Модифицированная методика открытого синус-лифтинга с немедленной установкой дентальных имплантатов при значительной атрофии костной ткани

На современном этапе развития имплантологии одной из основных проблем является недостаточная высота альвеолярной кости либо для самостоятельной установки внутрикостных имплантатов, либо для их успешной ретенции после их немедленной инсталляции в области проведенного синус-лифтинга [1, 2]. Немедленная установка имплантатов при классическом синус-лифтинге возможна при толщине (высоте) остаточной кости не менее 4—5 мм, достаточной для обеспечения первичной стабилизации имплантатов (Smiter et al. 1992; Tatum et al. 1993; Hurzeler et al. 1996).

Для увеличения жесткости фиксации имплантатов возможно их шинирование между собой при помощи специального имплантат-стабилизатора. Однако при использовании подобных приспособлений возникает необходимость инсталляции имплантатов вровень с кортикальной костью. Установку любого стабилизирующего приспособления можно рассматривать как дополнительный травмирующий фактор во время операции, даже при креплении его к платформам имплантатов без задействования костной ткани, поскольку его удаление в последующем является дополнительной травмой в области имплантации, что может снизить отдаленные эстетические и функциональные показатели внутрикостной имплантации.

Также пластиночные стабилизаторы неточно повторяют рельеф кости, что обу­словливает наличие поднутрений между металлом и костью в области края платформы имплантата (отрицательный рельеф, сравним с экзостозами), а наличие кости выше уровня платформы (положительный рельеф) обусловит трудности позиционирования стабилизатора и вызовет необходимость оптимизации поверхности кости.

Дополнительно при использовании имплантат-счтабилизатора возникает необходимость его первичной фиксации к кости челюсти фиксирующими винтами в области имеющихся объемов кости.

В условиях критической атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти сначала проводится фиксация стабилизатора, а после осуществляется синус-лифтинг, препарируются отверстия для инсталляции имплантатов через заводские перфорации в пластине стабилизатора, устанавливаются и немедленно фиксируются к стабилизатору внутрикостные части имплантатов. После всего этого осуществляется внесение остеопластического материала и установка барьерной мембраны. При этом возможно не только неточное повторение рельефа кости с образованием поднутрений, но и возникновение щели (зазора) между платформой имплантата и пластиной стабилизатора.

Отметим, что это возникает в основном в сложных клинических ситуациях и является таким же возможным осложнением, как и любое другое, возникновение которого возможно при иных оперативных манипуляциях. Тем не менее данный аспект может вызвать не только определенные трудности с мягкими и твердыми тканями, но и повреждение узла соединения [3].

Все эти факторы также могут опосредованно в последующем негативно сказаться на эстетике импластрукции. При этом следует учитывать, что применение имплантат-стабилизатора в основном предотвращает подвижность, направленную вдоль продольной оси самого стабилизатора.

Дополнительно при использовании имплантат-счтабилизатора возникает необходимость его первичной фиксации к кости челюсти фиксирующими винтами в области имеющихся объемов кости
В большинстве печатных работ, посвященных позиционированию имплантатов в гайморовой пазухе, данное анатомическое образование рассматривают лишь в трансверсальном разрезе, не учитывая сагиттальной составляющей. Из-за этого большинство специалистов стремится установить имплантаты по относительно прямой линии, параллельно друг другу. По этой причине конструктивно имплантат-стабилизаторы позволяют варьировать установку имплантатов в основном по вертикали и допускают незначительное отклонение в трансверсально-сагиттальной плоскости без учета чисто трансверсальной составляющей.

Сегодня все чаще высказывается мысль о том, что нет принципиальных ограничений для немедленной установки имплантатов не зависимо от высоты остаточной костной ткани. Однако это обоснованно лишь в случае достижения адекватной первичной стабилизации немедленно инсталлированных имплантатов на период реструктурирования остеопластического материала (Rangert et al. 2006).

В случае установки имплантатов с расчетом их шинирования имплантат-стабилизатором в большинстве случаев не наблюдается продольного плоскостного контакта имплантата с костью пациента (то есть отсутствует полный контакт хотя бы одного из ребер имплантата с костной тканью стенок синуса).

Наблюдается механическая фиксация тела имплантата лишь в верхней его трети (в области платформы). При этом различные факторы (например, частые перепады давления в гайморовой пазухе, возникающие при чихании) могут приводить к дестабилизации имплантатов за счет циклической векторной нагрузки на имплантат, как на рычаг, посредством остеопластического материала, заполняющего объем под отслоенной шнейдеровой мембраной. При установке имплантата его платформой вровень с уровнем крестальной кости возможна передача нежелательного давления через слизистую во время жевания [3].

Это может, с одной стороны, привести к деструктивным изменениям в остаточной кости, с которой контактирует шейка имплантата, что подвергнет риску процесс интеграции имплантатов. С другой, над заглушкой либо при использовании стабилизатора может происходить оголение металла сквозь слизистую.

Методика классического синус-лифтинга состоит из следующих основных этапов:

• Осуществление разреза слизистой и отслоение слизисто-надкостничного лоскута.
• Формирование окна и отслоение слизистой выстилки внутрь пазухи.
• Возможная немедленная установка имплантатов.
• Заполнение полученного объема остеопластическим материалом и перекрытие окна барьерной мембраной.
• Наложение швов.

Следует отметить, что возможны следующие варианты формирования окна и осуществления доступа непосредственно в верхнечелюстную пазуху:

• Метод а. Выделение костного фрагмента необходимого размера путем препарирования кости по его периметру до внутренней слизистой выстилки гайморовой пазухи с последующим «продавливанием» фрагмента внутрь синуса с параллельным отслаиванием выстилающей слизистой для недопущения ее разрыва.
• Метод б. Полное препарирование костной ткани в означенных пределах до слизистой выстилки синуса и последующее ее отслоение в пределах и объемах, необходимых для установки имплантатов и внесения остеопластического материала.

Оба метода могут использоваться при любой модификации синус-лифтинга.

В случае использования метода а для формирования костного окна возможны следующие основные варианты «продавливания» костного фрагмента внутрь гайморовой пазухи:

• с проворотом вокруг верхнего ребра костного фрагмента с таким учетом, что он образует верхнюю стенку формируемого пространства в синусе;
• равномерное «утапливание» всего костного фрагмента внутрь гайморовой пазухи с образованием внутренней стенки полости.

При использовании методики а возможно формирование верхней и внутренней стенки формируемой полости с использованием переднелатеральной стенки гайморовой пазухи, в которой формируется окно. Это делается путем разделения ее на две составляющие: одна (малая) будет верхней стенкой, а вторая (большая, расположена ниже малой) будет формировать внутреннюю (расположенную за имплантатами). Манипуляцию разделения костной пластины проводят на этапе формирования границ костного окна на поверхности переднелатеральной стенки гайморовой пазухи.

Метод а

+ наличие аутокости в зоне репарации;
± жесткая граница созданной полости;
— требуется большая осторожность при работе из-за того, что высок риск перфорации слизистой по периметру костного фрагмента окна.

Метод б

+ более легкое отслоение выстилки синуса;
+ меньше риск разрыва слизистой при работе инструментом за счет ее податливости;
± образованная полость полностью выполнена остеопластическим материалом неаутогенного происхождения.

После формирования окна и после осуществления отслоения слизистой выстилки обязательным является проведение носовой пробы на выявление перфорации выстилающей слизистой. В случае обнаружения данного осложнения обязательно использование барьерных резорбируемых мембран для перекрывания перфорации.

По ряду причин целесообразно отдавать предпочтение при благоприятных условиях одномоментной имплантации при проведении поднятия дна гайморовой пазухи по ряду причин:

1. Уменьшение объема интервенции в синус.
2. Имплантаты могут служить армирующим элементом для Шнейдеровой мембраны.
3. Уменьшение количества оперативных вмешательств.

Использование предлагаемой методики позволяет немедленно устанавливать имплантаты во время проведения синус-лифтинга при выраженном дефиците кости (критичные показатели атрофии альвеолярного отростка, когда присутствует только кость тела челюсти — ≤4 мм кости).

На препарате показан принцип осуществления операции открытого синус-лифтинга с немедленной установкой имплантатов в условиях атрофии альвеолярного отростка, не дающей возможности для немедленной имплантации без использования дополнительных стабилизирующих приспособлений (рис. 1—4).

В области отсутствующих 15, 16 зубов формируется костное окно (в клинике предпочтительно использование метода б), по вертикальным параметрам приблизительно соответствующее длине устанавливаемых имплантатов. Ширина формируемого окна должна обеспечить в последующем свободное прохождение титановой лигатуры, ее закручивание и внесение остеопластического материала (рис. 1). Сбоку от основного окна формируется дополнительное отверстие для заведения лигатуры (рис. 2). Поэтому отслоение слизистой выстилки синуса должно осуществляться вдоль наружной его стенки в таких пределах, чтобы отверстие находилось в зоне отслоения.

Отверстия необходимо формировать на расстоянии около 5 мм от основного окна, чтобы между краем окна и отверстием имелся достаточный костный массив. Необходимо следить за тем, чтобы при закручивании лигатуры ею не оказывалось гиперкомпрессии на кость, что приведет в последующем к дополнительной резорбции кости под ней. Усилие, создаваемое при закручивании лигатуры, должно быть таковым, чтобы лишь обеспечить плотную фиксацию имплантата.

После установки имплантатов и закручивания лигатур их концы заводятся внутрь гайморовой пазухи (рис. 3), что предотвращает их пенетрацию сквозь слизистую оболочку полости рта. Имеющийся свободный объем внутри синуса заполняется остеопластическим материалом, а окно при необходимости перекрывается барьерной мембраной с осуществлением ушития операционной раны, аналогично классической операции синус-лифтинга. При этом обеспечивается плотный контакт его ребра с латеральной стенкой гайморовой пазухи (рис. 4).

На рентгенологическом снимке препарата показана картина после завершения «операции» (рис. 5).

В случае множественной установки имплантатов «окна» формируются в межимплантатных промежутках, а имплантаты устанавливаются в проекции оставляемых костных перегородок. При этом фиксация имплантатов внутри дефекта зубного ряда производится путем охвата лигатурой костной перемычки вместе с имплантатом. Концы лигатуры скручиваются и загибаются аналогично таковой при установке одиночного имплантата по данной методике.

Данная методика требует меньшего отслоения слизистой со стороны гайморовой полости. Если при проведении классического синус-лифта отслоение слизистой производится приблизительно на половину сагиттальной глубины гайморовой полости на уровне апекса имплантата, то при использовании предлагаемой методики отслаивается слизистая вглубь пазухи немногим более чем на диаметр имплантата (+1—2 мм).

При формировании камеры под Шнейдеровой мембраной по классической методике при условном рассмотрении отслоения для позиционирования имплантата в области 14/24 отсутствующих зубов осуществляется отслоение на ½ длинника синуса. На сагиттальном срезе синуса формируется камера треугольной формы. При использовании стенки гайморовой пазухи в качестве дополнительной опоры для ребра имплантата объем отслаивания снижается.

Фиксация имплантатов внутри дефекта зубного ряда производится путем охвата лигатурой костной перемычки вместе с имплантатом
Как видно из схемы, использование предлагаемой методики в значительной мере экономит внутреннее пространство гайморовой пазухи, уменьшает границы препарирования кости и отслоения внутренней выстилки синуса, что снижает травматизм операции в целом. При этом минимальны нарушения васкуляризации. Для заполнения объема внутри пазухи требуется меньшее количество остеопластического материала, что оптимизирует репаративные процессы. Снижается себестоимость проведения операции.

Методика значительно оптимизирует проведение операции синус-лифтинга при обнаружении в результате какого-либо рентгенологического метода исследования дополнительных перегородок в верхнечелюстной пазухе. Такие перегородки не являются редкостью в повседневной практике и встречаются в различных локализациях и конфигурациях.

Chavanez (1990) описал перегородочные структуры синуса, растягивающиеся от наружной к внутренним стенкам, образующие камеры и контрфорсы, разделенные перегородками и остями. В свою очередь, Underwood (1910) описал три вида перегородок (в зависимости от топографии и природы возникновения):

1. Происходящие из трех разных периодов развития зуба и делящие синус на три области: a) премоляры; б) первые и вторые моляры; в) третий моляр.
2. Зубные перегородки, которые развиваются между близко расположенными зубами из-за того, что дно синуса погружается между корнями зубов.
3. Маленькие, неправильного размера и положения перегородки, которые могут нести кровеносные сосуды и нервы.

Образование перегородок различной степени выраженности может происходить и в постэкстракционном периоде, с одной стороны, за счет резорбции альвеолы, а с другой — вследствие пневматизации синуса в углубление из-за остеокластической активности в Шнейдеровой мембране.

Это сочетание приводит к истончению альвеолы с неправильными долями и перегородками, которые иногда осложняют отслаивание оболочки синуса по следующим причинам:

1. Истончение оболочки синуса над перегородками и остистыми отростками.
2. Оболочка, будучи плотно сращена в этих участках, делает отслаивание более сложным и повышает риск ее разрыва (Chavanez, 1990).

Underwood (1910) обнаружил 66 % (30 из 45) черепов с перегородками от 6,5 до 13 мм, которые встречаются больше на левой стороне, чем на правой (3:1). Ulm и соавт. (1995) определили степень распространенности, равную 31,7 % (13 из 41 черепов), со средней высотой перегородки 7,9 мм.

Используя размеченные изображения компьютерной томограммы 100 пациентов (200 синусов), Kim и соавт. (2006) обнаружили наличие одной или более перегородок в 26 % случаев (53/200). Количество колебалось в зависимости от положения: 25,4 % — передние, 50,8 % — средние и 23,7 % — задние.

Иногда встречаются перегородки довольно больших размеров, частично или полностью отгораживающие область синуса, осложняя хирургическое вмешательство
В большинстве случаев перегородки расположены между вторым премоляром и первым моляром. Большинство из них небольшие, их можно обойти, делая нижнюю остеотомию выше дна синуса на 3—4 мм. Иногда встречаются перегородки довольно больших размеров, частично или полностью отгораживающие область синуса, осложняя хирургическое вмешательство. Лишь тщательный анализ компьютерного томографического сканирования позволяет выявить перегородку и произвести оптимизацию хирургической операции для ее обхода. В таком случае окна формируются по обе стороны от обнаруженной перегородки.

Имплантаты обязательно следует устанавливать субкрестально, чтобы избежать возможного давления со стороны полости рта. Так, при операции классического синус-лифтинга внутрикостную часть имплантата позиционируют с небным наклоном его продольной оси. В данном случае следует располагать имплантат параллельно вестибулярной стенке гайморовой пазухи в контакте с ней.

Удаление титановой лигатуры в последующем не требуется. Благодаря биоинертности материала и соответствующей предварительной обработке возможно достижение ее остеоинтеграции, аналогичной таковой между имплантатом и костной тканью.

Также необходимо отметить, что при формировании окна для доступа при использовании данной методики, вне зависимости от того, осуществляется операция при наличии внутренних перегородок синуса либо нет, следует формировать его путем препарирования костной ткани (методика в). При этом следует придерживаться следующих рекомендаций к работе:

• Верхний край окна следует формировать ниже апекса имплантата в целях того, чтобы создать дополнительный контакт имплантата с костью пациента.
• «Открытие» окна следует проводить от центра к периферии на реверсе микромотора. В данном случае инструментарий будет менее травматично воздействовать на костную ткань, тем самым, снижается риск перфорации слизистой верхнечелюстной пазухи. Необходимо уточнить, что охлаждение в данном случае необходимо в основном не только для предотвращения ожога кости, но и для снижения фрикционного усилия инструмента на границе раздела кость — Шнейдерова мембрана при формировании костного ложа и снижения риска травмирования поверхности обнажаемой слизистой.
• Отслаивание слизистой гайморовой пазухи лучше проводить в направлении щечно вверх, а не небно вглубь, как происходит в большинстве случаев. При таком основном направлении отслоения наименьшим образом страдает пневматизация синуса.
• Если в анамнезе имеется оперативное вмешательство на гайморовой пазухе, которое привело к атрофии или исчезновению слизистой, то следует внутрь вводить мембрану.

В конце приводим сравнение методик, рассмотренных в данной работе (табл. № 1).

Таблица № 1. Сравнительная характеристика «классической» и модифицированной методик открытого синус-лифта

Классическая операция синус-лифтинга	Модифицированная методика операции синус-лифтинга
1. Необходимо формирование «окна», по своему длиннику соответствующего длине дефекта зубного ряда, который замещается с использованием имплантатов.	1. Окно формируется минимальных размеров (достаточных для проведения лигатуры и внесения остеопластического материала).
2. При чрезмерной атрофии кости (толщина 3 мм и менее) необходима отсроченная имплантация либо применение имплантат-стабилизатора.	2. Возможна немедленная установка имплантатов практически при любой степени атрофии кости благодаря лигатурной фиксации.
3. Травматичность операции выше, особенно при использовании имплантат-стабилизатора	3. Ниже травматичность интервенции.
4. Необходимо заполнять большой объем остеопластическим материалом.	4. Расход остеопластического материала меньше сравнительно с аналогичным объемом вмешательства при проведении традиционного синус-лифтинга (снижение себестоимости операции).
5. Требуется удаление имплантат-стабилизатора при его использовании.	5. Нет необходимости в удалении фиксирующей лигатуры в последующем.
6. При проведении классического синус-лифтинга и/или применении имплантата-стабилизатора производится установка имплантатов параллельно друг другу в сагиттальной плоскости.	6. Установка имплантатов осуществляется трехмерно непараллельно друг другу, что обеспечивает более физиологичное распределение жевательной нагрузки.
7. Высок риск разрыва выстилки верхнечелюстного синуса при наличии дополнительной внутренней костной перегородки.	7. Снижение риска перфорации Шнейдеровой мембраны при наличии в ней дополнительных костных перегородок (окна формируются по бокам от перегородки).
8. Достаточно выраженно уменьшается внутренний объем верхнечелюстного синуса.	8. Менее выраженно уменьшение внутреннего объема гайморовой пазухи.
9. В зависимости от индивидуальных анатомических особенностей пациента выше риск нарушения фонетики за счет уменьшения объема гайморовой пазухи.	9. Меньшая выраженность изменений фонетики у пациента за счет минимизации отслоения внутрь гайморовой пазухи.

Каждая из них имеет свои сильные и слабые стороны, и в каждом конкретном клиническом случае решение об использовании следует принимать индивидуально.

Заключение

В клинической практике часты случаи дефицита костной ткани для адекватного проведения внутрикостной имплантации. Для использования оптимального размера имплантата без повреждения прилегающих анатомических образований, а также во избежание проведения остеопластических мероприятий установка имплантатов осуществляется со значительным наклоном относительно вертикальной оси планируемой ортопедической конструкции.

Однако бывают ситуации, когда по различным причинам, как анатомическим, так и по эстетико-функцио­нальным отдаленным прогнозам, бывает невозможно либо нецелесообразно осуществление эндооссальной имплантации в чистом виде. В таких случаях на верхней челюсти одним из вариантов реконструктивного вмешательства является проведение открытого синус-лифтинга. В ряде приведенных случаев бывает затруднительно и рискованно его осуществление, поэтому является актуальным и обоснованным применение в практической деятельности описанной модификации методики открытого синус-лифтинга.

ЛИТЕРАТУРА

1. Дж. Чаушу, О. Мердінгер, С. Калдерон, О. Мозес, Дж. Ниссан. Застосування блоку губчастої алокістки для підняття дна гайморової пазухи з одночасним встановленням імплантатів на верхній щелепі з вираженою атрофією. — Імплантологія. Пародонтологія. Остеологія. — 2010, № 1 (17). — С. 79—80.

Полный список литературы находится в редакции.