Методы цветовой имитации зуба в эстетической стоматологии

Технические приемы, используемые в эстетической стоматологии, зависят как от сво­йств современных материалов, так и от клинических проявлений патологии твердых тканей зуба. Применение фотоотверждаемых композитов существенно расширяет возможности терапевтического лечения зубов с обеспечением высокого качества цветовых характеристик реставрации. Так, если пломбирование осуществляет всего лишь закрытие полости, то реставрирование позволяет восстановить зуб в первоначальном виде. При этом для покрытия преимущественно вестибулярной поверхности зубов используются виниры (ламинаты).

В свою очередь, реконструкция предусматривает коренную перестройку с целью улучшения, усовершенствования при значительном нарушении формы, размеров, изменении положения зуба, наличии дефектов зубных рядов. Частным случаем являются адгезивные мостовидные протезы (АМП), которые позволяют решать проблему восстановления непрерывности зубных рядов с минимальным инвазивным вмешательством на твердых тканях.

Важнейшую роль в эстетической стоматологии играет цветовая имитация естественного зуба. Так, при наличии пигментированных участков используется цветонейтрализующая техника. Цветовосстанавливающая техника требуется при наличии выраженных индивидуальных особенностей зуба. Цветокорригирующая применяется при моделировании исходно отсутствующих отделов зубного ряда (зуба или его части).

В основе цветовой имитации лежит техника классического реставрирования зуба, первым этапом которой является моделирование основы реставрации, включающее контуры геометрической формы дентина, с четким обозначением боковых и нижних границ дентинного слоя. Второй этап предполагает формирование признаков принадлежности зубов к стороне (проявление признака отклонения корня в полости рта, признаков кривизны и угла коронки). Третий этап — воспроизведение индивидуальных особенностей зуба.

Восстановление крупных деталей строения необходимо осуществлять опаковыми оттенками композита. Основным ориентиром при работе является граница прозрачной эмали зуба. Кроме того, необходимо следить, чтобы толщина опаковых слоев не превышала количества утраченного дентина. Процесс восстановления цвета и формы зуба в ходе изготовления эстетической реставрации можно подразделить на следующие этапы.

I этап: создание базы, или основы, для последующего моделирования морфологических элементов зуба

Одним или двумя опаковыми оттенками моделируют непрозрачную основу реставрации. Используя плоскую гладилку, слой пломбировочного материала помещают в придесневую зону. Следующий слой накладывают поверх предыдущего и распределяют в разных направлениях, перекрывая часть отпрепарированного дентина. Боковую поверхность основы не доводят до контакта с соседним зубом на 0,5—1,5 мм в соответствии с типом прозрачности эмали. В области режущего края разница может достигать 2 мм. Созданная база должна быть практически плоской и занимать не более 2/3 площади всей вестибулярной поверхности.

II этап: моделирование признаков принадлежности зуба к стороне

В верхнем топографическом ярусе формируется признак дистального смещения вершины зубодесневого контура (рис. 1). Порцию опакового композита наносят в верхне-средний участок, близко к границе с десной, а затем смещают несколько дистально, прижимая к десневой стенке полости. Выпуклость вестибулярной поверхности формируется опаковым композитом основного цвета. Для этого в верхнем среднем участке опаковый слой распределяется равномерно от центра к периферии. Для воссоздания признака кривизны коронки порция опака наносится в виде валика на границе мезиального и срединного участков и сглаживается таким образом, чтобы максимальная выпуклость сохранялась ближе к мезиальной области.

В нижнем ярусе моделируют признак угла коронки с учетом степени его выраженности (рис. 2). При этом мезиальный угол моделируется путем наложения порции композита в области мезиальной нижней трети коронки зуба. Распределяют пломбировочный материал по направлению к режущему краю и мезиальному контуру, с приданием углу нужной формы — обычно приближается к прямому. Дистальный угол формируется аналогично порциями композита, наносимого на дистальный нижний сегмент.

III этап: воссоздание индивидуальных особенностей зуба

Опаковую основу, восполняющую по форме и объему утраченный дентин зуба, покрывают эмалевыми оттенками материала в соответствии с выбранными ранее эталонами расцветки. Вблизи центрального придесневого участка зуба наносят порцию эмалевого композита и разглаживают от центра к периферии, формируя пришеечную выпуклость.

Для воспроизведения рельефа вестибулярной поверхности каждый вертикальный валик восстанавливают по отдельности эмалевыми оттенками пломбировочного материала. Порцию композита помещают на границу центрального и мезиального отделов и аккуратно разглаживают движениями гладилки, смещая валик мезиально. Аналогичным образом необходимо смоделировать эмалевый валик с противоположной стороны, смещая порцию фотополимера дистально.

Эмалевыми оттенками осуществляют моделирование проксимальных скатов и контактных поверхностей. Прозрачным оттенком композита покрывают всю вестибулярную и боковые поверхности с учетом типа прозрачности эмали, моделируют режущий край и углы коронки.

Сразу после изготовления эстетической конструкции осуществляется ее обработка: удаляется поверхностный ингибированный кислородом слой, контурируется форма и рельеф, выверяются окклюзионные контакты с зубами-антагонистами.

Цветонейтрализующая техника

Показаниями к использованию цветонейтрализующей техники являются обширные дефекты с выраженной пигментацией дентина, наличие прокладок интенсивного цвета, использование штифтов.
Приводим конкретный клинический случай: скол латерального резца нарушает функцию и эстетику зубного ряда (рис. 3).

Рис. 3. Фрактура левого латерального резца верхней челюсти.

Рис. 3. Фрактура левого латерального резца верхней челюсти.

Предполагается изготовление прямого полного винира.

Моделирование реставрации требует сочетания реконструкции с коррекцией цветовых характеристик, в том числе, типа прозрачности эмали. В данном случае используется техника цветонейтрализации.

Важнейшее значение имеет планирование размеров, формы, рельефа, включающее одонтометрию и одонтоскопию.

Поскольку основными элементами морфологии зуба, определяющими его эстетику, служат параметры групповой принадлежности, геометрическая форма вестибулярной поверхности, признаки стороны, индивидуальные особенности, в том числе форма зубодесневого контура и режущего края, протяженность контактов между зубами, тип макрорельефа, на этом этапе определяется топографическое положение каждого элемента морфологии.

В верхнем ярусе описывается смещение вершины десневого купола в дистальную сторону. В среднем отделе зуба выявляется слабовыраженный признак кривизны коронки. Признак угла коронки также слабо определяется. Из индивидуальных особенностей планируется практически ровный режущий край, равномерный прозрачный слой.


Необходимо сравнивать вблизи режущий край зуба и эталона, таким же образом оцениваются пришеечная область и область экватора, боковые поверхности зубов
Следующий этап — подбор нужных оттенков пломбировочного материала — проводится при естественном, а затем искусственном освещении по специальным эталонам. Опаковым полимером планируется заполнить основной объем дефекта, чтобы избежать прозрачности создаваемой конструкции. Эмалевые оттенки используются для создания естественного вида, блеска и прозрачности поверхности. Эталоны подбираются отдельно к пришеечной области, центральному отделу. Проксимальные участки и режущий край соответствуют цвету рядом стоящих и антагонирующих зубов.

Необходимо сравнивать вблизи режущий край зуба и эталона, таким же образом оцениваются пришеечная область и область экватора, боковые поверхности зубов. Каждый раз зуб-эталон подбирается до полного совпадения его оттенка с конкретным сегментом зуба пациента. В данном случае в процессе работы будут использоваться 4 шприца композиционного материала Grandio SO (VOCO) — ОА3, ОА2, А2 и прозрачный.

Препарирование зуба под винирное покрытие начинается с обозначения границы будущей реставрации. Для этого шаровидным бором на эмали наносится борозда глубиной не более 0,5 мм. Твердые ткани зуба иссекаются на толщину будущего винира.

Язычная поверхность препарируется грушевидным, а боковые — тонким бором (жало москита). Затем края сглаживаются мелкозернистым алмазным бором.

Реставрация фронтальных зубов с фрактурами коронок осуществляется с применением парапульпарных штифтов. При выборе диаметра пина обращается внимание на толщину дентина между полостью зуба и эмалево-дентинным соединением. Длина штифта подбирается в зависимости от глубины дефекта.

Во избежание перфорации полости или стенки зуба пины вводятся на середину расстояния между эмалево-дентинным соединением и полостью зуба, параллельно оси зуба, при этом длина над- и поддесневых частей одинакова.

Специальным бором (сверлом) формируется в дентине канал. Парапульпарные штифты устанавливаются на малых оборотах микромотора (500—1000 об./мин.) с помощью машинного мандрела (рис. 4).

Рис. 4. Установлены парапульпарные штифты.

Рис. 4. Установлены парапульпарные штифты.

После введения штифта на определенную глубину хвостовик, отделяемый от штифта тонкой перемычкой, обламывается (рис. 3). Штифты изгибают специальным инструментом (Pin Bender) (рис. 5).

Рис. 5. Парапульпарные штифты в 22 зубе изогнуты с учетом анатомических особенностей резца.

Рис. 5. Парапульпарные штифты в 22 зубе изогнуты с учетом анатомических особенностей резца.

На отпрепарированные поверхности помещается кислотный гель, который смывается водой через 15—30 секунд (рис. 6).

Рис. 6. Травление твердых тканей зуба.

Рис. 6. Травление твердых тканей зуба.

Зуб просушивается с сохранением слегка влажного дентина. На протравленные области тонким слоем наносится adhesive-bond, распределяется струей воздуха, полимеризуется галогеновой лампой.
После использования адгезива сразу же начинается заполнение дефекта. На штифты наносится опаковый текучий композит Grandio Heavy Flow (VOCO), нейтрализующий их металлический цвет, и тонким инструментом распределяется равномерно, с вытеснением пузырьков воздуха (рис. 7).

Рис. 7. На штифты нанесен текучий опаковый композит.

Рис. 7. На штифты нанесен текучий опаковый композит.

Полимеризуется светом галогеновой лампы. Отпрепарированный дентин и участки между штифтами заполняются фотополимером. Более глубокие слои наносятся желтоватых оттенков, ближе к цвету дентина. Последующие — светлее, подобные эмали.

Толщина опаковых слоев не превышает количества утраченного дентина и не нарушает тип прозрачности. Основным ориентиром при работе с опаковым материалом является граница прозрачной эмали зуба (рис. 8).

Рис. 8. Сформирована основа из опака.

Рис. 8. Сформирована основа из опака.

Для наложения эмалевого слоя оставляется 0,5 мм свободного места по всему объему реставрации с прозрачным режущим краем шириной до 1,0 мм. Моделирование углов коронки осуществляется в нижнем ярусе с учетом степени их выраженности: дистальный угол по размерам существенно не отличается от мезиального. Подготовленную опаковую основу, восполняющую по форме и объему утраченный дентин зуба, покрывают эмалевыми оттенками материала (рис. 9).

Рис. 9. На основу из опака нанесены эмалевые слои композита Grandio SO (VOCO).

Рис. 9. На основу из опака нанесены эмалевые слои композита Grandio SO (VOCO).

Формируется зубодесневой контур и пришеечная выпуклость. Прозрачный материал распределяют с учетом индивидуального типа прозрачности эмали (рис. 10).

Рис. 10. Готовая реставрация.

Рис. 10. Готовая реставрация.

Сразу после изготовления эстетической конструкции производится ее обработка: удаляется тонкий гибридный слой, контурируется поверхность, выверяются окклюзионные контакты с зубами-антагонистами. Для шлифования и полирования вестибулярной поверхности с сохранением созданных морфологических элементов используются боры и полировочные головки. Обработка проксимальных поверхностей производится штрипсами с различной абразивностью.

Зубы покрываются тонким слоем фторсодержащего лака.

Цветовосстанавливающая техника

Применение цветовосстанавливающей техники имеет следующие показания: дефекты кариозного и некариозного происхождения в зубах, имеющих цветовые акценты (пятна гипоплазии).
Клинический случай представлен травматическим дефектом зуба, имеющего меловидные пятна (рис. 11).

Рис. 11. Скол зуба в области режущего края 11 зуба, имеющего белые пятна гипоплазии.

Рис. 11. Скол зуба в области режущего края 11 зуба, имеющего белые пятна гипоплазии.

Последовательность изготовления конструкции предусматривает соблюдение основных этапов работы с фотополимерами. При устранении дефектов кариозного и некариозного происхождения в отдельных зубах, имеющих цветовые акценты (слабовыраженные пятна гипоплазии или флюороза), необходимо воспроизведение этих индивидуальных особенностей. Обработка зуба осуществляется в соответствии с требованиями адгезивного препарирования. Механически очищается поверхность зуба, подбираются опаковые, эмалевые шприцы композита и оттеночные красители (белые, желтые). Свои особенности имеет процесс выбора цветовой гаммы композита. После обычной оценки оттенков эмали и дентина путем сравнения с эталонами дополнительно подбирают краситель (color), совпадающий по тону с окраской пятен. Вручную на экране компьютера подробно воспроизводится схема-зарисовка — «карта цветового поля» поверхности эмали.

Алмазными и твердосплавными борами осуществляется препарирование. После адгезивной подготовки дефект заполняется опаковыми цветами композита (рис. 12, 13).

Рис. 12. Травление препарированных тканей зуба.

Рис. 12. Травление препарированных тканей зуба.

Рис. 13. Дефект заполнен опаковыми и эмалевыми слоями фотополимера.

Рис. 13. Дефект заполнен опаковыми и эмалевыми слоями фотополимера.

Одновременно формируются основные анатомические макроструктуры зуба (геометрическая форма, признаки принадлежности стороне).

В процессе изготовления конструкции наложение опаковых слоев производится строго в пределах объема, занимаемого дентином. Если опаковая зона композита по толщине будет превышать объем дентина зуба, то при последующей обработке могут быть сошлифованы не только эмалевый слой, но и нанесенные пигменты. Далее опаковый слой покрывается эмалевыми оттенками, заканчивается формирование контуров и микрорельефа зуба.

После фотоотверждения эмалевого слоя на поверхность наносится выбранный краситель в соответствии с «картой цветового поля» (рис. 14).

14_11_opt

Рис. 14. На поверхность композита нанесена краска белого цвета в соответствии с «картой цветового поля» центрального резца.

Для этого на кончик специальной кисточки или эндодонтического файла без избытка набирается материал и легкими касаниями наслаивается на поверхность отвержденного композита. Фотополимеризация осуществляется в течение 20 секунд.

Следующим обязательным этапом является покрытие красителя тонким прозрачным слоем композита, что будет препятствовать в дальнейшем вымыванию оттеночного пигмента из реставрации при еде и чистке зубов (рис. 15).

Рис. 15. Реставрируемая поверхность покрыта тонким слоем прозрачного композита.

Рис. 15. Реставрируемая поверхность покрыта тонким слоем прозрачного композита.

Последующая обработка, полирование, покрытие фторпрепаратами осуществляется обычным образом. В процессе контурирования реставрации необходимо сохранить слой, несущий основные пигментные признаки зуба (рис. 16).

Рис. 16. Готовая реставрация совпадает по цвету с соседними зубами.

Рис. 16. Готовая реставрация совпадает по цвету с соседними зубами.

Цветокорригирующая техника

Показаниями к применению цветокорригирующей техники являются наличие широкого промежутка между зубами (диастема, трема, непрорезавшийся зуб), редукция зуба, малая высота коронки. В этих случаях выбор цвета остается за стоматологом., поскольку необходимо моделировать конструкцию, включающую исходно отсутствующие отделы зубного ряда (зуб или его часть).

Клинический случай представлен наличием широкого промежутка между зубами (диастема), редукцией и поворотом латеральных резцов (рис. 17).

Рис. 17. Некачественные пломбы в области центральных резцов верхней челюсти, диастема, тремы, микродентия и поворот по оси латеральных резцов.

Рис. 17. Некачественные пломбы в области центральных резцов верхней челюсти, диастема, тремы, микродентия и поворот по оси латеральных резцов.

Предусматривается механическое очищение всех поверхностей зубов от налета, поскольку реставрации будут распространяться на проксимальные и частично небную области. Важную роль играет выбор оттенков композита, придающих реставрации естественный вид. Опаковый тон должен соответствовать основному цвету дентина. Эмалевый подбирается сравнением эталона с интактными участками зуба. Для формирования мезиальной поверхности следует взять прозрачный эмалевый оттенок композита.

В медицинской карте (на мониторе компьютера) рисуют схему, отражающую имеющуюся форму и размеры зуба, а затем параметры планируемой реставрации, указывают предполагаемые изменения: увеличение мезиодистальных размеров центральных резцов, перевод геометрической формы в прямоугольную путем моделирования стертого режущего края, признак угла, изменение формы придесневого купола зуба, расширение зоны прозрачности на мезиальных участках.

Препарирование осуществляется на вестибулярной и мезиальной поверхностях. Вся «заинтересованная» площадь после обработки мелкозернистым алмазным бором промывается струей воды, просушивается (рис. 18).

Рис. 18. Зубы после препарирования.

Рис. 18. Зубы после препарирования.

Адгезивная система используется в соответствии с инструкцией (рис. 19).

Рис. 19. Травление препарированных твердых тканей зубов.

Рис. 19. Травление препарированных твердых тканей зубов.

После фотополимеризации адгезива сразу начинается моделирование реставрации. Первая порция опакового материала гладилкой среднего размера наносится на срединно-мезиальную область. Прижимая композит к отпрепарированной поверхности, разглаживают его от центра к периферии, фотополимеризуют (рис. 20).

Рис. 20. Нанесен опаковый композит.

Рис. 20. Нанесен опаковый композит.

Опаковый композит в итоге должен занять такой объем, чтобы эмалевый слой составил на вестибулярной и мезиальной поверхностях около 0,5—1,0 мм. Эмалевыми слоями моделируется индивидуальный рельеф. Прозрачный слой (I) покрывает эмалевый оттеночный композит на толщину 0,5 мм. В области мезиальных контактов ширина прозрачного слоя может составлять 1,0 мм. Обработка реставрации и покрытие зуба фторлаком выполняются обычным образом (рис. 21).

Рис. 21. Готовые цветокорригирующие реставрации на центральных резцах, устранена диастема.

Рис. 21. Готовые цветокорригирующие реставрации на центральных резцах, устранена диастема.

Значительная редукция зуба также предполагает использование цветокорригирующей техники. В ходе работы увеличивают размеры редуцированных зубов (рис. 22).

Рис. 22а. При пломбировании латеральных резцов изменяют их размеры и положение в зубной дуге: реставрация правого резца.

Рис. 22. При пломбировании латеральных резцов изменяют их размеры и положение в зубной дуге: реставрация правого резца.

Высота реставрации будет соответствовать длине коронки симметричного зуба или на 0,5—1,0 мм короче центральных резцов (поскольку речь идет о латеральных).
Ширина реставрации должна соответствовать расстоянию между зубами, расположенными рядом с редуцированным (рис. 23).

23_16_opt

Рис. 23. На центральных резцах воспроизведены цвет и оптические свойства зубов. Восстановлены контактные пункты, углы зубов, увеличены размеры латеральных резцов.

Покрытие фторлаком небной поверхности, границы зуба с реставрацией и рядом стоящих зубов обязательно.

Применение различных видов цветотехники позволяет изменить оттенки цвета, степень прозрачности, осуществить коррекцию зубного ряда, воссоздать индивидуальные особенности, отвечающие требованиям современной эстетической стоматологии.

comments powered by HyperComments
Похожие статьи
Кариес корня зуба: этиология, классификация, диагностика, профилактика,...
04 апреля 2010
6306
Кариес корня – прогрессирующее повреждение, обнаруживаемое в любом участке поверхности корня зуба, омываемой жидкостью рта. Согласно прогнозам экспертов ВОЗ,...
ПРОЯВЛЕНИЯ В ПОЛОСТИ РТА...
04 апреля 2010
7460
И. К. Луцкая заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО (Минск)   ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ ВИЧ-инфекция представляет собой заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека, протекающее...
Клинико-экспериментальное исследование применения диодного лазерного излучения для...
04 апреля 2010
1317
Ю. В. Мандра к. м. н., доцент, врач-стоматолог высшей категории, заведующий кафедрой пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний ГОУ ВПО «УГМА» С....