Монопорционная техника в постериорной реставрации зубов
За несколько последних десятилетий в связи с широким внедрением светоотверждаемых стоматологических пломбировочных материалов изменилась структура временных затрат на реставрацию зубов боковой группы. Это связано со свойствами пломбировочных материалов, технологиями их применения. Мы понимаем, что для предупреждения возможных проблем, являющихся следствием полимеризационной усадки и стресса, возникающих в реставрационных материалах, нам необходимо пользоваться микроинкрементальной техникой восстановления зубов, но проводя фотополимеризацию каждой порции материала, мы увеличиваем время всей стоматологической процедуры, что невыгодно экономически ни для клиники, ни для пациента, ни для врача-стоматолога.
Но решение имеется: новое поколение материалов и его представитель FiltekTM Bulk Fill (3M ESPE), этапы работы с которым мы продемонстрируем в клиническом случае.
Выписка из медицинской карты стоматологического больного от 27.12.2012 г., пациентки Д., 1990 г. р., с пояснениями.
27 декабря 2012 года на кафедру терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России обратилась пациентка Д. с жалобами на застревание пищи в зубе 46 и болезненность в зубах 46, 47 при приеме сладкого. Данные симптомы отмечает на протяжении нескольких месяцев, в последнее время более отчетливо. Аллергологический анамнез не отягощен, общесоматические и инфекционные заболевания отрицает. Проведено обследование слизистой полости рта и зубных рядов с заполнением зубной формулы с расчетом индекса КПУ и определением гигиенического состояния. Состояние гигиены полости рта удовлетворительное (по индексу OHI-S).
При объективном обследовании в зубах 47, 46 определяется кариозная полость в пределах дентина, заполненная остатками пищи и размягченным дентином, зондирование болезненно по дентинно-эмалевой границе. Диагноз: кариес дентина (К 02.1) зуба 46, I класс по Блэку, кариес дентина (К 02.1) зуба 47, I класс по Блэку. Лечение: мандибулярная анестезия sol. Scandonest 3 % Plain — 1.8 ml без вазоконстриктора, очистка поверхности зуба с применением ультразвука, нейлоновой щеточкой с абразивной пастой, определение цвета и прозрачности, планирование построения реставрации. Наложение раббердама и его фиксация клампом и резиновым кордом (рис. 1).
Рис. 1. Зубы 45, 46, 47, изолированные с помощью раббердама.
Под охлаждением водно-воздушным спреем фиссуротомическим бором выполнено вскрытие кариозных полостей зубов 46, 47, расширение кариозной полости зуба 46 шаровидным бором (рис. 2).
Рис. 2. Вскрыта кариозная полость зуба 47, расширена кариозная полость зуба 46.
Проведена некрэктомия с помощью микромотора шаровидным бором (рис. 3).
Рис. 3. После проведения некрэктомии.
Препарирование завершено финированием краев эмали, созданием скосов, борозд по показаниям без охлаждения алмазными борами с малой зернистостью. Проведена медикаментозная обработка. В нашем случае применялся 2%-ный водный раствор хлоргексидина как с целью антисептического воздействия, так и для ингибирования активности металлопротеиназ, играющих существенную роль в деструкции гибридного слоя.
Следующий этап — селективное травление эмали 37%-ным гелем фосфорной кислоты с целью создания микроретенционной поверхности даже при последующем использовании самопротравливающих бондинговых систем для увеличения силы адгезии (рис. 4).
Рис. 4. Селективное травление эмали.
Наложение изолирующей прокладки из стеклоиономерного цемента KetacTM Molar Easymix (3M ESPE) в отпрепарированную кариозную полость зуба 46. Мы модифицировали традиционные этапы лечения кариеса и считаем, что актуальным в современных условиях является именно такая последовательность: воздействие кислотой и водой на стеклоиономерный цемент после использования его в качестве изолирующей прокладки крайне нежелательно.
Но не стоит забывать о том, что тотальное травление тканей зуба перед наложением прокладки производить не следует — неизмененный дентин и его минеральный слой важен для обеспечения химической связи. Использование классического стеклополиалкенатного цемента объясняем его строением и удобством в работе по сравнению с более традиционными прокладочными материалами (рис. 5).
Рис. 5. Изолирующая прокладка в зубе 46.
При использовании KetacTM Molar Easymix (3M ESPE) и наконечника с 4-точечным спреем (с подачей большого количества воды) нет необходимости в кондиционировании: в этом случае образование смазанного слоя минимальное. Нагрузку и напряжение прокладка из классического стеклоиономера испытывать не будет, так как перекрывается низкомодульным материалом и достаточно большим слоем обычного композита.
Современные реставрационные материалы обладают малой токсичностью, и нет необходимости в изолирующих прокладках. Исключением являются, на наш взгляд, полости на контактных поверхностях зубов и глубокие полости, затрагивающие околопульпарный дентин. В первом случае из-за незначительного слоя эмали, иногда его отсутствия.
Исследования показывают, что долговременная связь между полимерными стоматологическими материалами возможна лишь с эмалью, связь с цементом зуба и дентином недолговечна
Многочисленные исследования показывают, что долговременная связь между полимерными стоматологическими материалами возможна лишь с эмалью. Связь с цементом зуба и дентином недолговечна, происходит гидролиз адгезивной системы, деструкция гибридного слоя ферментами, входящими в состав дентинной и ротовой жидкостей. Активность металлопротеиназ возрастает по мере увеличения глубины полости и связана с особенностями гистологического строения дентина. Отсюда разрушение связи на границе пломба — зуб, появление микроподтекания, возможность контаминации микроорганизмами, рецидив кариеса, выпадение пломбы, фрактура зуба и т. д.
Связь стеклоиономерного цемента с дентином намного более продолжительна. Для следующего этапа использовали самопротравливающую адгезивную систему 7-го поколения. Вносили одномоментно при помощи аппликатора и распределяли втирающими движениями в течение 30 сек. на все элементы полости и изолирующую прокладку. Удаляли излишки бонда и испаряли растворитель несильной струей воздуха из многофункционального пистолета. Отсвечивали 20 сек. (рис. 6).
Рис. 6. Внесена адгезивная система 7-го поколения.
Для одномоментного восполнения отсутствующего дентина применен низкомодульный материал (оттенок А2) FiltekTM Bulk Fill (3M ESPE), преимуществами которого являются уменьшение времени стоматологического приема, отсутствие постоперативных осложнений вне зависимости от степени конформации полости, экономический эффект (рис.7, 8).
Рис. 7. Однообъемное восстановление дентина низкомодульным материалом FiltekTM Bulk Fill (3M ESPE).
Рис. 8. Восстановлен материалом FiltekTM Bulk Fill (3M ESPE) отсутствующий дентин зубов 46, 47.
Проведена 20-секундная светополимеризация материала. Для имитации эмали использовали нанокомпозит FiltekTM Ultimate (3M ESPE) (оттенки А2В, А1Е). Вносили послойно небольшими порциями методом встречных треугольников от бугров, каждую порцию отсвечивали светополимеризационной лампой (рис. 9).
Рис. 9. Порционное внесение нанокомпозита FiltekTM Ultimate (3M ESPE).
Характеризация фиссур произведена материалом IPS Empress color (рис. 10).
Рис. 10. Восстановление зубов 46, 47 завершено.
Снятие раббердама, окклюзионное редактирование, окончательная обработка реставраций зубов 46, 47. Проведено обучение гигиене полости рта, через 3 дня — контроль соответствия цвета и прозрачности реставрации естественным тканям зуба (рис. 11, 12).
Рис. 11. Вид реставраций зубов через 3 дня.
Рис. 12. Лечение кариеса с эстетико-функциональным восстановлением зубов 46, 47 завершено.
Применение нового поколения пломбировочных материалов позволит не только избежать постоперативной чувствительности у пациентов, повысить эффективность работы стоматологической клиники, но и, если рассматривать социальное значение материала FiltekTM Bulk Fill (3M ESPE), внедрение его в поликлиники всех форм собственности позволит за единицу времени оказать стоматологическую помощь большему количеству населения.
Поделитесь с коллегами!
