Меняем взгляд на прямые CAD/CAM-реставрации: выбираем гибридную керамику (GC Cerasmart)

Гжегож Витковски

врач-стоматолог, частная практика (Польша)

Есть ли у нас варианты при выборе материала для CAD/CAM-реставраций?

Если вы спросите любого стоматолога о том, какой материал он бы выбрал для выполнения реставрации с использованием CAD/CAM-технологий, вам, скорее всего, назовут один из стандартных вариантов, например полевошпатную, дисиликатную или какую-нибудь еще керамику, которая считается «самой твердой».

Но, если подумать, является ли высокая твердость таким уж неоспоримым преимуществом? И что именно здесь имеется в виду? Если под твердостью подразумевается отсутствие эластичности, то, строго говоря, это, скорее, недостаток. К счастью для пациентов, стоматологи иногда меняют точку зрения на подбор материала.

Например, я — большой поклонник композитных материалов, однако, разумеется, в нашей работе часть реставраций неизбежно выполняется непрямым методом. Для этих целей в стоматологии широко распространено применение керамики, однако работа с ней требует от зубного техника высокого уровня умений и навыков.

Если мы рассматриваем выполнение непрямой реставрации, основных вариантов здесь два. Первый — обратиться в зуботехническую лабораторию, что, безусловно, оптимально, однако на изготовление и передачу реставрации уходит значительное время. Второй вариант — использование CAD/CAM-системы, например Cerec. С помощью такой системы мы можем изготовить непрямую реставрацию непосредственно во врачебном кабинете.

Для работы с системой типа Cerec существует широкий ассортимент материалов. Мы можем выбрать керамику — полевошпатную, лейцитовую, литийдисиликатную, стеклокерамику, — циркониевые блоки или гибридную керамику, в которой больше композитной составляющей, чем собственно керамики. При подборе материала для конкретной реставрации следует учитывать целый ряд аспектов, включая его упругость, ремонтопригодность, эстетичность, а также уровень износа зубов-антагонистов по отношению к реставрации.

Теперь мы, наконец, не ограничены исключительно чистой керамикой. GC Cerasmart — это гибридный материал, который можно успешно использовать для целого ряда показаний.

Cerasmart объединяет в себе лучшее

Поскольку я специализируюсь на эндодонтии, в моей практике немало комбинированных случаев эндодонтического лечения и реставрации, и большинство из них требуют непрямой методики работы. Любой, кто хотя бы несколько раз вытачивал реставрацию из чистой керамики, знает, что основные проблемы возникают с краевыми областями: если край получился слишком тонким, он расколется. Но этого не случится при работе с Cerasmart, поскольку при фрезеровке он ведет себя как композит. Из этого материала можно изготовить коронки, вкладки, накладки, оверлей-вкладки, виниры и даже облицовочные структуры для мостовидных протезов. Большим преимуществом материала Cerasmart является также тот факт, что при его использовании мы можем сделать край реставрации гораздо тоньше, чем при работе с блоками из любой чистой керамики.

Возможно, кто-то спросит: а почему мы вообще рассматриваем возможность выбора Cerasmart? Что ж, ответ прост. Этот материал соединяет в себе лучшие качества своих составляющих: композит в его составе дает нам упругость, а высокопрочная керамика улучшает механические свойства материала. У Cerasmart есть и другие преимущества. Например, не нужна лабораторная печь, а процедура изготовления реставрации весьма проста. Все, что вам нужно сделать после того, как аппарат Cerec отфрезеровал реставрацию, — это отполировать ее, причем в основном теми же инструментами, которые вы используете при работе с композитами. Если же нужна индивидуализация реставрации, ее можно выполнить с помощью нанонаполненного материала для характеризации GC Optiglaze Color.

Во многих случаях вы можете также использовать технику cut—back, чтобы еще больше детализировать реставрацию. Кроме того, если со временем возникнут проблемы с реставрацией, ее легко можно починить. Следует отметить и то, что материал подобного типа не «изнашивает» зубы-антагонисты так, как традиционная керамика воздействует на эмаль зубов.

Приведенный ниже клинический случай описывает использование материала Cerasmart для создания накладки после эндодонтического лечения. Описаны все этапы работы, включая процедуры фиксации, которые имеют наиважнейшее значение для обеспечения надежности и долговечности реставрации в полости рта. При работе с материалом Cerasmart рекомендуется использовать фиксирующий цемент двойного отверждения, например G—CEM LinkForce. В случаях, когда толщина реставрации ограниченна, вкладку можно также зафиксировать с помощью нагреваемого композита.

Клинический случай

Изначальная ситуация и подготовительный этап. После окончания эндодонтического лечения (рис. 1) нужно было принять решение о выборе наиболее подходящего типа и метода реставрации. Из-за большого объема утраченных твердых тканей зуба было решено выполнить непрямую реставрацию. Фиксация накладки может представлять определенные сложности. Чтобы добиться оптимального результата, нужно быть очень внимательными на всех этапах работы. При выполнении подготовительного моделирования следите за тем, чтобы были изолированы все поднутрения. Для этого этапа работы можно использовать различные композитные материалы, например Essentia (рис. 2, 3).

После завершения подготовительного этапа выполняется сканирование с помощью системы Cerec SW 4.4.2. При сканировании системой Cerec всегда следует помнить, что результат сканирования напрямую зависит от качества работы, проведенной на подготовительном этапе. После выполнения сканирования, надлежащей обработки с помощью программного обеспечения CAD/CAM и собственно фрезерования можно приступать к фиксации реставрации. Однако, разумеется, не следует забывать, что для получения оптимальных эстетических результатов может потребоваться характеризация реставрации. В данном случае для индивидуализации использовался материал GC Optiglaze Color. Широкая цветовая палитра этого материала дает стоматологу большую свободу действий. GC Optiglaze Color можно использовать как для внешнего, так и для внутреннего окрашивания, что позволяет создавать великолепные 3D-эффекты. Оттенки материала очень стабильны и держатся долгое время даже при поверхностном окрашивании, а кроме того, если внешний слой стирается, можно добавить новый слой материала непосредственно в полости рта.

Процедура фиксации. Перед окончательной фиксацией реставрации рекомендуется воспользоваться пастой для проверки прилегания, например такой, которая входит в состав набора цемента G—Cem LinkForce (рис. 4—6). Пасты имеют тот же оттенок, что и фиксирующий цемент после полимеризации. Таким образом, вы можете еще до полимеризации цемента проверить, как будет выглядеть реставрация после завершения работы. Очень важно надлежащим образом очистить поверхность рабочей области перед фиксацией, так что запланируйте для этого необходимое количество времени. На этом этапе можно использовать стандартные щетку и пасту для профилактической чистки, главное — тщательно промыть обработанную область водой после очистки (рис. 7). Следующий этап, пескоструйная обработка реставрации, не менее важен, поскольку способствует повышению прочности адгезии.

Если в области реставрации много эмали, лучше выбирать технику избирательного протравливания (рис. 8, 9). Время нанесения протравливающих составов на эмаль играет большую роль, и нужно внимательно его отслеживать. Также важно нанести силановый адгезив (например, G—Multi Primer) на внутреннюю поверхность накладки после ее пескоструйной обработки и очистки (рис. 10). Для усиления свойств адгезива его можно дополнительно нагреть в течение трех минут горячим воздухом (примерно 100 градусов).

Далее на рабочую поверхность зуба наносится бондинг (рис. 11). У каждого бондинга свои инструкции по применению, так что не забывайте внимательно прочесть инструкцию к выбранному материалу и в точности соблюсти временные интервалы и последовательность этапов работы, чтобы добиться максимальной эффективности бондинга.

Мы использовали GC G—Premio BOND, процедура работы с ним очень проста: нанести, подождать 10 секунд, затем просушить максимально интенсивной струей воздуха в течение 5 секунд (рис. 12). Убедитесь, что слой бондинга полностью покрывает всю подготовленную полость.

После удаления излишков бондинга струей воздуха и полимеризации поверхности нанесите выбранный цемент. В данном случае возможны два варианта выбора: композитный цемент двойного отверждения G—CEM LinkForce либо нагреваемый композит. Если вы предпочитаете нагреваемый композит, помните, что лучше выбирать микрогибридный материал, а также что в этом случае вам нужно будет нанести и полимеризовать бондинг еще и на внутренней поверхности накладки. Мы добились очень хороших результатов, используя GC G—CEM LinkForce. Поскольку материал жидкотекучий, его следует наносить на вогнутую поверхность (в данном случае в область препарирования), чтобы гарантировать, что он находится там, где нужно (рис. 13).

После внесения необходимого объема цемента можно, наконец, установить накладку на место (рис. 14). Затем излишки цемента удаляем с помощью микробраша. Помните, что на данном этапе вкладка еще не зафиксирована и может сдвинуться, так что действуйте очень аккуратно. Убедившись, что большая часть излишнего цемента удалена, произведите предварительную фотополимеризацию в течение примерно 5 секунд и только после этого удалите все оставшиеся излишки цемента. Мы для этого рекомендуем использовать хирургическое лезвие № 12. Убрав излишки, перед окончательной полимеризацией нанесите слой глицеринового геля по краям реставрации, чтобы гарантировать полную полимеризацию цемента и предотвратить формирование ингибированного кислородом слоя (рис. 15). Установив тефлоновую ленту перед началом фиксации, вы можете изолировать межзубные области и значительно облегчить последующие этапы очистки рабочей области и удаления излишков цемента.

Если все предыдущие этапы прошли успешно, последним шагом остается полировка реставрации. Для достижения оптимальных результатов используйте полировальные диски (рис. 16), резиновые наконечники (рис. 17), щетки из козьей шерсти и любые полировочные пасты, которые вы обычно используете для полировки композитов (рис. 18, 19).

Удалите раббердам, проверьте окклюзионные соотношения и насладитесь высочайшим уровнем интеграции накладки (рис. 20). Сделайте рентген, чтобы проверить все аспекты проделанной работы. Снимок поможет всесторонне оценить качество выполненной реставрации. Если вы допустили какую-либо ошибку в работе, на рентгене это будет видно.

Перевод Марии Марковой.