Метастаз в мыщелке нижней челюсти, имитирующий внутреннее нарушение височно-нижнечелюстного сустава

 Mетастазирование опухоли в мыщелок нижней челюсти встречается достаточно редко. Авторы описали клинический случай наличия солитарного метастаза в мыщелке, который имитирует внутреннее нарушение височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Проведение операционной биопсии выявило наличие в головке мыщелка патологического мягкотканного образования, проросшего через кортикальную пластинку в область подвисочной ямки. Результат гистопатологического исследования образца ткани подтвердил диагноз «метастазирующая крупноклеточная карцинома легкого».

Наличие метастаза в мыщелке нижней челюсти было впервые описано в 1947 году [1] и встречается крайне редко. В литературе были описаны только 23 случая [2]. Приблизительно в половине этих случаев наблюдались симптомы патологии височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Заболевания височно-нижнечелюстного сустава являются причиной болевых ощущений и появления дисфункции ВНЧС у миллионов пациентов во всем мире [3, 4]. Таких пациентов можно условно разделить на 2 категории: те, у кого имеется патология сустава, и пациенты с мышечной патологией. Заболевания ВНЧС включают в себя несколько диагностических подкатегорий, таких как натальная и постнатальная патология развития, травма, анкилоз, артрит, неоплазия и внутренние нарушения сустава. К патологиям, затрагивающим жевательные мышцы, относятся миозит, миофасциальный болевой синдром, мышечный спазм, гиперкинез, гипокинез, контрактура и фибромиалгия. На данный момент наиболее распространенными заболеваниями ВНЧС являются внутренние нарушения и миофасциальный болевой синдром по отдельности либо в комбинированном виде.

Клинический случай

В январе 2010 года 72-летняя женщина была направлена на обследование по поводу нарастающих болевых ощущений в области левого ВНЧС. Пациентка предъявляла жалобы на ограничение открывания рта и нарушение смыкания зубных рядов. Температура тела в норме, самочувствие удовлетворительное, при обследовании полости рта патологических изменений не обнаружено. Проведено исследование функции ВНЧС и определен индекс дисфункции (Di), описанный в работе Helkimo [5]. Симптомы дисфункции правого ВНЧС отсутствовали (Di-0), левый ВНЧС имел признаки тяжелой дисфункции (Di-III), такие как болезненность при пальпации сустава, болевые ощущения при открывании рта и ограничение подвижности мыщелка. Открывание рта ограничено в пределах 25 мм с небольшим отклонением нижней челюсти влево. Спазмы жевательной мускулатуры и звуки в суставе отсутствовали. Выдвижение нижней челюсти вперед ограничено в пределах 1 мм; боковое смещение вправо в пределах 2 мм, влево в пределах 9 мм. Прикус ортогнатический. Диагноз: переднее смещение суставного диска ВНЧС без редукции.

При изучении ортопантомограммы выявлено наличие очага просветления округлой формы с четкими контурами, расположенного в области левого мыщелка (рис. 1). Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонанснaя томография (МРТ) выявили резорбцию костной ткани медиальной поверхности мыщелка и инфильтрацию окружающих тканей (рис. 2—3). Далее под общей анестезией была выполнена операционная биопсия. В результате гистологического исследования биоптата было выявлено наличие злокачественной эпителиальной опухоли, состоящей из клеток круглой и полигональной формы с четкими границами, большими ядрами, рельефными ядрышками, избыточным содержанием цитоплазмы и без признаков дифференцировки (рис. 4).

При иммуногистохимическом исследовании было установлено, что клетки экспрессируют цитокератин (CK) 7. Реакция на наличие CK20, тиреоидного фактора транскрипции-1, нейроэктодермального антигена S100, антигена меланоцитарных опухолей (HMB-45) и антигена рака молочной железы 2 (breast-2) отрицательная. Индекс пролиферации для антитела ki67 составлял около 50 %. Полученные данные соответствовали диагнозу «метастазирующая крупноклеточная карцинома легкого». Позитронно-эмиссионная томография (ПЭT) выявила наличие первичного очага опухоли в области язычка левого легкого, повышение метаболической активности в прикорневых и трахео-бронхиальных лимфатических узлах, а также наличие метастазов в позвоночнике (рис. 5). Пациентке была назначена паллиативная лучевая терапия мыщелка, позвоночника и легких, кроме того, дважды проведен курс лечения препаратами гемцитабин и винорелбин. Пациентка умерла спустя 6 месяцев после поступления в госпиталь.

Выводы

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), при обнаружении злокачественного новообразования в легком диагноз «крупноклеточная карцинома» ставится только в 9 % случаев. Этот тип рака чаще всего поражает периферические отделы легких [6] и имеет вид большой некротической опухоли. При гистологическом исследовании образца опухоли обычно выявляется наличие больших полигональных клеток с рельефными ядрами, расположенных небольшими группами. Данные опухоли имеют тенденцию к раннему метастазированию через сосудистое русло в печень, надпочечники и головной мозг. Образование метастазов в кости происходит крайне редко, поэтому описанный нами случай является уникальным. Образование метастатической опухоли в полости рта составляет 1 % случаев заболевания раком ротовой полости и в 25 % случаев является первым признаком, свидетельствующим о развитии метастатического процесса [7]. Большая часть таких опухолей располагается в челюстных костях, чаще всего в области моляров нижней челюсти. В таких случаях первичный очаг опухоли, как правило, располагается в легком или молочной железе

Появление метастаза в мыщелке вследствие наличия злокачественного новообразования в легком встречается нечасто. В клиническом отношении данная ситуация характеризуется наличием симптомов, связанных с патологией ВНЧС, в особенности артрита, когда пациент жалуется на сильные боли в области ВНЧС, отек и тризм. Также были описаны случаи проявления невропатии нижнечелюстного и лицевого нервов, имеющей неопластическую этиологию. При наличии метастаза в мыщелке отсутствуют патогномоничные рентгенологические признаки. На рентгенограмме определяются более или менее выраженные очаги просветления костной ткани. Для проведения дифференциальной диагностики между новообразованием и кистой могут быть использованы результаты КТ и МРТ. Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет провести точную оценку состояния жевательных клетчаточных пространств, ВНЧС и окружающих структур, таких как околоушная слюнная железа, основание черепа и окологлоточное пространство [8, 9]. Более того, МРТ в режиме Т-2 помогает получить представление о степени агрессивности роста новообразования исходя из уровня насыщенности опухоли клетками. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) проводится в том случае, если результат биопсии свидетельствует о наличии метастатической опухоли [8]. В данном клиническом случае проведение ПЭТ позволило выявить взаимосвязь между наличием в легком крупного образования неясной этиологии и появлением множественных метастазов в костных тканях, вследствие чего был поставлен диагноз «метастатический рак легких IV стадии».

Авторы статьи хотели бы подчеркнуть два важных обстоятельства, касающихся наличия метастазов в нижнечелюстной кости. Первое: рентгенологические признаки наличия метастазов могут ошибочно диагностироваться как признаки доброкачественного образования (одонтогенная киста, аневризматическая киста, простая костная киста, гемангиома, лангергансоклеточный гистиоцитоз). Это обстоятельство может отсрочить постановку диагноза и начало лечения. Второе: метастазы могут быть первым признаком наличия в организме пациента недиагностированной опухоли. Поэтому проведение биопсии является обязательным условием для быстрой постановки правильного диагноза.

Причина, по которой опухоль редко метастазирует в мыщелок, до сих пор неясна. Вполне возможно, одной из причин является низкое содержание красного костного мозга и особенности васкуляризации головки мыщелка: кровоснабжение происходит за счет мелких сосудистых веточек с низкой скоростью кровотока [2]. Врачи-стоматологи должны помнить о том, что дисфункция сустава ВНЧС может быть следствием развития любого патологического состояния, затрагивающего мыщелок нижней челюсти. При отсутствии результатов лечения по стандартной схеме, а также при наличии отрицательной динамики в развитии заболевания пациенту назначается проведение панорамной рентгенографии. Следует обращать особое внимание на наличие в челюстных костях очагов остеолиза, свидетельствующих о развитии метастатического процесса.

comments powered by HyperComments
Похожие статьи
Диффузный остеомиелит челюстей у лиц с наркотической...
04 апреля 2010
2882
А. П. Нестеров к. м. н., доцент, заслуженный врач Российской Федерации, заведующий кафедрой стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Астраханской государственной медицинской...
Методика декомпрессии при лечении периапикальных кист
06 июня 2010
3162
Д. В.  Коротких  хирург-стоматолог, главный врач клиники «Дент и К» Достаточно часто в повседневной практике врача-стоматолога встречаются случаи крупных периапикальных дефектов....
Опыт использования мини-имплантатов для мандибуло-максиллярного подвешивания при...
12 декабря 2010
1237
  И. Юань врач стоматолог-хирург городской многопрофильной больницы № 2, отделение челюстно-лицевой хирургии; аспирант кафедры стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой...