Метод комплексной реабилитации пациентов с полной адентией с применением мини-имплантатов

В. И. Шемонаев
к. м. н., доцент, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии Волгоградского государственного медицинского университета
Д. В. Ильин
к. м. н., ассистент кафедры ортопедической стоматологии ВолГМУ
О. Г. Полянская
к. м. н., ассистент кафедры ортопедической стоматологии ВолГМУ
Е. В. Власова
студентка стоматологического факультета ВолГМУ

Введение
Полное отсутствие зубов обусловливает нарушения здоровья вплоть до окончательной утраты жизненно важной функции организма — пережевывания пищи. Это сказывается на процессе пищеварения и поступлении в организм необходимых питательных веществ, а также служит причиной развития заболеваний желудочно-кишечного тракта. Вследствие потери зубов нарушается дикция, что сказывается на коммуникационных способностях пациента. Эти нарушения вместе с изменением внешности вследствие утраты зубов и развивающейся атрофии жевательных мышц могут обусловить изменения психоэмоционального состояния, вызывающие расстройства психики.

Отсутствие зубов становится одной из причин развития таких осложнений, как дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, и соответствующего болевого синдрома [1].
Протезирование при полном отсутствии зубов представляет собой одну из сложнейших проблем ортопедической стоматологии. Решение этой проблемы возможно только при комплексном изучении причин нарушения функции и анатомии жевательного аппарата, которые приводят к полной утрате зубов.

Учеными были изучены закономерности строения зубочелюстного аппарата, которые легли в основу методов ортопедического лечения при потере всех зубов и учения о протезировании беззубых челюстей.
Протезирование челюстей при полном отсутствии зубов, по мнению В. Ю. Курляндского (1955), состоит из трех взаимозависимых положений:

— фиксация и стабилизация протезов на беззубых челюстях;
— определение необходимой, строго индивидуальной величины и формы протезов для восстановления внешнего вида лица;
— конструирование зубных рядов в протезах для синхронной работы всех органов челюстно-лицевой области, участвующих в обработке пищи, речи, дыхании.
Фиксация съемного протеза во рту обеспечивается механическими (пружины Фошара, утяжеление базисов протезов на нижнюю челюсть), биомеханическими (десневые кламмеры и пелоты), физическими (присоски Рауэ), биофизическими (основан на образовании разряженного пространства по всей поверхности протезного ложа за счет использования анатомических особенностей слизистой оболочки протезного ложа и полного соответствия топографии протезного ложа и базиса протеза) методами.

Улучшения условий протезного ложа можно добиться путем проведения хирургических операций. Ученые пытались увеличить объем атрофированного альвеолярного отростка путем ауто-, гомо-, гетеро- и аллопластики. Г. Б. Брахман подсаживала под надкостницу кусочки трупного хряща или имплантатов из пластмассы АКР-9 или ЭГмасс-12 для формирования альвеолярного отростка в местах наибольшей атрофии тела нижней челюсти.

Были попытки использования магнитных аттачментов, однако они требуют большего пространства, чем замки в виде шарика и муфты, и их фиксирующие силы нельзя регулировать. К тому же магниты не стабилизируют протез против горизонтальных, сдвигающих сил. В результате это приводит к недостаточной фиксации протеза и быстрой стираемости магнитов.

Многочисленные долговременные исследования показали, что лечение при помощи зубных имплантатов может обеспечивать пациентов с полной адентией более устойчивой альтернативой полным зубным протезам, восстанавливая как функцию, так и эстетику, подобно естественному зубному ряду [2]. Внедрение в клиническую практику системы мини-имплантатов существенно расширило показания к применению дентальных имплантатов, дало возможность их использования у пожилых людей, в детской практике, в сложных клинических ситуациях [1, 3, 4].

В конце 90-х годов XX века американским стоматологом В. И. Сендаксом был предложен метод комплексной реабилитации пациентов с полным отсутствием зубов с использованием мини-имплантатов. Суть ее в следующем.

Мини-имплантат представляет собой имплантат небольшого диаметра (диаметр — 1,8 мм, 2,4 мм; длина — 10 мм, 13 мм, 15 мм, 18 мм) из титанового сплава. О-образное резиновое кольцо, входящее в кольцевой аттачмент, устанавливается в базис съемного протеза, обхватывает и удерживает шаровидную головку мини-имплантата (рис. 1, 2).

 

Это обеспечивает надежную фиксацию и стабилизацию съемного протеза.
Основные сложности при зубной имплантации возникают у пациентов с атрофированными альвеолярными отростками. Плохие условия для имплантационной хирургии и последующего протезирования имеются также при неравномерности атрофических процессов в челюстях, происходящих чаще в вертикальном и переднезаднем направлениях, а также увеличении расстояния между альвеолярными дугами и уменьшении их ширины.

Небольшой диаметр мини-имплантатов позволяет установить их при этих неблагоприятных условиях в кости. Форма сферы внеальвеолярной части мини-имплантатов позволяет добиться надежного соединения посредством О-образного резинового кольца. Это позволяет улучшить устойчивость протеза, его функциональность, а также фонетику пациента.

Минимально инвазивные процедуры и методики становятся быстрорастущим и развивающимся сегментом медицинской индустрии. Исследования и разработка направлены на создание более маленьких инструментов и составляющих систему компонентов. Мини-имплантаты — идеальный пример этих тенденций. Они сильно расширяют спектр пациентов, которым может быть предписана и проведена эта процедура.

К преимуществам системы относятся: минимальное вмешательство в области мягких тканей и кости; упрощенный, щадящий протокол операции, требующий минимального количества инструментов. Не требуется откидывания лоскута — для установки необходимо пройти слизистую дрилем и наметить направляющую в кости. Малый размер и форма позволяют устанавливать эти имплантаты, следуя более простому протоколу. Таким образом, в целом наносится минимальная травма мягким тканям и кости.

Под инфильтрационной анестезией на нижней челюсти в промежутке между ментальными отверстиями, отступая от них 3 мм, устанавливаются 4 имплантата (минимальное количество), по рекомендации-фирмы производителя это можно сделать без дополнительных методов исследования (рис. 3а). На верхней челюсти предварительно проводится рентгеновское обследование и исходя из полученных данных выбирается количество и место для установки имплантатов. Без разреза, через слизистую оболочку, хирургическим сверлом делается отверстие только в компактном слое кости (рис. 3б). После этого достается имплантат из стерильной упаковки и внедряется в костную ткань до появления напряжения (рис. 3в, г).

В протезе пациента фрезой делаются углубления в проекции имплантатов. Из стерильной упаковки достается ответная часть, представляющая собой полусферу с силиконовым кольцом внутри (рис. 4а). Методом прямой перебазировки в полости рта эти супраструктуры переходят в протез (рис. 4б). Протез шлифуется, полируется, накладывается в полости рта (рис. 4в, г).

Данная методика позволяет достичь улучшения фиксации полных съемных протезов за 40-60 минут. Стабилизация протеза «за один час, в один прием» — выгодный и оптимальный вариант для пациентов, которые не могут позволить себе классические имплантаты или психологически не готовы к обычному протоколу установки. Мини-имплантаты нагружаются непосредственно после их установки, поэтому пациенты в этот же день оценивают улучшение фиксации, стабилизации протезов, эффективность жевания. К преимуществам протезирования на мини-имплантатах можно отнести следующие.
Пациентами легко переносится адаптационный период; фиксация протезов надежная даже через несколько лет; имеется возможность замены О-образных резиновых колец и возможность уменьшения границ полных съемных протезов без потери стабильности протеза и неблагоприятного воздействия на мини-имплантаты; есть возможность использования полных съемных протезов, изготовленных ранее (если они соответствуют требованиям).

Результаты и обсуждение

Нами было обследовано и проведено комплексное лечение с установкой мини-имплантатов 32 пациентам в возрасте от 56 до 82 лет с полным отсутствием зубов. Исследование направлено на изучение степени фиксации, стабильности съемных протезов в зависимости от использования различных материалов (как мягких, так и твердых материалов для внутриротовой перебазировки). Для этого применялся метод опроса, анкетирования пациентов, где они оценивали по балльной шкале эффективность жевания, адгезию мягких материалов, удобство ухода и пользования, стабильность протезов.

Также тремя независимыми врачами-стоматологами оценивалось состояние мини-имплантатов в различные сроки: 1, 3, 6 месяцев — в зависимости от использования различных видов материалов. Система мини-имплантатов была установлена на верхнюю челюсть у 6 пациентов, на нижнюю челюсть — у 22, на обе челюсти — у 4. На верхнюю челюсть устанавливали 6, на нижнюю — 4 мини-имплантата (рис. 5), связано это было со строением костной ткани, анатомическими особенностями, наличием лунок удаленных зубов.

Протокол ортопедического лечения до установки мини-имплантатов соответствует реабилитации при лечении полными съемными протезами. На этапе непосредственной нагрузки мы использовали для сравнения различные материалы как для «мягкой» — Sofreliner S Soft (Япония), GC Reline Extra Soft, GC Reline Soft, GC Reline Ultra Soft (Япония), IMTEC (3M) Secure Soft, — так и «жесткой» перебазировки: IMTEC (3M) Secure, REBASE II fast (Япония) (рис.6).

Передача жевательной нагрузки через мягкую прокладку полных съемных протезов является временным этапом ортопедического лечения, поэтому разные материалы этой группы имеют свои особенности и специфические свойства: по отношению к базисам протезов, к удержанию втулок замковых креплений, проникновению пищевых красителей, гигиенической обработке, эффективности жевания.

На основании анкет пациентов адгезия к базисным пластмассам съемных протезов была лучше и продолжительнее у следующих материалов: IMTEC (3M) Secure Soft — 7,6 балла, GC Reline Ultra Soft — 7,2 балла: не наблюдалось отхождения краев, материалы плотно прилегали на всем протяжении протезов, хорошо фиксировали втулки, коррекций не требовалось. Результаты других мягких материалов: Sofreliner S Soft — 3,2; GC Reline Extra Soft — 2,7; GC Reline Soft — 5,6.

Лучшую стабильность протезов и эффективность при жевании пациенты отметили при использовании следующих материалов: мягкие — GC Reline Ultra Soft, 7,2 балла, IMTEC (3M) Secure Soft, 6,5; жесткие — IMTEC (3M) Secure, 9,2 балла, REBASE II fast, 9,4; худшие данные: Sofreliner S Soft — 2,3; GC Reline Extra Soft — 2,1; GC Reline Soft — 4,2, — хотя к этим материалам у пациентов с резко выраженной атрофией альвеолярных отростков адаптация происходила лучше и быстрее, по их ощущениям.

Удобство пользования и гигиенического ухода пациенты отмечали с мягким материалом GC Reline Ultra Soft — 8,3 балла — и жесткими: IMTEC (3M) Secure — 8,7; REBASE II fast — 9,5. При использовании других материалов (Sofreliner S Soft — 3,1 балла; GC Reline Extra Soft — 1,7; GC Reline Soft — 3,6) пациенты испытывали трудности при наложении съемных протезов из-за плохой фиксации матричных частей (втулок с О-образными резиновыми кольцами) в самих протезах.
Гигиенический уход был осложнен плохой адгезией к базису протезов: уже через 2-3 недели эти материалы отрывались, отслаивались частично или полностью, изменялись в цвете.
Мы применяли мягкую выстилку съемных протезов в среднем от 1 до 3 месяцев, после чего делали постоянную перебазировку съемных протезов жесткими видами материалов. Независимым врачам-стоматологам предлагали оценить состояние имплантатов по нескольким показателям: устойчивость; перкуссия; пальпация; воспалительные явления десневого края; болезненные ощущения.

При оценке устойчивости мини-имплантатов через 1 неделю отмечали подвижность 2 мини-имплантатов в вестибулооральном и медиодистальном направлениях, где мы применяли материалы средней жесткости GC Reline Soft. После переустановки локально в этой области применяли выстилку самым мягким материалом из нашего обзора Sofreliner S Soft. Несмотря на то что в отношении фиксации и стабилизации протезы были хуже в сравнении с другими материалами, спустя 4 недели подвижности этих мини-имплантатов специалисты не отмечали. В последующем мы успешно применили сначала материал GC Reline Ultra Soft, затем жесткий IMTEC (3M) Secure и REBASE II fast.

Гиперемию, незначительную отечность слизистой в области установленных мини-имплантатов отмечали в течение недели в 10 случаях при использовании более «жестких» материалов: IMTEC (3M) Secure Soft, GC Reline Soft. После проведения коррекции в одних случаях и частичной перебазировки более мягкими материалами слизистая восстанавливалась и формировалась через 1-1,5 недели (рис. 7).

Заключение
Система мини-имплантатов MDI является доступным, альтернативным, весьма эффективным методом комплексного лечения пациентов с полной адентией, позволяющим качественно повысить уровень их жизни. Простота этой процедуры очевидна, особенно для практикующего врача, который имеет опыт работы с имплантатами. Вся операция по установке мини-имплантатов для стабилизации нижнего протеза может занять менее двух часов и происходить в одно посещение. Если пациент пришел со своим протезом, не требуется даже подключения лаборатории для переработки или изготовления нового протеза.