Мезиальный прикус, горизонтальный тип роста. Клинический случай

Распространенность патологии прикуса среди детей и подростков растет с каждым годом. На сегодняшний день процент детей европеоидной расы с дистальным прикусом больше, чем с ортогнатическим (Burstone, Charles J., Michael M. Marcoutte, Problem Solving in orthodontist). Но если коррекция прикуса у пациентов с дистальной окклюзией стала рутинной практикой для врача-ортодонта, то лечение пациентов по поводу мезиального прикуса иногда вызывает сложности. К счастью, данный вид патологии прикуса встречается редко и показатель распространенности среди людей европеоидной расы составляет не более 7 %.

То есть можно сказать, что 1 из 13 пациентов, которые обратились на прием к врачу-ортодонту, имеет мезиальный прикус.

При наличии скелетной формы мезиального прикуса у не растущих пациентов в процессе лечения обязательно требуется участие челюстно-лицевого хирурга, так как сопоставить без осложнений базисы челюстей разного размера с помощью зубов не представляется возможным (рис. 1). Особенно это актуально, если череп растет по вертикальному типу (долихоцефал, гипердивергент). У не растущих пациентов со скелетной формой аномалии окклюзии по 3-му классу с тенденцией к классу 1, а также у пациентов с аномалией окклюзии по 1-му классу с тенденцией к классу 3 или при вынужденном положении н/ч лечение может быть проведено консервативным методом. Для повышения результативности проводимой терапии, помимо устранения зубного компонента в сагиттальной плоскости, необходимо также использовать вертикальную и суставную составляющию компенсации, а также контролировать окклюзионную плоскость. При наличии у пациента нейтрального или горизонтального типа роста черепа (брахицефал, гиподивергент) можно воспользоваться вертикальной компенсацией в виде поднятия высоты прикуса. В этом случае подбородок смещается не только вниз, но и назад, в результате чего создаются лучшие условия для сопоставления зубов по классу 1, улучшается профиль и выражение лица.

Рис. 1а. Мезиальный прикус, завершенный рост. Рис. 1б. Мезиальный прикус, завершенный рост.

Клинический случай

Пациент Л. В., подросток, 17 лет, обратился в нашу клинику с целью коррекции прикуса. Главная жалоба: периодические подвывихи н/ч при пережевывании твердой пищи, сопровождающиеся болевыми ощущениями. Пациенту была проведена санация полости рта и полная ортодонтическая диагностика (фото зубов, лица, диагностические модели, регистрация прикуса, ОПТГ, ТРГ с расшифровкой данных). Одним из очевидных симптомов было выраженное обратное резцовое перекрытие в положении центральной окклюзии (далее ЦО). Однако в состоянии центрального соотношения (далее ЦС) пациент мог без проблем сопоставить резцы в положении «стык-в-стык», что давало благоприятный прогноз при использовании консервативного метода лечения (рис. 2). После обработки полученных данных было выявлено следующее.

Диагноз

• Тип роста черепа нейтральный, с тенденцией к горизонтальному.
• Тип роста н/ч горизонтальный.
• Соотношение челюстей — скелетный класс 3.
• Положение в/ч нейтральное.
• Протрузия н/ч (вынужденное протрузивное положение в ЦО).

Соотношение зубов справа:

• моляров по классу 1,
• клыков по классу 3 (3 мм).

Соотношение зубов слева:

• моляров по классу 1,
• клыков по классу 3 (3 мм).
• Сужение в/ч в области премоляров и моляров 4—5 мм, обратное перекрытие боковой группы зубов слева.
• Скученность во фронтальном отделе в/ч средней степени.
• Перекрытие резцов по вертикали 4—5 мм.
• Обратное резцовое перекрытие по сагиттали 3—4 мм.
• Дефицит высоты прикуса, недостаточная поддержка сустава по вертикали.
• Растяжение суставной сумки, привычные подвывихи, безболезненные.
• Профиль вогнутый, по классу 3, высота нижней трети лица снижена.

На этапе согласования плана лечения пациенту был предложено 2 варианта: метод ортогнатической хирургии (укорочение длины тела н/ч до сопоставления с базисом в/ч) и консервативный метод (зубоальвеолярная компенсация и сопоставление зубов в центральном соотношении, так как при центральной окклюзии имеется вынужденное положение н/ч). От плана лечения с применением метода ортогнатической хирургии пациент отказался. Дальнейшее планирование лечения проводилось с учетом использования консервативного метода.

Цели лечения

• Расширение в/ч в области моляров и премоляров.
• Поднятие высоты прикуса.
• Закрытие промежутков на н/ч.
• Протрузия резцов в/ч.
• Контроль соотношения зубов по классу 1 в области клыков и моляров.

План лечения

• Ортодонтический аппарат Hyrax на накладках (7-е свободны) в/ч.
• Кольца на верхние и нижние 7-е зубы + межчелюстные эластики (4,6 мм, 150 граммов).
• Стабилизация высоты прикуса на 7-х зубах.
• Брекет-система н/ч, в/ч (MBT 0,022), кольца на первые моляры н/ч, в/ч.
• Установка многопетлевой дуги н/ч (MEAW, S.Sato), короткие межчелюстные эластики по классу 3, экструзия премоляров н/ч, стабилизация новой высоты прикуса.
• Создание положительного Overjet.
• Коробочные (box) эластики в боковой группе зубов.
• Детализация.
• Снятие брекет-системы, чистка, полировка поверхностей зубов.
• Термокапа, ретейнер в/ч, н/ч на 1 год.

Обсуждение

Так как клиническая ситуация характеризовалась наличием вынужденного положения н/ч в состоянии центральной окклюзии (далее ЦО), важно было определить центральное соотношение (далее ЦС). Это было необходимо для изготовления накладок аппарата Hyrax именно в ЦС, для того чтобы последовательная экструзия зубов шла в центричном положении н/ч. Вторые моляры на в/ч свободны от накладок. В возрасте 17 лет сложно рассчитывать на разрыв небного шва для корпусного стабильного расширения в/ч, так как к этому времени происходит почти полное сращение верхнечелюстных костей. Однако именно этого мы попробовали добиться консервативным методом. После фиксации аппарата Hyrax была проведена активация 2 раза на 1/4 оборота и даны рекомендации родителям по дальнейшей активации (2 активации по 1/4 на следующий день и по 1 активации на 1/4 оборота в последующие дни в течение 14 дней). К сожалению, добиться разрыва небного шва не удалось, и расширение имело скорее зубоальвеолярный характер, чем скелетный. Но нужная величина в 5 мм была достигнута за 18 дней.

После расширения необходимо было начинать поднятие высоты прикуса. Для этого были зафиксированы кольца на верхние и нижние вторые моляры и даны рекомендации по ношению эластиков 4,6 мм, 130 граммов по типу Up-and-Down. После стабилизации новой высоты прикуса можно было переходить на брекет-систему. На 2-м месяце лечения была поставлена система на всю н/ч (рис. 3), а на 4-м месяце (после стабилизации расширения в/ч) — система на в/ч. Также были установлены стеклоиономерные накладки на верхние 6-е зубы для поддержки высоты прикуса вместе с 7-ми зубами.

Рис. 3. Стабилизация расширения в/ч, левелинг н/ч.

На этом этапе имелся контакт на 7-х зубах, 6-х зубах (на накладках) и на зубах фронтальной группы. Далее необходимо было вызвать экструзию премоляров н/ч. Для этого была подготовлена мультипетлевая дуга на н/ч MEAW из сплава BlueElgiloy 16#22. Активация по типу StepUp на 2-й петле и StepDown на 4-й петле. На в/ч установлена дуга SS 0,018. Даны эластики 4,6 мм, 150 граммов, короткие, по классу 3 (рис. 4). После создания положительного перекрытия на резцах эластики даны в виде Box, на премоляры, 6,4 мм, 146 граммов (рис. 5).

Рис. 4. Мультипетлевая система на н/ч, прямая дуга на в/ч, короткий эластик по классу 3.

Рис. 5. Сведение премоляров, Box эластики.

После были убраны накладки с 6-х зубов и с помощью Up-and-Down-эластиков 6-е зубы были дотянуты. Детализация зубов для создания фиссурно-бугорковых контактов, проверка движений нижней челюсти вперед и в стороны, интерференций не выявлено.

Спустя 9 месяцев брекеты были сняты, проведена чистка и полировка поверхностей зубов (рис. 6). Для дальнейшей стабилизации были использованы съемные термокапы и ретейнеры, которые пациенту рекомендовалось носить первые 2 недели постоянно (кроме приема пищи). Затем только на ночь в течение одного года.

Контроль был проведен через 6 месяцев после снятия брекет-системы (рис. 7).

Выводы

Наличие выраженной аномалии и деформации прикуса у пациента в некоторых случаях может дезориентировать врача-ортодонта при проведении первичного осмотра, однако тщательный анализ и диагностика исходных данных наряду с оценкой влияния благоприятных и неблагоприятных факторов могут способствовать составлению предварительного плана лечения. Разумеется, ортодонт в паре с челюстно-лицевым хирургом могут добиться гораздо лучшего результата, чем поодиночке. Однако в том случае, если по каким-либо причинам такое сотрудничество невозможно, использование знаний и сил врача-ортодонта может дать достаточно высокий эстетический, функциональный и стабильный результат. 

Таблица 1. Расшифровка по S.Sato до лечения.

Таблица 2. Расшифровка по S.Sato после лечения.