Мезиальный прикус, горизонтальный тип роста. Клинический случай

Распространенность патологии прикуса среди детей и подростков растет с каждым годом. На сегодняшний день процент детей европеоидной расы с дистальным прикусом больше, чем с ортогнатическим (Burstone, Charles J., Michael M. Marcoutte, Problem Solving in orthodontist). Но если коррекция прикуса у пациентов с дистальной окклюзией стала рутинной практикой для врача-ортодонта, то лечение пациентов по поводу мезиального прикуса иногда вызывает сложности. К счастью, данный вид патологии прикуса встречается редко и показатель распространенности среди людей европеоидной расы составляет не более 7 %.

То есть можно сказать, что 1 из 13 пациентов, которые обратились на прием к врачу-ортодонту, имеет мезиальный прикус.

При наличии скелетной формы мезиального прикуса у не растущих пациентов в процессе лечения обязательно требуется участие челюстно-лицевого хирурга, так как сопоставить без осложнений базисы челюстей разного размера с помощью зубов не представляется возможным (рис. 1). Особенно это актуально, если череп растет по вертикальному типу (долихоцефал, гипердивергент). У не растущих пациентов со скелетной формой аномалии окклюзии по 3-му классу с тенденцией к классу 1, а также у пациентов с аномалией окклюзии по 1-му классу с тенденцией к классу 3 или при вынужденном положении н/ч лечение может быть проведено консервативным методом. Для повышения результативности проводимой терапии, помимо устранения зубного компонента в сагиттальной плоскости, необходимо также использовать вертикальную и суставную составляющию компенсации, а также контролировать окклюзионную плоскость. При наличии у пациента нейтрального или горизонтального типа роста черепа (брахицефал, гиподивергент) можно воспользоваться вертикальной компенсацией в виде поднятия высоты прикуса. В этом случае подбородок смещается не только вниз, но и назад, в результате чего создаются лучшие условия для сопоставления зубов по классу 1, улучшается профиль и выражение лица.

Рис. 1а. Мезиальный прикус, завершенный рост. Рис. 1б. Мезиальный прикус, завершенный рост.

Рис. 1а. Мезиальный прикус, завершенный рост. Рис. 1б. Мезиальный прикус, завершенный рост.

Клинический случай

Пациент Л. В., подросток, 17 лет, обратился в нашу клинику с целью коррекции прикуса. Главная жалоба: периодические подвывихи н/ч при пережевывании твердой пищи, сопровождающиеся болевыми ощущениями. Пациенту была проведена санация полости рта и полная ортодонтическая диагностика (фото зубов, лица, диагностические модели, регистрация прикуса, ОПТГ, ТРГ с расшифровкой данных). Одним из очевидных симптомов было выраженное обратное резцовое перекрытие в положении центральной окклюзии (далее ЦО). Однако в состоянии центрального соотношения (далее ЦС) пациент мог без проблем сопоставить резцы в положении «стык-в-стык», что давало благоприятный прогноз при использовании консервативного метода лечения (рис. 2). После обработки полученных данных было выявлено следующее.

Диагноз

  • Тип роста черепа нейтральный, с тенденцией к горизонтальному.
  • Тип роста н/ч горизонтальный.
  • Соотношение челюстей — скелетный класс 3.
  • Положение в/ч нейтральное.
  • Протрузия н/ч (вынужденное протрузивное положение в ЦО).

Соотношение зубов справа:

  • моляров по классу 1,
  • клыков по классу 3 (3 мм).

Соотношение зубов слева:

  • моляров по классу 1,
  • клыков по классу 3 (3 мм).
  • Сужение в/ч в области премоляров и моляров 4—5 мм, обратное перекрытие боковой группы зубов слева.
  • Скученность во фронтальном отделе в/ч средней степени.
  • Перекрытие резцов по вертикали 4—5 мм.
  • Обратное резцовое перекрытие по сагиттали 3—4 мм.
  • Дефицит высоты прикуса, недостаточная поддержка сустава по вертикали.
  • Растяжение суставной сумки, привычные подвывихи, безболезненные.
  • Профиль вогнутый, по классу 3, высота нижней трети лица снижена.

На этапе согласования плана лечения пациенту был предложено 2 варианта: метод ортогнатической хирургии (укорочение длины тела н/ч до сопоставления с базисом в/ч) и консервативный метод (зубоальвеолярная компенсация и сопоставление зубов в центральном соотношении, так как при центральной окклюзии имеется вынужденное положение н/ч). От плана лечения с применением метода ортогнатической хирургии пациент отказался. Дальнейшее планирование лечения проводилось с учетом использования консервативного метода.

Цели лечения

  • Расширение в/ч в области моляров и премоляров.
  • Поднятие высоты прикуса.
  • Закрытие промежутков на н/ч.
  • Протрузия резцов в/ч.
  • Контроль соотношения зубов по классу 1 в области клыков и моляров.

План лечения

  • Ортодонтический аппарат Hyrax на накладках (7-е свободны) в/ч.
  • Кольца на верхние и нижние 7-е зубы + межчелюстные эластики (4,6 мм, 150 граммов).
  • Стабилизация высоты прикуса на 7-х зубах.
  • Брекет-система н/ч, в/ч (MBT 0,022), кольца на первые моляры н/ч, в/ч.
  • Установка многопетлевой дуги н/ч (MEAW, S.Sato), короткие межчелюстные эластики по классу 3, экструзия премоляров н/ч, стабилизация новой высоты прикуса.
  • Создание положительного Overjet.
  • Коробочные (box) эластики в боковой группе зубов.
  • Детализация.
  • Снятие брекет-системы, чистка, полировка поверхностей зубов.
  • Термокапа, ретейнер в/ч, н/ч на 1 год.

Обсуждение

Так как клиническая ситуация характеризовалась наличием вынужденного положения н/ч в состоянии центральной окклюзии (далее ЦО), важно было определить центральное соотношение (далее ЦС). Это было необходимо для изготовления накладок аппарата Hyrax именно в ЦС, для того чтобы последовательная экструзия зубов шла в центричном положении н/ч. Вторые моляры на в/ч свободны от накладок. В возрасте 17 лет сложно рассчитывать на разрыв небного шва для корпусного стабильного расширения в/ч, так как к этому времени происходит почти полное сращение верхнечелюстных костей. Однако именно этого мы попробовали добиться консервативным методом. После фиксации аппарата Hyrax была проведена активация 2 раза на 1/4 оборота и даны рекомендации родителям по дальнейшей активации (2 активации по 1/4 на следующий день и по 1 активации на 1/4 оборота в последующие дни в течение 14 дней). К сожалению, добиться разрыва небного шва не удалось, и расширение имело скорее зубоальвеолярный характер, чем скелетный. Но нужная величина в 5 мм была достигнута за 18 дней.

После расширения необходимо было начинать поднятие высоты прикуса. Для этого были зафиксированы кольца на верхние и нижние вторые моляры и даны рекомендации по ношению эластиков 4,6 мм, 130 граммов по типу Up-and-Down. После стабилизации новой высоты прикуса можно было переходить на брекет-систему. На 2-м месяце лечения была поставлена система на всю н/ч (рис. 3), а на 4-м месяце (после стабилизации расширения в/ч) система на в/ч. Также были установлены стеклоиономерные накладки на верхние 6-е зубы для поддержки высоты прикуса вместе с 7-ми зубами.

Рис. 3. Стабилизация расширения в/ч, левелинг н/ч.

Рис. 3. Стабилизация расширения в/ч, левелинг н/ч.

На этом этапе имелся контакт на 7-х зубах, 6-х зубах (на накладках) и на зубах фронтальной группы. Далее необходимо было вызвать экструзию премоляров н/ч. Для этого была подготовлена мультипетлевая дуга на н/ч MEAW из сплава BlueElgiloy 16#22. Активация по типу StepUp на 2-й петле и StepDown на 4-й петле. На в/ч установлена дуга SS 0,018. Даны эластики 4,6 мм, 150 граммов, короткие, по классу 3 (рис. 4). После создания положительного перекрытия на резцах эластики даны в виде Box, на премоляры, 6,4 мм, 146 граммов (рис. 5).

Рис. 4. Мультипетлевая система на н/ч, прямая дуга на в/ч, короткий эластик по классу 3.

Рис. 4. Мультипетлевая система на н/ч, прямая дуга на в/ч, короткий эластик по классу 3.

Рис. 5. Сведение премоляров, Box эластики.

Рис. 5. Сведение премоляров, Box эластики.

После были убраны накладки с 6-х зубов и с помощью Up-and-Down-эластиков 6-е зубы были дотянуты. Детализация зубов для создания фиссурно-бугорковых контактов, проверка движений нижней челюсти вперед и в стороны, интерференций не выявлено.

Спустя 9 месяцев брекеты были сняты, проведена чистка и полировка поверхностей зубов (рис. 6). Для дальнейшей стабилизации были использованы съемные термокапы и ретейнеры, которые пациенту рекомендовалось носить первые 2 недели постоянно (кроме приема пищи). Затем только на ночь в течение одного года.

Контроль был проведен через 6 месяцев после снятия брекет-системы (рис. 7).

Выводы

Наличие выраженной аномалии и деформации прикуса у пациента в некоторых случаях может дезориентировать врача-ортодонта при проведении первичного осмотра, однако тщательный анализ и диагностика исходных данных наряду с оценкой влияния благоприятных и неблагоприятных факторов могут способствовать составлению предварительного плана лечения. Разумеется, ортодонт в паре с челюстно-лицевым хирургом могут добиться гораздо лучшего результата, чем поодиночке. Однако в том случае, если по каким-либо причинам такое сотрудничество невозможно, использование знаний и сил врача-ортодонта может дать достаточно высокий эстетический, функциональный и стабильный результат. 

Таблица 1. Расшифровка по S.Sato до лечения.

Sato analysis
Norm
Value
trend

FH-MP

25.9

12.3

3-

PP-MP

24.6

14.0

2-

OP-MP

13.2

11.0

OP-MP/PP-MP

54 %

78.4

2+

AB-MP

71.3

57.2

3+

A’-P’

50.0 mm

52.6

A’-6’

23.0 mm

24.8

A’-6’/A’-P’

50.0 %

47.2

U1-AB (degree)

31.7

13.5

4-

U1-AB (mm)

9.5 mm

0.5

5-

L1-AB (degree)

25.4

27.6

L1-AB (mm)

6.2 mm

5.2

Intermolar molar angle

174.0

7.2

45+

FH-PP

1.3

-1.7

3-

Kim analysis

Norm

Value

trend

ODI

72

55.5

3+

APDI

81

108.6

6+

Combination factor

153

164.2

1+

Таблица 2. Расшифровка по S.Sato после лечения.

Sato analysis
Norm
Value
trend

FH-MP

25.9

15.5

2-

PP-MP

24.6

16.9

1-

OP-MP

13.2

15.2

OP-MP/PP-MP

54 %

89.9

3+

AB-MP

71.3

72.4

A’-P’

50.0 mm

52.6

A’-6’

23.0 mm

24.3

A’-6’/A’-P’

50.0 %

46.2

31.7

32.6

U1-AB (mm)

9.5 mm

4.5

3-

L1-AB (degree)

25.4

6.9

4-

L1-AB (mm)

6.2 mm

1.5

3-

Intermolar molar angle

174.0

9.4

44+

FH-PP

1.3

-1.3

2-

Kim analysis

Norm

Value

trend

ODI

72

71.0

APDI

81

90.5

2+

Combination factor

153

161.6

comments powered by HyperComments
Похожие статьи
Особенности расположения височно-нижнечелюстных суставов при дистоокклюзии
06 июня 2010
1571
Хорошилкина Ф.Я. д. м. н., профессор, заслуженный деятель науки РФ, кафедра ортодонтии и детского протезирования МГМСУ Чобанян А.Г. к. м....
Цифровой электрический импульс и электронейромиостимуляция в ортодонтической...
06 июня 2010
1464
Л. С. Персин заведующий кафедрой ортодонтии и детского протезирования МГМСУ Н. В. Набиев врач кабинета функциональной диагностики кафедры ортодонтии и детского...
Мультидисциплинарный подход к решению стоматологических проблем. Взаимодействие...
07 июля 2010
1816
С. В. Камалова врач-ортодонт, клиника «Немецкая стоматология» (Харьков) Жизнь врача — постоянная борьба с болезнью. Этот процесс сродни борьбе с...