7.
- Ring J, Franz R, Brockow K. Anaphylactic reactions to local anesthetics. Chem Immunol Allergy 2010;95:190-200.
- Rood JP. Adverse reaction to dental local anaesthetic injection—‘allergy’ is not the cause. Br Dent J 2000 Oct 14;189(7):380-4.
- Salomon E, Mazzoleni S, Sivolella S, Cocilovo F, Gregori D, Giuca MR et al. Age limit for infiltration anaesthesia for the conservative treatment of mandibular first molars. A clinical study on a paediatric population. Eur J Paediatric Dent 2012;13(3)Suppl:259-62.
- Selcuk E, Ertürk S, Afrashi A. An adverse reaction to local anaesthesia: report of a case. Dent Update 1996 Oct;23(8):345-6.
- Shapira J, Rubinow A. Evaluation and management of hypersensitivity to local anesthetics in pediatric dentistry. Anesth Prog 1987 Sep-Oct;34(5):191-4.
- Thyssen JP, Menné T, Elberling J, Plaschke P, Johansen JD. Hypersensitivity to local anaesthetics-update and proposal of evaluation algorithm. Contact Dermatitis 2008;59:69-78.
- Yilmaz Y, Eyuboglu O, Keles S. Comparison of the efficacy of articaine and prilocaine local anaesthesia for pulpotomy of maxillary and mandibular primary molars Eur J Paediatric Dent 2011;12(2):117-
Диего Перони, Детское подразделение отделения клинической и экспериментальной медицины, Университет Пизы, Пиза, Италия
D. Peroni, University of Pisa, Department of Clinical and Experimental Medicine, Paediatric Unit, Pisa, Italy
Марко Пасини, Стоматологическая клиника отделения хирургии, интенсивной терапии, медицинской и молекулярной патологии, Университет Пизы, Пиза, Италия
M. Pasini, University of Pisa, Department of Surgical, Medical and Molecular Pathology and Critical Care, Dental Clinic, Pisa, Italy
Кьяра Юрато, Детское подразделение отделения клинической и экспериментальной медицины, Университет Пизы, Пиза, Италия
C. Iurato, University of Pisa, Department of Clinical and Experimental Medicine, Paediatric Unit, Pisa, Italy
Стефано Каппелли, Детское подразделение отделения клинической и экспериментальной медицины, Университет Пизы, Пиза, Италия
S. Cappelli, University of Pisa, Department of Clinical and Experimental Medicine, Paediatric Unit, Pisa, Italy
Аннотация. Целью настоящего обзора явилась оценка аллергических проявлений на стоматологические местные анестетики (МА) у детей и предложение алгоритма диагностики аллергии на МА с целью минимизации числа детей, ошибочно отнесенных к категории аллергиков. Проведено комплексное обследование литературы по аллергии на МА у детей перед стоматологическим лечением. При разработке диагностического алгоритма данные из литературы были интегрированы с личным опытом.
Данные литературы показали, что в целом менее 1% молодых пациентов с подозрением на МА имеют положительные пробу и диагноз. Полная диагностическая процедура должна включать: клинический анамнез, объективные медицинские записи, результаты кожных тестов и провокационный тест с подозрением на препарат. Пациенты с отрицательными внутрикожными тестами должны выполнять подкожную пробу, в то время как пациенты с положительным внутрикожным тестом должны быть протестированы на другой неродственный МA. Аллергия на МА является редким заболеванием. Полный диагностический алгоритм позволит правильно идентифицировать проблему.
Annotation. The purpose of this review was to evaluate allergic manifestations to dental local anaesthetic (LA) in children and to propose an algorithm for the diagnosis of LA allergy, in order to minimise the number of children who are wrongly categorised as allergic. A comprehensive literature survey was performed on LA allergy in children before a dental treatment. In proposing a diagnostic algorithm, evidences from literature have been integrated with personal experience.
Data from literature showed that overall less than 1% of young patients tested for suspected LA have a positive subcutaneous test and have a positive diagnosis. A complete diagnostic procedure should include: clinical history reported by patients, objective medical records, results of skin tests and provocation test with the suspected drug. Patients with negative skin tests should perform a subcutaneous challenge, while patients with a positive skin test should be tested for a different unrelated LA. Allergy to LA is a rare condition. A complete diagnostic algorithm will allow to identify paediatric patients correctly.
Ключевые слова: Аллергия, диагностика, местная анестезия.
Кeyword: Allergy; Diagnosis; Local Anesthetic.
Список литературы