Модифицированный синус-лифтинг без использования графта

С. Д’Амато (Salvatore D’Amato)
доктор медицинских наук, магистр стоматологической хирургии (Италия)

Н. Сгарамелла (Nicola Sgaramella)
доктор медицинских наук, доктор стоматологии (Италия)

Д. Тартаро (Gianpaolo Tartaro)
доктор медицинских наук, магистр стоматологической хирургии (Италия)

М. Сантагата (Mario Santagata)
доктор медицинских наук, магистр стоматологической хирургии (Италия)

Цель данной статьи — проиллюстрировать, как адекватная предоперационная рентгенологическая диагностика и использование пьезохирургического инструмента могут быть полезны для профилактики осложнений кровотечения при выполнении синус-лифтинга. Более того, предложенный здесь хирургический подход является модификацией методики Лундгрена: изменения, внесенные в оригинальную методику, позволяют получить костное окно менее травматично, как для синусовой оболочки, так и для сосудистых структур.

Альвеоло-антральная артерия (ААА) представляет собой внутрикостный анастомоз между задней верхней альвеолярной артерией (a.alveolaris superior posterior) и инфраорбитальной артерией (a. infraorbitalis) [1]. Он обеспечивает кровоснабжение шнейдеровой мембраны, верхнечелюстной пазухи и надкостницы. ААА легко повреждается при хирургических вмешательствах, требующих вскрытия боковой стенки верхнечелюстной пазухи. В частности, перфорация синусовой оболочки и поражение ААА являются наиболее частыми интраоперационными осложнениями при подъеме дна верхнечелюстной пазухи [2, 3]. Сохранение целостности ААА может быть затруднено из-за различных вариаций диаметра, анатомических особенностей и расстояния от альвеолярного отростка.

Согласно оригинальной методике Лундгрена [4], после обнажения стенки пазухи костное окно маркируется небольшим круглым бором, а затем вырезается микропилой возвратно-поступательными движениями. Пилу наклоняют во время остеотомии для создания конуса, чтобы провести репозицию вырезанного участка после операции. Синусовая мембрана рассекается для создания ложа под имплантаты. В данном случае для выполнения остеотомии использовалась пьезохирургия, с помощью пилы, которую наклоняли, как в оригинальной методике, но без маркировки окна круглым бором, что снижает риск перфорации мягких тканей. Применение пьезохирургии позволяет в дальнейшем сохранить сосудистые и нервные структуры.

Более того, в данном случае операция планировалась с использованием данных КЛКТ. Часто ААА имеет переменный диаметр, и ее внутрикостное течение также может меняться, поэтому КТ необходимо для правильного проектирования костного окна и снижения риска интраоперационных осложнений, таких как повреждение антральной артерии.

Приведенный ниже клинический случай демонстрирует, как связь между использованием предоперационной КЛКТ и модифицированной техникой Лундгрена, выполненной с помощью пьезохирургии, значительно снижает риск травм ААА.

Клинический случай

Мужчина, 38 лет, без отягощенного анамнеза, обратился по поводу отсутствия жевательных зубов с левой стороны на верхней челюсти. Предварительная рентгенографическая оценка показала толщину кости 3–4 мм в короно-апикальном и 6–7 мм в букко-палатинальном направлениях. После предварительной оценки началось планирование операции. Реабилитацию было решено провести с помощью ортопедической конструкции с опорой на три имплантата с одновременным синус-лифтингом без использования графта.

В данном случае для немедленной нагрузки были установлены три имплантата 3,75 х 11,5 (MIS Seven; MIS, Барлев, Израиль). Предоперационная конусно-лучевая компьютерная томография позволила определить диаметр и расположение ААА в передне-латеральной стенке пазухи (рис. 1). Ход сосуда был определен как внутрикостный, а КТ-снимки позволили правильно спланировать костные окна. Ход сосуда обозначали хирургическим карандашом на боковой стенке пазухи после выполнения разреза и откидывания слизисто-надкостничного лоскута.

Рис. 1. Предоперационное КЛКТ-сканирование позволило изучить расположение ААА в переднелатеральной стенке пазухи и вариабельность ее диаметра.

Протокол операции

Операция проводилась под местной анестезией (мепивакаин с адреналином 1: 200 000). Методика доступа к верхнечелюстной пазухе заключалась в создании съемного костного окна с помощью пьезоэлектрического инструмента (Mectron, Италия): с помощью насадки OT7 на боковой стенке верхнечелюстной пазухи производилась остеотомия участка диаметром около 13 мм. Этот метод был модификацией метода, описанного Лундгреном и др. [4]. Пьезоэлектрический инструмент для резки кости был наклонен, чтобы произвести коническую остеотомию. Этот вид остеотомии обеспечивает стабильность костного окна при его репозиции после операции. После удаления фрагмента кости сразу же под ААА появилась мембрана Шнейдера (рис. 2).

Рис. 2. После удаления фрагмента кости непосредственно под ААА визуализирована мембрана Шнейдера.

Благодаря предоперационной маркировке хода сосуда и пьезохирургическому инструменту стало возможным сохранить герметичность мембраны и сосуда. Мембрана Шнайдера была рассечена по краям окна, расширена ниже и приподнята со дна верхнечелюстной пазухи с помощью кюреток. После тщательного рассечения синусовой мембраны были установлены дентальные имплантаты (3,75 х 11,5, MIS Seven). Имплантаты немного выступали в синус, где мембрана образовала своеобразный «шатер» над ними. После установки имплантатов провели репозицию вырезанного участка кости.

Наконец, после репозиции костного фрагмента слизисто-надкостничный лоскут ушивали. Сравнение до операции и после, заживление верхнечелюстной пазухи и целостность ААА показаны на рис. 3. На рис. 4 представлен послеоперационный вид трех имплантатов.

После операции были даны рекомендации и назначены антибиотики (амоксициллин 875 мг + клавулановая кислота 125 мг, два раза в день) и анальгетики (ибупрофен 400 мг, три раза в день).

Рис. 4. Послеоперационный вид трех имплантатов.

Обсуждение результатов

Верхнечелюстной синус-лифтинг является одной из наиболее распространенных процедур при реабилитации пациента с атрофией верхней челюсти. Имплантация может проводиться одномоментно или в ходе отдельной операции. Возможны несколько осложнений, но наиболее частыми являются перфорация синусовой оболочки и травма ААА. Поражение ААА может вызвать массивное кровоизлияние. Существует несколько мер [5], которые могут быть приняты для предотвращения этого осложнения кровотечения, такие как электрокаутеризация, костный воск, использование марлевого тампона с транексамовой кислотой, или частичный костный трансплантат. Однако эти методы не всегда достаточны для сдерживания кровотечения, и часто через несколько часов может произойти гемосинус.

Во время предоперационного рентгенологического исследования необходимо учитывать несколько факторов, чтобы снизить риск повреждения сосуда. О том, что вариабельность его анатомического внутрикостного положения, диаметра и среднего расстояния от альвеолярного гребня может быть оценена с помощью предоперационного КЛКТ, сообщают несколько авторов [1, 5, 6, 7]. В частности, исследование Rahpeyma с соавт. [1] показало, что AAA присутствовал в 67 % КТ-снимков и что, определенно, существует положительная корреляция между толщиной кости и диаметром AAA. В этих случаях КЛКТ позволяет оценить глубину вмешательства при большом внутрикостном калибре AAA.

Danesh-Sani с соавт. [6] с помощью предоперационного КЛКТ-сканирования показали, что существуют различные типы расположения ААА, из которых наиболее частым является внутрикостный (70 %), затем интрасинусальный (24 %) и, наконец, поверхностный (6 %); однако ход артерии может быть обнаружен только в 61 % случаев.

Varela-Centelles с соавт. [7] отмечали, как уменьшается среднее расстояние ААА от альвеолярного гребня при его атрофии и как этот фактор значительно увеличивает риск повреждения сосуда и кровоизлияния.

Во время операции, особенно если ожидается вмешательство в сосуд, настоятельно рекомендуется использовать пьезоэлектрическую пилу, также для сохранения мембраны Шнейдера, как это было предложено несколькими авторами [8–11]. Мы считаем, что безопаснее модифицировать оригинальную технику Лундгрена и не маркировать костное окно круглым бором, чтобы не перфорировать мембрану или ААА. Пьезоэлектрическая пила была наклонена во время остеотомии, чтобы стабильно закрыть окно после операции. Эти меры, по сути, оказались полезными при сохранении как ААА, так и мембраны, хотя они находились в тесном контакте с удаляемым костным фрагментом.

Выводы

Учитывая результаты нашего опыта, можно выделить некоторые факторы снижения риска поражения ААА, кровотечения и перфорации мембраны:

1. 1. В предоперационном периоде — проведение исследования с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии с целью выявления внутрикостного хода сосуда, вариабельности калибра и расстояния от альвеолярного отростка.
   2. В ходе операции настоятельно рекомендуется применение пьезохирургии для сохранения сосудистых структур и мягких тканей. Мы считаем полезным выполнить модифицированную методику Лундгрена, поскольку она позволяет избежать использования круглого бора и тем самым снижает риск перфорации нижележащих структур. Это может быть полезно, особенно в случае очень тонкой переднелатеральной стенки пазухи или когда ААА и/или оболочки придаточных пазух плотно прилежат к костной стенке.